Capítulo 158. Trastornos de la vergencia de origen neurológico

CAPÍTULO 158 Sección XXI Diplopía y trastornos supranucleares de la mirada

Sinopsis

La vergencia es el único movimiento ocular en el que los dos ojos se mueven en direcciones opuestas, y sus trastornos ocupan un lugar incómodo entre la oftalmología y la neurología: la mayoría son benignos y responden a terapia, pero unos pocos son la primera manifestación de una lesión del tronco o de una enfermedad degenerativa. Este capítulo separa la insuficiencia de convergencia de origen neurológico de la funcional, desarrolla el espasmo de convergencia y su diagnóstico diferencial, explica la parálisis de la divergencia y la esotropía adquirida del adulto —donde el diagnóstico más frecuente no es neurológico—, aborda la insuficiencia de convergencia tras traumatismo craneal, que es hoy el escenario de mayor volumen, y revisa la evidencia sobre prismas y terapia visual.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Distinguir la insuficiencia de convergencia neurológica de la funcional.
• Reconocer el espasmo del reflejo próximo y su semiología.
• Abordar la esotropía adquirida del adulto y separar sus causas.
• Manejar la insuficiencia de convergencia tras traumatismo craneal.
• Valorar críticamente la evidencia sobre prismas y terapia visual.

Introducción

La vergencia se ha tratado tradicionalmente como territorio de la oftalmología pediátrica y de la optometría, y este capítulo no pretende disputarlo. Su presencia en una obra de neurooftalmología responde a tres motivos concretos.

El primero es que la insuficiencia de convergencia figura entre los signos oculomotores de varias enfermedades neurológicas —la enfermedad de Parkinson, la parálisis supranuclear progresiva, las lesiones del mesencéfalo dorsal— y que su aparición en un adulto sin antecedentes obliga a una exploración que va más allá del punto próximo de convergencia.[1,2]

El segundo es el traumatismo craneoencefálico leve, que ha convertido la insuficiencia de convergencia en un problema de salud pública y en un objeto de investigación intenso.[3,4]

Y el tercero es que la esotropía adquirida del adulto llega a la consulta de neurooftalmología como sospecha de parálisis del sexto par, y su causa más frecuente no es neurológica.[5,6]

158.1 Insuficiencia de convergencia neurológica frente a funcional ⇄ Estrabismo

Qué es

Incapacidad de mantener la convergencia necesaria para la visión próxima, con exoforia de cerca mayor que de lejos, punto próximo de convergencia alejado y amplitudes de fusión en convergencia reducidas.

Los síntomas son de esfuerzo: astenopia, visión borrosa de cerca, diplopía intermitente al leer, cefalea frontal, pérdida de la línea, somnolencia con la lectura y evitación de tareas próximas. El cuestionario de síntomas desarrollado para cuantificarlos es útil también fuera de su contexto original.[7]

La forma común

Es muy frecuente, benigna y responde bien al tratamiento. Aparece en niños, adolescentes y adultos jóvenes, y su manejo está bien estudiado.[8,9]

Cuándo hay que sospechar causa neurológica

Este es el punto que justifica el capítulo, y conviene tenerlo en forma de lista:

• Aparición en un adulto sin síntomas previos, sobre todo por encima de los 50 años.
• Instauración súbita.
• Asociación con otros signos oculomotores: sacadas lentas, limitación vertical, nistagmo.
• Pupilas anómalas o disociación luz-cerca.
• Parálisis de la acomodación asociada.
• Síntomas neurológicos: torpeza, caídas, deterioro cognitivo, temblor.
• Antecedente de traumatismo craneal.
• No respuesta al tratamiento convencional.

Las causas neurológicas

• Lesiones del mesencéfalo dorsal, en las que la insuficiencia de convergencia forma parte del síndrome y se acompaña de alteración de la mirada vertical y de las pupilas.
• Enfermedad de Parkinson, en la que es un hallazgo frecuente y precoz.
• Parálisis supranuclear progresiva, en la que acompaña a la lentitud sacádica vertical.[2]
• Esclerosis múltiple, en lesiones de tronco.
• Traumatismo craneoencefálico, tratado en el apartado 158.4.
• Encefalitis, tumores de la región pineal, hidrocefalia.
• Fármacos: anticolinérgicos, antiepilépticos, sedantes.

