Capítulo 175. Intrusiones y oscilaciones sacádicas

CAPÍTULO 175 Sección XXIII Nistagmo y oscilaciones oculares

Sinopsis

Las intrusiones y oscilaciones sacádicas se distinguen del nistagmo por una característica única: el movimiento que aleja el ojo del objetivo es una sacada, no una fase lenta. De esa diferencia sale todo lo demás, incluida su localización, que no está en el sistema vestibular sino en el cerebelo y en las células de pausa del tronco. Este capítulo desarrolla las ondas cuadradas y su significado, la dismetría sacádica y el flutter ocular, el opsoclono y el síndrome opsoclono-mioclono con sus causas, la búsqueda de neoplasia oculta en el niño y en el adulto —que es la conducta que define el capítulo—, la mioquimia del oblicuo superior, y el tratamiento inmunomodulador y sintomático.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Distinguir las intrusiones sacádicas del nistagmo y clasificarlas.
• Interpretar las ondas cuadradas y la dismetría sacádica como signos localizadores.
• Reconocer el flutter y el opsoclono, y su significado clínico.
• Establecer la búsqueda de neoplasia oculta en el niño y en el adulto.
• Diagnosticar y tratar la mioquimia del oblicuo superior.

Introducción

Este capítulo se ocupa de un grupo de movimientos que el explorador describe con frecuencia como «nistagmo» y que no lo son. La distinción no es terminológica: implica un sistema anatómico distinto.

En el nistagmo, la fase lenta aleja el ojo del objetivo por un desequilibrio vestibular o por un fallo del integrador. En las intrusiones y oscilaciones sacádicas, es una sacada inapropiada la que saca el ojo del objetivo, y el problema está en el control del desencadenamiento sacádico: en el cerebelo dorsal, que lo regula, y en las células de pausa omnipausa del tronco, que lo inhiben entre sacadas.[1,2,3]

Y hay un motivo adicional, y muy práctico, para dedicarles un capítulo: uno de estos signos —el opsoclono— obliga a buscar una neoplasia oculta, y su reconocimiento en un lactante puede llevar al diagnóstico de un neuroblastoma en fase tratable.

175.1 Ondas cuadradas y su significado

Qué son

Pares de sacadas de pequeña amplitud —habitualmente menores de 2 grados— que alejan el ojo del objetivo y lo devuelven tras un intervalo de unos 200 milisegundos.

Cuándo son normales

Las ondas cuadradas existen en sujetos sanos, sobre todo en personas mayores y con la fijación mantenida. Lo que las hace patológicas es su frecuencia y su amplitud.

Los criterios orientativos de anormalidad:

• Frecuencia elevada —por encima de unas 15-20 por minuto en la fijación—.
• Amplitud grande —«ondas cuadradas gigantes», por encima de 5 grados—.
• Presencia en el paciente joven.
• Asociación con otros signos oculomotores.

Su valor localizador

Apuntan al cerebelo y a sus conexiones, y su presencia con frecuencia elevada tiene valor en varias enfermedades neurológicas:

• Parálisis supranuclear progresiva, en la que son un signo característico y en la que se ha estudiado incluso su sustrato cortical.[4]
• Atrofia multisistémica y otros parkinsonismos, con perfiles diferenciales que ayudan al diagnóstico.[5,6,7]
• Ataxias cerebelosas.
• Esclerosis múltiple.
• Enfermedades neurodegenerativas del ámbito cognitivo, incluidas la enfermedad de Alzheimer —con alteraciones que se hacen evidentes en la oscuridad— y la atrofia cortical posterior.[8,9]
• Esclerosis lateral amiotrófica, en la que se han propuesto como biomarcador objetivo de progresión.[10,11]
• Temblor esencial, con correlatos clínicos descritos.[12]

Y un dato de interés terapéutico: la estimulación cerebral profunda modifica la función oculomotora en la enfermedad de Parkinson, lo que conviene conocer al valorar a estos pacientes.[13]

Cómo se exploran

• Fijación mantenida en un objetivo pequeño durante 30 segundos, observando con atención.
• Con lámpara de hendidura u oftalmoscopio, que amplifican los movimientos pequeños.
• Comparando con la fijación en oscuridad, cuando sea posible, porque algunas alteraciones se hacen más evidentes al retirar la fijación.

Las otras intrusiones que conviene conocer

Además de las ondas cuadradas, hay tres fenómenos del mismo grupo que aparecen en la exploración y que merecen nombre propio:

• Pulsos de onda cuadrada macrosacádicos (macrosaccadic oscillations): sacadas que oscilan alrededor del objetivo con amplitud creciente y luego decreciente, por hipermetría extrema. Localizan en el núcleo fastigio y son un signo cerebeloso llamativo.
• Pulsos sacádicos (saccadic pulses): sacadas que alejan el ojo del objetivo con retorno lento, a diferencia de las ondas cuadradas, cuyo retorno es una segunda sacada.
• Intrusiones durante el seguimiento, que fragmentan el movimiento lento y que hay que distinguir de la fragmentación por hipofunción del propio seguimiento.

La distinción práctica que ordena el grupo: lo que importa es si hay o no un intervalo entre las sacadas. Si lo hay, es una intrusión —ondas cuadradas, pulsos—; si no lo hay, es una oscilación —flutter, opsoclono—, y esa es la que localiza en las células de pausa y la que obliga a estudiar la posibilidad paraneoplásica.

175.2 Dismetría sacádica y flutter ocular

La dismetría sacádica

Sacadas que no alcanzan el objetivo —hipometría— o que lo sobrepasan —hipermetría—, con sacadas correctoras posteriores.

Su localización es cerebelosa, con una distinción útil:

• Hipometría → vermis dorsal.
• Hipermetría → núcleo fastigio y sus conexiones.

Cómo se explora: pidiendo sacadas amplias entre dos objetivos separados, y observando si el ojo llega, se queda corto o se pasa. Es una exploración de treinta segundos.

El flutter ocular

Ráfagas de sacadas horizontales consecutivas, sin intervalo entre ellas, que aparecen de forma intermitente durante la fijación o al final de una sacada.

Su mecanismo: fallo de las células de pausa omnipausa, que en condiciones normales inhiben el disparo de los generadores sacádicos entre movimientos. Cuando esa inhibición falla, los generadores oscilan.[3,14]

Sus rasgos:

• Puramente horizontal, a diferencia del opsoclono.
• Intermitente.
• Se han descrito formas unilaterales y formas desencadenadas por circunstancias concretas —el parpadeo, la convergencia, un cambio de posición de mirada—.[15,16]
• Puede aparecer tras traumatismo craneal leve, incluso con dependencia de la posición ocular.[17]

Su significado: es un signo del mismo espectro que el opsoclono, y el estudio que exige es el mismo. Un flutter no es una versión benigna del opsoclono: es su forma limitada.

175.3 Opsoclono: síndrome opsoclono-mioclono y sus causas

Qué es

Sacadas conjugadas, involuntarias, caóticas, de gran amplitud y en todas las direcciones —horizontal, vertical y torsional— sin intervalo entre ellas. Es probablemente el movimiento ocular más espectacular de la neurooftalmología y, una vez visto, resulta inconfundible.

Sus rasgos:

• Multidireccional, lo que lo separa del flutter.
• Continuo, persiste con los ojos cerrados y durante el sueño.
• Aumenta con la fijación, con el movimiento y con la ansiedad.
• Se acompaña con frecuencia de mioclonías y de ataxia, configurando el síndrome opsoclono-mioclono-ataxia.

Las causas en el niño

El neuroblastoma es la causa que hay que descartar, y su asociación con el síndrome está bien establecida:[18,19,20,21,22]

• Una proporción sustancial de los niños con síndrome opsoclono-mioclono tiene un neuroblastoma subyacente, con frecuencia oculto y de pequeño tamaño.
• Los tumores asociados al síndrome tienen mejor pronóstico oncológico, probablemente por la respuesta inmunitaria que también produce el cuadro neurológico. Los estudios sobre la inmunidad antitumoral y sobre los anticuerpos antineuronales lo desarrollan.[23,24,25]
• Las causas parainfecciosas son la otra gran categoría, incluidas las postvíricas y las descritas tras infección por coronavirus.[26]
• Formas idiopáticas, que quedan tras el estudio.

Cómo se presenta el niño

Merece detalle porque el diagnóstico se retrasa con frecuencia y porque el motivo de consulta rara vez es ocular:

• Irritabilidad extrema y llanto inconsolable, que es lo primero que nota la familia.
• Regresión de hitos motores: un niño que caminaba deja de hacerlo.
• Ataxia e inestabilidad, con caídas frecuentes.
• Mioclonías, que la familia describe como sacudidas o «sustos».
• Trastorno del sueño intenso.
• Y los movimientos oculares, que con frecuencia se atribuyen a nerviosismo o se pasan por alto.