La distinción práctica: la insuficiencia de convergencia común es un trastorno de la eficiencia —el paciente puede converger pero le cuesta mantenerlo—; la neurológica suele ser un trastorno de la capacidad, con limitación objetiva y con acompañantes.

⇄ La insuficiencia de convergencia común y su tratamiento se desarrollan en la monografía de Estrabismo.

Cómo se explora la vergencia

Es una exploración breve que se omite con frecuencia y que aquí es el objeto mismo del capítulo:

1. Punto próximo de convergencia, acercando un objeto de fijación hasta que el paciente refiere diplopía o hasta que se observa la pérdida de la convergencia de un ojo. Se mide en centímetros y se repite tres veces, porque la fatiga es el hallazgo.

2. Cover test de lejos y de cerca, comparando ambos: la relación entre las dos medidas ordena todo el capítulo.

3. Amplitudes de fusión en convergencia y en divergencia, con barra de prismas.

4. Acomodación: amplitud y flexibilidad, porque su alteración acompaña casi siempre a la de la vergencia.

5. Pupilas durante la convergencia, buscando miosis excesiva o ausente.

6. Refracción bajo ciclopléjico ante sospecha de componente acomodativo.

7. Motilidad completa, sacadas y seguimiento, para descartar los acompañantes neurológicos.

Y la comparación que hay que anotar: la desviación de lejos frente a la de cerca. Exoforia mayor de cerca orienta a insuficiencia de convergencia; esotropía mayor de lejos, a insuficiencia de divergencia o a síndrome del ojo caído. Es una sola línea en la historia y separa dos capítulos distintos.

158.2 Espasmo de convergencia y su diagnóstico diferencial

Qué es

Contracción sostenida e involuntaria de la tríada de la visión próxima: convergencia, acomodación y miosis. El resultado es un cuadro llamativo que imita una parálisis bilateral del sexto par.

Cómo se reconoce

El signo que lo resuelve es la pupila. En el espasmo del reflejo próximo, la limitación de la abducción se acompaña de miosis; en una parálisis del sexto par, las pupilas son normales. Es un dato de un segundo que evita un estudio entero.

Los demás rasgos:

• Variabilidad: el cuadro aparece y desaparece.
• Limitación de la abducción que se vence con oclusión monocular o con maniobra oculocefálica.
• Miopización en la refracción, por el componente acomodativo.
• Resolución con ciclopléjico, que es a la vez diagnóstica y terapéutica.
• Contexto de estrés, ansiedad o ganancia secundaria en las formas funcionales.

Las revisiones y los protocolos de manejo publicados sistematizan tanto el diagnóstico como el tratamiento.[10,11,12]

Las formas orgánicas

Aunque la mayoría son funcionales, hay causas orgánicas que no se pueden pasar por alto:

• Lesiones del mesencéfalo dorsal y del tronco.
• Malformación de Arnold-Chiari.
• Encefalitis y meningitis.
• Traumatismo craneoencefálico.
• Epilepsia, en la que se ha descrito como fenómeno ictal.[13]
• Fármacos y tóxicos.

El criterio de estudio: espasmo que no cede con ciclopléjico, que no varía, o que se acompaña de otros signos, exige neuroimagen.

El tratamiento

Escalonado, y con la explicación como primer paso:

1. Explicación del mecanismo y tranquilización, que resuelve muchos casos funcionales.
2. Ciclopléjico con corrección de la hipermetropía inducida, con gafa de lectura o bifocal.
3. Terapia visual dirigida a la relajación de la acomodación.
4. Toxina botulínica, cuya eficacia en el espasmo de convergencia se ha documentado en series pequeñas y que se reserva a casos refractarios.[14]
5. Tratamiento del contexto psicológico, cuando procede.

158.3 Parálisis de la divergencia y esotropía adquirida del adulto

El problema clínico

Diplopía horizontal de lejos, con ojos alineados o casi alineados de cerca, en un adulto. Llega etiquetada de «sexto par bilateral» y casi nunca lo es.

El diferencial, por orden de frecuencia

1. Síndrome del ojo caído. Es la primera causa y la que más se pasa por alto. Se debe a la involución del tejido conectivo orbitario, en particular de la banda que une el recto lateral al superior; su descripción como entidad y las series posteriores han establecido su prevalencia y sus características.[5,6,15,16]

Cómo se reconoce: paciente mayor, esotropía comitante de lejos mayor que de cerca, muy lentamente progresiva, con frecuencia asociada a hipotropía, surco palpebral profundo y ptosis aponeurótica.