El error habitual es atribuir el cuadro a una infección vírica, a una intoxicación o a un trastorno del comportamiento. La combinación de ataxia de aparición aguda con movimientos oculares anómalos en un lactante debe hacer pensar en este síndrome antes que en ninguna otra cosa, y su manejo requiere además consideraciones específicas —incluidas las anestésicas— cuando se llega a la cirugía del tumor.[21,25]

Las causas en el adulto

Distintas, y ordenadas de forma diferente:[14,27,28,29]

• Paraneoplásicas: carcinoma microcítico de pulmón, mama, ovario, linfoma, y otras, con anticuerpos onconeuronales identificables en una parte de los casos.[30,31,32]
• Parainfecciosas: víricas, incluidas las postcoronavirus.
• Autoinmunes y ataxias inmunomediadas.[33]
• Tóxicas y metabólicas: litio, amitriptilina, cocaína, hiperosmolaridad.
• Asociadas a inhibidores de puntos de control inmunitario, una causa emergente en el paciente oncológico.[34]
• Idiopáticas.

175.4 Búsqueda de neoplasia oculta en el adulto y en el niño

En el niño

El objetivo es el neuroblastoma, que puede ser muy pequeño y estar en cualquier punto de la cadena simpática, desde el cuello hasta la pelvis.

El estudio:

1. Catecolaminas en orina —ácido vanilmandélico y homovanílico—, que pueden ser normales y no descartan el tumor.
2. Tomografía computarizada o resonancia de tórax, abdomen y pelvis, con atención a las cadenas paravertebrales.
3. Gammagrafía con metayodobencilguanidina, que es la prueba de mayor rendimiento para localizar tumores pequeños.
4. Resonancia craneal, para descartar causa estructural del cuadro neurológico.
5. Estudio de líquido cefalorraquídeo, con celularidad y anticuerpos.
6. Repetición del cribado si el estudio inicial es negativo: el tumor puede aparecer después, y esa es la razón por la que el seguimiento oncológico debe mantenerse.

En el adulto

El objetivo es el tumor primario, más variado que en el niño:

1. Anticuerpos onconeuronales en suero y líquido cefalorraquídeo.
2. Tomografía de tórax, abdomen y pelvis.
3. Mamografía y estudio ginecológico en la mujer; estudio testicular en el varón.
4. Tomografía por emisión de positrones, cuando el estudio convencional es negativo.
5. Estudio de tóxicos y de fármacos.
6. Serologías y estudio de líquido cefalorraquídeo.
7. Repetición del cribado a los 3-6 meses si es negativo, por el mismo motivo que en el niño.

Y el principio que ordena todo el apartado: el opsoclono y el flutter obligan a buscar neoplasia, y un estudio inicial negativo no cierra la búsqueda. Es una de las pocas situaciones de esta obra en las que la insistencia está plenamente justificada.

175.5 Mioquimia del oblicuo superior

Qué es

Contracciones rápidas, de pequeña amplitud, monoculares y torsionales del oblicuo superior, que el paciente percibe como oscilopsia monocular y diplopía intermitente.

Cómo se reconoce

• Monocular, lo que es excepcional entre las oscilaciones oculares y muy orientativo.
• Episódica, con crisis de segundos y periodos libres.
• Torsional y vertical, de amplitud muy pequeña.
• Puede ser invisible a simple vista: hay que explorar con lámpara de hendidura u oftalmoscopio, y con frecuencia se desencadena pidiendo al paciente que mire hacia abajo y en aducción y vuelva a posición primaria.

Las revisiones dedicadas al cuadro lo describen bien, incluidas observaciones sobre desencadenantes y sobre su curso.[35,36,37,38]

Su diagnóstico diferencial

Corto y con una entidad que es la que más se confunde:

Entidad	Qué la separa
Mioquimia del orbicular	Afecta al párpado, no al globo; no hay oscilopsia
Espasmo hemifacial	Afecta a toda la hemicara
Nistagmo torsional adquirido	Binocular y continuo
Flutter ocular	Horizontal, binocular, sin componente torsional
Diplopía por paresia del IV par	Constante, no episódica
Oscilopsia funcional	Sin hallazgo en lámpara de hendidura, con signos positivos

El rasgo que la identifica sin margen de error es la monocularidad: ninguna de las oscilaciones centrales de esta sección afecta a un solo ojo de forma aislada, y ese solo dato reduce el diferencial a esta entidad.

Sus causas

• Idiopática, que es la más frecuente.
• Compresión neurovascular del cuarto par, análoga a la del espasmo hemifacial.
• Lesiones estructurales: tumores de fosa posterior, esclerosis múltiple, malformaciones arteriovenosas.[39]
• Tras parálisis del cuarto par, durante la recuperación.

La conducta: resonancia con protocolo de fosa posterior en la primera evaluación, buscando lesión estructural y contacto neurovascular.

El tratamiento

Escalonado, y con opciones que van de lo trivial a lo quirúrgico:

1. Observación, en casos leves e intermitentes: puede remitir espontáneamente.
2. Bloqueantes beta tópicos, que son una opción sencilla con respuestas descritas.[40,41]
3. Fármacos sistémicos: carbamazepina, gabapentina, membranoestabilizadores.
4. Otras opciones descritas, incluido el aceite de cannabidiol en casos aislados.[42]
5. Toxina botulínica sobre el oblicuo superior.
6. Cirugía del músculo: tenotomía o extirpación tendinosa distal, con resultados descritos en casos recurrentes.[43]
7. Descompresión neurovascular, reservada a casos refractarios y con abordajes específicos.[44]

175.6 Tratamiento inmunomodulador y sintomático

En el síndrome opsoclono-mioclono del niño

Es donde el tratamiento tiene más impacto y más desarrollo:

• El tratamiento del tumor, cuando existe.
• Inmunoterapia multimodal, que combina corticoides o corticotropina, inmunoglobulinas intravenosas y rituximab. La intensificación del tratamiento se asocia a mejores desenlaces del desarrollo, y los esquemas multimodales reducen las recaídas y las secuelas permanentes.[45,46,47,48,49]
• Los principios generales del tratamiento de los trastornos del movimiento inmunomediados aportan el marco.[50]

El pronóstico: ha mejorado con los esquemas intensivos, pero las secuelas cognitivas y conductuales siguen siendo frecuentes, y las recaídas también. Ese es el mensaje que hay que dar a la familia con honestidad.

En el adulto

• Tratamiento del tumor, que es prioritario y con frecuencia mejora el cuadro neurológico.
• Inmunoterapia: corticoides, inmunoglobulinas, plasmaféresis, rituximab.
• Retirada del tóxico o del fármaco, en las formas asociadas.
• El pronóstico es mejor en las formas parainfecciosas que en las paraneoplásicas.

El papel del oftalmólogo en el seguimiento

Es concreto y con frecuencia se delega por completo, cuando en realidad hay tareas propias:

1. Documentar el opsoclono con vídeo en cada visita, que es la medida más objetiva de la actividad del cuadro y la que mejor demuestra la respuesta al tratamiento.
2. Detectar la reaparición tras la reducción del tratamiento, que suele preceder al resto de los síntomas de recaída.
3. Vigilar la función visual del niño, que puede resentirse por la oscilopsia continua y por la falta de fijación estable durante meses en pleno periodo de desarrollo.
4. Descartar causas oculares de la alteración de la fijación, y comprobar refracción y fondo.
5. Participar en la valoración de secuelas, junto con neurología y rehabilitación.

Y una observación sobre la comunicación: la familia percibe el opsoclono como el síntoma más alarmante, y su desaparición como la señal de curación. Conviene explicar que el movimiento ocular suele ser lo primero que mejora y que el pronóstico depende de las secuelas cognitivas y motoras, no de los ojos.

El tratamiento sintomático

• Clonazepam, que es el fármaco sintomático más utilizado para el opsoclono y las mioclonías.
• Otros antiepilépticos, según tolerancia.
• Oclusión en la oscilopsia intensa, como medida temporal.
• Rehabilitación visual y apoyo durante la fase activa.

Lo que hay que explicar

• Que hay que buscar un tumor, y por qué, sin alarmar innecesariamente: en el niño, la mayoría de los tumores asociados tienen buen pronóstico oncológico.
• Que el estudio puede repetirse aunque el primero sea negativo.
• Que el tratamiento es prolongado y que las recaídas son posibles.
• Que las secuelas del desarrollo requieren seguimiento, en el niño, y que el apoyo educativo forma parte del tratamiento.

Aplicación clínica

Lactante con movimientos oculares caóticos multidireccionales, mioclonías y ataxia. Es un síndrome opsoclono-mioclono: hay que buscar un neuroblastoma con imagen de todo el eje simpático y gammagrafía.[18,20]

El mismo lactante, con catecolaminas urinarias normales. No descartan el tumor: el estudio de imagen sigue siendo obligatorio.