2. Esotropía por insuficiencia de divergencia. Esotropía comitante de lejos, con fusión conservada de cerca, cuyo curso clínico y amplitudes de fusión se han caracterizado y cuyo tratamiento quirúrgico está descrito.[17,18,19,20,21]

3. Esotropía aguda concomitante adquirida. En jóvenes, con frecuencia miopes y con uso intensivo de dispositivos próximos; su relación con la función binocular previa se ha estudiado, y sus resultados quirúrgicos están documentados.[22,23]

4. Parálisis del sexto par, que es lo que hay que descartar y no lo que hay que suponer.

5. Parálisis de la divergencia verdadera, entidad discutida y rara, asociada a lesiones de tronco y a hipertensión intracraneal.

6. Miastenia, que puede reproducir cualquiera de las anteriores.

Cómo se separan

	Ojo caído / insuficiencia de divergencia	Parálisis del VI par
Abducción	Normal	Limitada
Comitancia	Comitante	Incomitante
Curso	Muy lento	Agudo
Lejos frente a cerca	Peor de lejos	Peor de lejos, con limitación
Signos orbitarios	Surco profundo, ptosis	Ninguno
Otros signos	Ninguno	Frecuentes

El dato decisivo: si la abducción es completa, no es una parálisis del sexto par. Y si además el curso es de años, no hay que pedir una resonancia: hay que medir y poner prismas.

Por qué importa acertar

Porque las tres conductas son incompatibles entre sí. Un paciente con síndrome del ojo caído etiquetado de sexto par acaba con una resonancia, una angiografía y una analítica que no van a mostrar nada, y sin los prismas que habrían resuelto su problema en la primera visita. A la inversa, una esotropía aguda concomitante en un niño o en un adulto joven sí obliga a descartar patología de fosa posterior antes de tratarla como refractiva, y ahí la prudencia va en el otro sentido.[22,23]

El criterio que ordena la decisión cabe en dos líneas: curso de años, abducción completa y paciente mayor → tratar sin imagen; curso de semanas, cualquier limitación o cualquier acompañante → estudiar antes de tratar.

El tratamiento

• Prismas de base externa, que son el tratamiento de elección y que resuelven la mayoría de los casos.
• Cirugía en desviaciones grandes o mal toleradas, con resultados documentados.[17,20]
• Toxina botulínica como alternativa en casos seleccionados, con la evidencia disponible sobre su uso en estrabismo.[24]
• Estudio neurológico solo si hay limitación de la abducción, incomitancia, curso agudo u otros signos.

158.4 Insuficiencia de convergencia tras traumatismo craneal

Por qué es hoy el escenario principal

Porque el traumatismo craneoencefálico leve produce con mucha frecuencia trastornos oculomotores, y porque la insuficiencia de convergencia es el más común de todos ellos. Su presencia se ha asociado además a peor pronóstico en la fase aguda, lo que le da valor pronóstico.[3,4]

Qué se encuentra

• Insuficiencia de convergencia, con punto próximo alejado y amplitudes reducidas.
• Insuficiencia de acomodación, muy frecuentemente asociada.
• Alteración de las sacadas y del seguimiento.
• Disfunción vestibuloocular, con intolerancia al movimiento y a los entornos visuales complejos.[25,26]
• Fotofobia y astenopia.

Cómo se evalúa

• Cribado vestibuloocular estructurado, que valora convergencia, sacadas, seguimiento y tolerancia al movimiento, y que ha demostrado utilidad en la evaluación de la conmoción.[27]
• Cuestionario de síntomas de convergencia, aplicado a este contexto.[7]
• Medida del punto próximo de convergencia, repetida, porque es la más reproducible.
• Neuroimagen, cuyo papel y limitaciones en el traumatismo leve están bien delimitados.[28]

El tratamiento

Es el punto en el que la evidencia está cambiando con rapidez:

• La terapia orientada a la vergencia y a la acomodación ha sido evaluada en ensayos específicos para la insuficiencia de convergencia relacionada con la conmoción, con protocolos publicados y resultados que apoyan su uso.[29,30]
• Los estudios de neuroimagen funcional han mostrado reorganización asociada al tratamiento, lo que aporta un sustrato al efecto clínico.[31,32,33]
• La terapia visual en el traumatismo craneal ha sido, sin embargo, objeto de análisis críticos que señalan las limitaciones metodológicas de parte de la literatura, y conviene conocerlos para no prometer más de lo demostrado.[34,35]
• Los prismas de base interna para la lectura, como medida sintomática.
• La adaptación de la actividad y el retorno progresivo a las tareas visuales exigentes.