Adulto con opsoclono de aparición reciente. Estudio paraneoplásico completo, con anticuerpos e imagen corporal.[27,28]

Paciente oncológico en tratamiento con inmunoterapia que desarrolla opsoclono. Hay que considerar la causa asociada al tratamiento.[34]

Paciente con ráfagas de sacadas puramente horizontales. Es flutter ocular, y exige el mismo estudio que el opsoclono.[14,15]

Paciente con oscilopsia monocular intermitente y exploración aparentemente normal. Hay que explorar con lámpara de hendidura: es una mioquimia del oblicuo superior.[35,36]

Paciente con ondas cuadradas frecuentes, sacadas verticales lentas y caídas. Orienta a parálisis supranuclear progresiva.[4,6]

Niño tratado de síndrome opsoclono-mioclono con buena respuesta inicial que recae al reducir el tratamiento. Las recaídas son frecuentes y hay esquemas específicos.[48,49]

Controversias y lagunas de evidencia

El umbral de frecuencia y amplitud que separa las ondas cuadradas normales de las patológicas no está estandarizado.

El valor de las intrusiones sacádicas como biomarcador en las enfermedades neurodegenerativas es prometedor pero no está validado para uso clínico.[10,11]

La duración óptima del cribado tumoral tras un opsoclono con estudio inicial negativo no está establecida, ni en el niño ni en el adulto.

El esquema inmunoterápico óptimo en el síndrome opsoclono-mioclono infantil sigue en evolución, y las comparaciones directas son escasas.[46,47,49]

El tratamiento de la mioquimia del oblicuo superior se apoya en series pequeñas y en casos aislados, sin comparaciones.[35,42,43]

La relación entre el opsoclono y los inhibidores de puntos de control inmunitario está poco caracterizada por su novedad.[34]

Puntos clave

• En las intrusiones sacádicas el movimiento que aleja el ojo es una sacada, no una fase lenta.
• Su localización es cerebelosa y del tronco, no vestibular.
• Las ondas cuadradas existen en sujetos sanos: lo patológico es su frecuencia y amplitud.
• Son características de la parálisis supranuclear progresiva.[4]
• La dismetría sacádica es cerebelosa: hipometría vermiana, hipermetría fastigial.
• El flutter es horizontal; el opsoclono, multidireccional.
• El flutter no es benigno: exige el mismo estudio que el opsoclono.[14]
• El opsoclono persiste con los ojos cerrados y durante el sueño.
• En el niño hay que descartar neuroblastoma, con imagen y gammagrafía.[18]
• Las catecolaminas normales no lo descartan.
• En el adulto, estudio paraneoplásico completo.[28]
• Un cribado inicial negativo no cierra la búsqueda.
• La mioquimia del oblicuo superior es monocular y puede necesitar lámpara de hendidura para verse.[36]
• Los bloqueantes beta tópicos son una opción sencilla en la mioquimia.[41]
• La inmunoterapia multimodal mejora el desenlace del síndrome infantil.[49]

Conclusiones

Este capítulo se apoya en una distinción que parece académica y no lo es: si lo que aleja el ojo del objetivo es una sacada, no es un nistagmo. Esa frase cambia el sistema anatómico implicado, cambia la lista de causas y, en el caso del opsoclono, cambia la conducta de forma radical, porque introduce la búsqueda de una neoplasia oculta que ningún nistagmo exige.

El signo que define el capítulo es el opsoclono, y su conducta cabe en una línea: buscar el tumor, y volver a buscarlo si no aparece. En el niño es un neuroblastoma que puede medir milímetros y estar en cualquier punto de la cadena simpática; en el adulto, un tumor de pulmón, de mama o de ovario. Y el flutter ocular —que es más discreto y más fácil de pasar por alto— pertenece al mismo espectro y merece el mismo estudio.

El signo más frecuente, en cambio, es el más ambiguo: las ondas cuadradas están en muchas personas sanas, y lo que las hace patológicas es su frecuencia y su amplitud, no su presencia. Su utilidad no está en el diagnóstico aislado sino en el conjunto: unas ondas cuadradas frecuentes junto a sacadas verticales lentas en un paciente que se cae orientan a una parálisis supranuclear progresiva mucho antes de que el cuadro sea evidente.

Y queda el cuadro más agradecido del capítulo, que es la mioquimia del oblicuo superior. Un paciente con oscilopsia monocular intermitente y una exploración aparentemente normal suele llevar tiempo sin diagnóstico, porque el movimiento es tan pequeño que no se ve a simple vista. Mirarlo con la lámpara de hendidura cuesta un minuto, da el diagnóstico, y abre una escala terapéutica que empieza por un colirio.

El capítulo siguiente cierra la Sección XXIII con el tratamiento del nistagmo en su conjunto: los objetivos realistas, las opciones ópticas, farmacológicas y quirúrgicas, y la selección del candidato.