Lo que hay que decir y lo que no

El traumatismo craneal leve genera expectativas y frustraciones a partes iguales, y la comunicación forma parte del manejo:

• Que los síntomas visuales son reales y esperables, y que tienen nombre.
• Que la mayoría mejora, con o sin tratamiento, en semanas o meses.
• Que la terapia dirigida a la vergencia tiene respaldo en ensayos, pero que no es una cura universal de la sintomatología postconmocional.[30,34]
• Que el retorno a la actividad debe ser progresivo, y que forzar la lectura o las pantallas en la fase aguda empeora los síntomas sin acelerar nada.
• Que la persistencia más allá de lo esperable obliga a reevaluar, no a repetir tratamiento.

158.5 Tratamiento con prismas y terapia visual: evidencia

Lo que está bien establecido

En la insuficiencia de convergencia del niño y del adolescente, la terapia realizada en consulta con refuerzo domiciliario es más eficaz que los ejercicios domiciliarios aislados y que el placebo; el ensayo de referencia y el metaanálisis en red posteriores lo establecen con claridad.[36,37,38]

El seguimiento a un año muestra mantenimiento de las medidas clínicas en una proporción apreciable de los pacientes tratados.[38]

En el adulto, los ensayos específicos han mostrado también beneficio, con correlato en las medidas objetivas de vergencia.[32,33]

Lo que está menos establecido

• La eficacia de las modalidades basadas en realidad virtual frente a la terapia convencional está en evaluación, con resultados iniciales comparables.[39]
• La transferencia del beneficio a la lectura y al rendimiento académico no está demostrada con la solidez que a menudo se le atribuye.
• La terapia visual para indicaciones distintas de la vergencia y la acomodación —dificultades de aprendizaje, dislexia— no tiene respaldo, y conviene decirlo con claridad.[34,35]

Los prismas

• Base externa en la esotropía de lejos: eficaces y de primera elección.
• Base interna para la lectura en la insuficiencia de convergencia: útiles como medida sintomática, sin efecto sobre la capacidad de vergencia.
• Prismas verticales, cuando coexiste una desviación vertical pequeña.
• La adaptación prismática debe comprobarse antes de prescribir de forma definitiva, porque una parte de los pacientes «consume» el prisma.

Lo que hay que decir al paciente

• Que el tratamiento funciona en la mayoría de los casos, pero exige constancia.
• Que la mejoría es de síntomas y de medidas de vergencia, no de agudeza visual.
• Que la recaída es posible, y que hay revisión.
• Que no hay evidencia de efecto sobre el rendimiento escolar o sobre la dislexia.

Aplicación clínica

Adolescente con cefalea al leer, punto próximo de convergencia alejado y exoforia de cerca. Es una insuficiencia de convergencia común: terapia en consulta con refuerzo domiciliario.[36,37]

Varón de 62 años con insuficiencia de convergencia de aparición reciente, sacadas verticales lentas y caídas. No es una insuficiencia de convergencia común: hay que pensar en parálisis supranuclear progresiva.[2]

Paciente con limitación bilateral de la abducción y pupilas mióticas. Es un espasmo del reflejo próximo, y la pupila lo resuelve.[10,11]

Paciente de 80 años con diplopía horizontal de lejos, abducción completa y curso de tres años. Es un síndrome del ojo caído: prismas de base externa, no resonancia.[5,6]

Paciente joven miope con esotropía aguda concomitante y uso intensivo de pantallas. Es una esotropía aguda adquirida; hay que descartar causa neurológica y después tratarla.[22,23]

Deportista con conmoción reciente, astenopia y punto próximo de convergencia alejado. Cribado vestibuloocular estructurado y terapia orientada a la vergencia.[27,30]

Paciente con espasmo de convergencia que no cede con ciclopléjico y que se acompaña de alteración de la mirada vertical. Es orgánico: neuroimagen.

Familia que pregunta si la terapia visual mejorará la dislexia de su hijo. Hay que responder que no, con claridad y sin ambigüedad.[34]

Controversias y lagunas de evidencia

La existencia misma de la parálisis de la divergencia como entidad independiente sigue discutiéndose, y buena parte de los casos así etiquetados corresponden hoy a síndrome del ojo caído o a insuficiencia de divergencia.[5,21]

El límite entre insuficiencia de convergencia funcional y neurológica carece de criterios cuantitativos, y se apoya en el contexto.

La eficacia de la terapia visual en el traumatismo craneoencefálico está en evaluación activa, con ensayos en curso y con análisis críticos de la literatura previa.[29,30,34]

La duración del efecto de la terapia de vergencia y la necesidad de refuerzo periódico no están bien establecidas.[38]

El papel de la realidad virtual como modalidad terapéutica está poco evaluado en ensayos amplios.[39]

La toxina botulínica en el espasmo de convergencia se apoya en series pequeñas.[14]

Puntos clave

• La insuficiencia de convergencia común es benigna y responde al tratamiento.[37]
• En un adulto de nueva aparición hay que buscar causa neurológica.
• Sacadas verticales lentas con insuficiencia de convergencia orientan a parálisis supranuclear progresiva.[2]
• En el espasmo del reflejo próximo la pupila está miótica: eso lo distingue del sexto par.
• El ciclopléjico es diagnóstico y terapéutico en el espasmo.[11]
• Ante esotropía de lejos con abducción completa, pensar en síndrome del ojo caído.[5]
• Si la abducción es completa, no es una parálisis del sexto par.
• Los prismas de base externa resuelven la mayoría de las esotropías de lejos.
• La insuficiencia de convergencia es el trastorno oculomotor más frecuente tras conmoción.[3]
• El cribado vestibuloocular estructurado es útil en la conmoción.[27]
• La terapia en consulta supera a los ejercicios domiciliarios aislados.[36]
• El beneficio se mantiene en una parte de los pacientes al año.[38]
• No hay evidencia de efecto sobre la dislexia ni sobre el rendimiento escolar.[34]
• La adaptación prismática debe comprobarse antes de prescribir.
• La toxina botulínica es un recurso de segunda línea.[14]

Conclusiones

La vergencia ocupa en esta sección un lugar peculiar, porque la mayor parte de lo que llega a la consulta con este aspecto no es neurológico, y sin embargo el capítulo es necesario precisamente para saber cuándo sí lo es. Su utilidad no está en el tratamiento —que en su mayor parte pertenece a la oftalmología pediátrica y a la optometría— sino en el filtro.

Ese filtro se aplica con tres preguntas. ¿Ha aparecido de nuevo en un adulto? ¿Se acompaña de otros signos oculomotores? ¿Responde al tratamiento convencional? Una insuficiencia de convergencia que aparece a los sesenta años, junto a sacadas verticales lentas y caídas, no es una insuficiencia de convergencia: es el primer signo de una enfermedad degenerativa.

Y hay dos hallazgos de un segundo que resuelven dos cuadros aparatosos. El primero es la pupila: una limitación bilateral de la abducción con miosis es un espasmo del reflejo próximo, no una parálisis del sexto par. El segundo es la abducción: una esotropía de lejos con abducción completa en un paciente mayor es un síndrome del ojo caído, y no necesita ninguna imagen. Los dos errores —estudiar como neurológico lo que no lo es— son frecuentes y evitables.

Queda por decir algo sobre la evidencia, porque este capítulo entra en un terreno donde conviven ensayos bien hechos y afirmaciones sin respaldo. La terapia de vergencia funciona para lo que fue diseñada —la insuficiencia de convergencia—, con ensayos que lo demuestran y con seguimiento a un año. No funciona para lo que se le atribuye a veces: la dislexia, las dificultades de aprendizaje o el rendimiento escolar. Decir ambas cosas con la misma claridad es lo que corresponde, y es también lo que protege la credibilidad de lo que sí está demostrado.

El capítulo siguiente cierra la sección con la exploración ocular en el paciente en coma y en el enfermo crítico, donde el movimiento ocular deja de ser un síntoma que el paciente refiere y pasa a ser el único dato que el explorador puede obtener.

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