Bibliografía

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

1. Rucker JC. Nystagmus and Saccadic Intrusions. Continuum (Minneap Minn). 2019;25(5):1376-1400. PMID: 31584542 · DOI: 10.1212/CON.0000000000000772

2. Tarnutzer AA, Straumann D. Nystagmus. Curr Opin Neurol. 2018;31(1):74-80. PMID: 29120919 · DOI: 10.1097/WCO.0000000000000517

3. Shaikh AG, Ramat S, Optican LM, Miura K, Leigh RJ, Zee DS. Saccadic burst cell membrane dysfunction is responsible for saccadic oscillations. J Neuroophthalmol. 2008;28(4):329-36. PMID: 19145136 · DOI: 10.1097/WNO.0b013e31818eb3a5

4. Anagnostou E, Karavasilis E, Potiri I, Constantinides V, Efstathopoulos E, Kapaki E, et al. A Cortical Substrate for Square-Wave Jerks in Progressive Supranuclear Palsy. J Clin Neurol. 2020;16(1):37-45. PMID: 31942756 · DOI: 10.3988/jcn.2020.16.1.37

5. Zhou H, Wang X, Ma D, Jiang Y, Li F, Sun Y, et al. The differential diagnostic value of a battery of oculomotor evaluation in Parkinson’s Disease and Multiple System Atrophy. Brain Behav. 2021;11(7):e02184. PMID: 34056874 · DOI: 10.1002/brb3.2184

6. Kassavetis P, Kaski D, Anderson T, Hallett M. Eye Movement Disorders in Movement Disorders. Mov Disord Clin Pract. 2022;9(3):284-295. PMID: 35402641 · DOI: 10.1002/mdc3.13413

7. Crotty GF, Chwalisz BK. Ocular motor manifestations of movement disorders. Curr Opin Ophthalmol. 2019;30(6):443-448. PMID: 31449085 · DOI: 10.1097/ICU.0000000000000605

8. Nakamagoe K, Yamada S, Kawakami R, Koganezawa T, Tamaoka A. Abnormal Saccadic Intrusions with Alzheimer’s Disease in Darkness. Curr Alzheimer Res. 2019;16(4):293-301. PMID: 30854969 · DOI: 10.2174/1567205016666190311102130

9. Shakespeare TJ, Kaski D, Yong KX, Paterson RW, Slattery CF, Ryan NS, et al. Abnormalities of fixation, saccade and pursuit in posterior cortical atrophy. Brain. 2015;138(Pt 7):1976-91. PMID: 25895507 · DOI: 10.1093/brain/awv103

10. Berkman O, Raveh E, Harpaz E, Kreitman R, Ben-Ami E, Nechushtan E, et al. Changes in saccadic intrusions over time as an objective biomarker to follow ALS disease progression. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2024;25(7-8):760-766. PMID: 38975625 · DOI: 10.1080/21678421.2024.2376732

11. Nakamagoe K, Matsumoto S, Touno N, Tateno I, Koganezawa T. Saccadic oscillations as a biomarker of clinical symptoms in amyotrophic lateral sclerosis. Neurol Sci. 2023;44(8):2787-2793. PMID: 36872386 · DOI: 10.1007/s10072-023-06719-7

12. Rekik A, Mrabet S, Nasri A, Abida Y, Gharbi A, Gargouri A, et al. Eye movement study in essential tremor patients and its clinical correlates. J Neural Transm (Vienna). 2023;130(4):537-548. PMID: 36894713 · DOI: 10.1007/s00702-023-02614-9

13. Fridley J, Adams G, Sun P, York M, Atassi F, Lai E, et al. Effect of subthalamic nucleus or globus pallidus interna stimulation on oculomotor function in patients with Parkinson’s disease. Stereotact Funct Neurosurg. 2013;91(2):113-21. PMID: 23343617 · DOI: 10.1159/000343200

14. Grossman SN, Rucker JC. Opsoclonus and ocular flutter: evaluation and management. Curr Opin Ophthalmol. 2023;34(6):465-469. PMID: 37603546 · DOI: 10.1097/ICU.0000000000000998

15. Verhaeghe S, Diallo R, Nyffeler T, Rivaud-Péchoux S, Gaymard B. Unidirectional ocular flutter. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78(7):764-6. PMID: 17314191 · DOI: 10.1136/jnnp.2006.107797

16. Oh EH, Choi JH, Park SJ, Kim HS, Choi SY, Choi KD. Triggered saccadic oscillations: case series and review of the literature. J Neurol. 2024;271(8):5622-5628. PMID: 38916677 · DOI: 10.1007/s00415-024-12533-8

17. Rizzo JR, Hudson TE, Sequeira AJ, Dai W, Chaudhry Y, Martone J, et al. Eye position-dependent opsoclonus in mild traumatic brain injury. Prog Brain Res. 2019;249:65-78. PMID: 31325998 · DOI: 10.1016/bs.pbr.2019.04.016

18. Rossor T, Yeh EA, Khakoo Y, Angelini P, Hemingway C, Irani SR, et al. Diagnosis and Management of Opsoclonus-Myoclonus-Ataxia Syndrome in Children: An International Perspective. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2022;9(3). PMID: 35260471 · DOI: 10.1212/NXI.0000000000001153

19. Bhatia P, Heim J, Cornejo P, Kane L, Santiago J, Kruer MC. Opsoclonus-myoclonus-ataxia syndrome in children. J Neurol. 2022;269(2):750-757. PMID: 33779841 · DOI: 10.1007/s00415-021-10536-3

20. Pike M. Opsoclonus-myoclonus syndrome. Handb Clin Neurol. 2013;112:1209-11. PMID: 23622330 · DOI: 10.1016/B978-0-444-52910-7.00042-8

21. Hsu M, Tejani I, Shah N, Olaosebikan R, Kumar A, Naik S. Review of Opsoclonus-Myoclonus Ataxia Syndrome in Pediatric Patients. Children (Basel). 2024;11(3). PMID: 38539402 · DOI: 10.3390/children11030367

22. Sahu JK, Prasad K. The opsoclonus–myoclonus syndrome. Pract Neurol. 2011;11(3):160-6. PMID: 21551110 · DOI: 10.1136/practneurol-2011-000017

23. Du H, Cai W. Opsoclonus-myoclonus syndrome associated with neuroblastoma: Insights into antitumor immunity. Pediatr Blood Cancer. 2022;69(11):e29949. PMID: 36094353 · DOI: 10.1002/pbc.29949

24. Antunes NL, Khakoo Y, Matthay KK, Seeger RC, Stram DO, Gerstner E, et al. Antineuronal antibodies in patients with neuroblastoma and paraneoplastic opsoclonus-myoclonus. J Pediatr Hematol Oncol. 2000;22(4):315-20. PMID: 10959901 · DOI: 10.1097/00043426-200007000-00007

25. Gupta A, Kundal R, Pandey M. Opsoclonus-myoclonus Syndrome with Neuroblastoma in Children and their Anaesthetic Management. J Coll Physicians Surg Pak. 2022;32(8):1086-1088. PMID: 35932142 · DOI: 10.29271/jcpsp.2022.08.1086

26. Nelson JL, Blume GM, Bansal SK, Kaufman JR, Woods FR, Zhang X, et al. Postinfectious SARS-CoV-2 Opsoclonus-Myoclonus-Ataxia Syndrome. J Neuroophthalmol. 2022;42(2):251-255. PMID: 34974489 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000001498

27. Oh SY, Kim JS, Dieterich M. Update on opsoclonus-myoclonus syndrome in adults. J Neurol. 2019;266(6):1541-1548. PMID: 30483882 · DOI: 10.1007/s00415-018-9138-7

28. Klaas JP, Ahlskog JE, Pittock SJ, Matsumoto JY, Aksamit AJ, Bartleson JD, et al. Adult-onset opsoclonus-myoclonus syndrome. Arch Neurol. 2012;69(12):1598-607. PMID: 22986354 · DOI: 10.1001/archneurol.2012.1173

29. Margolin E, Kaur K, Jeeva-Patel T. Opsoclonus. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2026. PMID: 33232023

30. Matsumoto H, Ugawa Y. [Paraneoplastic opsoclonus-myoclonus syndrome—a review]. Brain Nerve. 2010;62(4):365-9. PMID: 20420176

31. Samah Y, Sahar B, Mebrouk Y. Opsoclonus-Myoclonus With Anti-YO Antibodies Revealing Breast Cancer: A Case Report. Cureus. 2024;16(5):e60452. PMID: 38883074 · DOI: 10.7759/cureus.60452

32. Fedoseeva IF, Goncharenko AV, Poponnikova TV, Glebova IV, Pinevich OS, Goncharenko VA. [Paraneoplastic opsoclonus-myoclonus syndrome]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2024;124(12):165-170. PMID: 39731387 · DOI: 10.17116/jnevro2024124121165

33. Joubert B, Rostásy K, Honnorat J. Immune-mediated ataxias. Handb Clin Neurol. 2018;155:313-332. PMID: 29891069 · DOI: 10.1016/B978-0-444-64189-2.00021-4

34. Arai H, Utsu Y, Horio J, Furukawa S, Kikkawa Y. Paraneoplastic Opsoclonus-myoclonus Syndrome with Anti-Hu and Anti-SOX-1 Antibodies after Immune-checkpoint Inhibitor Treatment Combined with Chemotherapy in a Patient with Small-cell Lung Cancer. Intern Med. 2022;61(1):71-74. PMID: 34980760 · DOI: 10.2169/internalmedicine.7167-21

35. Zhang M, Gilbert A, Hunter DG. Superior oblique myokymia. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):507-517. PMID: 29056504 · DOI: 10.1016/j.survophthal.2017.10.005

36. Tandon A, Oliveira C. Superior oblique myokymia, a review. Curr Opin Ophthalmol. 2019;30(6):472-475. PMID: 31503076 · DOI: 10.1097/ICU.0000000000000619

37. Kattah JC, FitzGibbon EJ. Superior oblique myokymia. Curr Neurol Neurosci Rep. 2003;3(5):395-400. PMID: 12914682 · DOI: 10.1007/s11910-003-0022-0

38. Sathyan S, Antony RC. Superior Oblique Myokymia: Some Novel Observations. Middle East Afr J Ophthalmol. 2017;24(3):162-164. PMID: 29279659 · DOI: 10.4103/meajo.MEAJO_78_17

39. Donaldson L, van Adel B, Rodriguez AR. Superior Oblique Myokymia Presumed Due to Large Posterior Fossa Arteriovenous Malformation. Can J Neurol Sci. 2020;47(6):824-825. PMID: 32753070 · DOI: 10.1017/cjn.2020.125

40. Zhang M, Gilbert AL, Hunter DG. Superior oblique myokymia treated with levobunolol. J AAPOS. 2018;22(1):67-69.e2. PMID: 29277497 · DOI: 10.1016/j.jaapos.2017.08.010

41. Borgman CJ. Topical timolol in the treatment of monocular oscillopsia secondary to superior oblique myokymia: a review. J Optom. 2014;7(2):68-74. PMID: 24766862 · DOI: 10.1016/j.optom.2013.06.004

42. Ma J, Labbé S, Micieli JA. Successful Treatment of Superior Oblique Myokymia With Cannabidiol Oil. J Neuroophthalmol. 2021;41(2):e192-e193. PMID: 32358436 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000000977

43. Law MX, Hoyt CS, Horton JC. Recurrent Superior Oblique Myokymia Treated by Distal Tendon Extirpation. J Neuroophthalmol. 2019;39(3):345-347. PMID: 30289792 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000000718

44. Noro S, Seo Y, Honjo K, Okuma M, Asayama B, Amano Y, et al. Lateral Supracerebellar Infratentorial Approach for Superior Oblique Myokymia: A Case Series. Oper Neurosurg. 2022;22(3):101-105. PMID: 35234412 · DOI: 10.1227/ONS.0000000000000015

45. Mitchell WG, Wooten AA, O’Neil SH, Rodriguez JG, Cruz RE, Wittern R. Effect of Increased Immunosuppression on Developmental Outcome of Opsoclonus Myoclonus Syndrome (OMS). J Child Neurol. 2015;30(8):976-82. PMID: 25342308 · DOI: 10.1177/0883073814549581

46. Galstyan A, Wilbur C, Selby K, Hukin J. Opsoclonus-Myoclonus Syndrome: A New Era of Improved Prognosis?. Pediatr Neurol. 2017;72:65-69. PMID: 28479124 · DOI: 10.1016/j.pediatrneurol.2017.03.011

47. Pranzatelli MR, Tate ED, McGee NR, MacArthur CA. Evaluation of Responsiveness to Reduced-Dose Rituximab in Corticotropin/Intravenous Immunoglobulin/Rituximab Combination Immunotherapy for Opsoclonus-Myoclonus Syndrome. Pediatr Neurol. 2018;85:71-75. PMID: 30197220 · DOI: 10.1016/j.pediatrneurol.2018.05.003

48. Pranzatelli MR, Tate ED. Trends and tenets in relapsing and progressive opsoclonus-myoclonus syndrome. Brain Dev. 2016;38(5):439-48. PMID: 26786246 · DOI: 10.1016/j.braindev.2015.11.007

49. He F, Kessi M, Zhang C, Peng J, Yin F, Yang L. The utilization of the multimodal immunotherapy for the opsoclonus-myoclonus syndrome can reduce relapses and permanent neurological sequelae. Ital J Pediatr. 2025;51(1):33. PMID: 39920749 · DOI: 10.1186/s13052-025-01875-2

50. Mohammad SS, Dale RC. Principles and approaches to the treatment of immune-mediated movement disorders. Eur J Paediatr Neurol. 2018;22(2):292-300. PMID: 29289523 · DOI: 10.1016/j.ejpn.2017.11.010