Capítulo 44. Imagen de la órbita y del nervio óptico

CAPÍTULO 044 Sección VI Neuroimagen

Sinopsis

Este capítulo desarrolla la imagen del territorio que el oftalmólogo conoce mejor y sobre el que, sin embargo, menos control ejerce en el informe radiológico. Se tratan el protocolo de resonancia orbitaria, los patrones de realce del nervio óptico y de su vaina, los signos de engrosamiento, tortuosidad y compresión, la distribución de las lesiones por compartimentos —intraconal y extraconal—, el papel de la tomografía en el traumatismo y en la patología ósea, y la ecografía orbitaria, que es la única de estas técnicas que el propio oftalmólogo puede realizar. El criterio del capítulo es que en la órbita, el patrón de afectación localiza mejor que la densidad o la intensidad de señal: importa más qué estructura está afectada y cómo, que el aspecto de la lesión.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Especificar un protocolo de resonancia orbitaria adecuado a la sospecha.
• Reconocer los patrones de realce del nervio óptico y de su vaina y su significado.
• Interpretar el engrosamiento, la tortuosidad y los signos de compresión apical.
• Situar una lesión por compartimentos y deducir el diagnóstico diferencial correspondiente.
• Indicar la tomografía en el traumatismo orbitario y en la patología ósea.
• Conocer el papel actual de la ecografía orbitaria y sus indicaciones concretas.

Introducción

La órbita es un espacio pequeño, lleno de grasa y de estructuras de contraste natural excelente, y por eso se presta bien a la imagen. También es una región donde los protocolos genéricos fallan: un estudio encefálico estándar la incluye pero no la explora, y la grasa que hace visible su anatomía enmascara precisamente lo que interesa —el nervio inflamado, la vaina engrosada— si no se suprime su señal.

Las revisiones de imagen avanzada del nervio óptico[1] y de la vía visual anterior y posterior[2] sitúan bien el terreno, y existen revisiones específicas para la neuroimagen en el niño con quejas oftalmológicas.[3] El análisis volumétrico de la órbita por resonancia está en desarrollo y dispone ya de revisión sistemática.[4]

Este capítulo desarrolla lo que hay que pedir y lo que hay que buscar; el capítulo 43 explicó cómo se pide, y el 50, qué hacer cuando el estudio no responde.

44.1 El protocolo de resonancia orbitaria

Lo imprescindible, que debe constar en el volante:

• Plano coronal con cortes finos —2-3 mm o menos—, que es el que corta el nervio perpendicularmente y permite compararlo con el contralateral en el mismo corte.
• T2 con supresión grasa, para ver el nervio inflamado.[5,6]
• T1 con supresión grasa tras contraste, para ver el realce.
• Cobertura desde el globo hasta el quiasma, incluido el canal óptico. La porción intracanalicular es donde más lesiones se pierden, porque el canal es estrecho, está rodeado de hueso y genera artefacto.
• Plano axial complementario, útil para la longitud del nervio y para la vaina.

Lo que conviene añadir según la sospecha: difusión si se plantea absceso o tumor celular; secuencias de alta resolución del ápex si se sospecha compresión; estudio encefálico con FLAIR si la sospecha es desmielinizante.

Un problema técnico que explica muchos estudios malos: la supresión grasa falla con frecuencia en la órbita, porque la interfaz aire-hueso-tejido de los senos paranasales distorsiona el campo magnético. Un estudio con supresión heterogénea puede simular o enmascarar realce. Ante un hallazgo dudoso, conviene comprobar si la saturación era homogénea en toda la órbita antes de concluir nada.

44.2 Patrones de realce del nervio óptico y de la vaina

Es el apartado de mayor rendimiento diagnóstico y se organiza mejor por qué estructura realza que por qué enfermedad se sospecha.

Realce del nervio

Longitud y localización son los datos que orientan:

Patrón	Sugiere
Segmento corto, intraorbitario, unilateral	Neuritis óptica desmielinizante típica
Segmento largo, con frecuencia > 50 % del nervio	Enfermedad por anticuerpos anti-MOG
Afectación del quiasma y del nervio posterior	Enfermedad por anticuerpos antiacuaporina-4
Bilateral y simultáneo	Anti-MOG; también carencial y tóxico, que no suelen realzar
Realce con engrosamiento fusiforme, progresivo	Glioma
Sin realce, con nervio normal	Isquémica, tóxica, carencial, hereditaria

Los rasgos de imagen que distinguen los subtipos inmunológicos de neuritis se han caracterizado,[7,8,9,10] y se han descrito además signos que ayudan a separar la neuritis de la neuropatía isquémica anterior, cuya utilidad práctica es notable.[11]

Una regla que evita errores: en la neuropatía óptica isquémica anterior no suele haber realce del nervio; encontrarlo obliga a revisar el diagnóstico. Y a la inversa, un nervio de aspecto normal no descarta una neuritis retrobulbar, sobre todo si la resonancia se hace tarde.

Realce de la vaina

Cuando lo que realza es la envoltura y no el nervio, el diagnóstico diferencial cambia por completo.

Perineuritis óptica. Realce de la vaina con nervio respetado, que produce el signo de las «vías de tren» en el plano axial y el «anillo» en el coronal. Sus rasgos clínicos y radiológicos se describieron en una serie de referencia,[12] se han revisado con detalle[13] y se ha documentado en enfermedades sistémicas concretas.[14] Es fundamental distinguirla de la neuritis típica, porque su curso, su respuesta a los corticoides y su tendencia a recaer son distintos.

Meningioma de la vaina. Produce el mismo patrón de realce en «vías de tren» y a veces calcificación visible en tomografía. La distinción entre perineuritis y meningioma es un problema radiológico real que se ha abordado de forma específica,[15,16] y clínicamente se apoya en el curso —agudo y doloroso frente a lentamente progresivo e indoloro— y en la presencia de vasos optociliares. Las series clásicas del tumor describen sus manifestaciones y su diagnóstico.[17,18,19]

Otras causas de realce de la vaina: carcinomatosis meníngea, sarcoidosis, granulomatosis con poliangeítis, enfermedad relacionada con IgG4 y linfoma. La regla práctica: el realce de la vaina es un patrón, no un diagnóstico, y obliga a buscar enfermedad sistémica.

44.3 Engrosamiento, tortuosidad y compresión

Engrosamiento fusiforme del nervio. Sugiere glioma, sobre todo en el niño y en el contexto de neurofibromatosis tipo 1. Sus claves radiológicas están descritas,[20] el cambio del realce con el tiempo se ha analizado como marcador de progresión[21] y la presentación clínica según la edad se ha caracterizado.[22] La comparación de los hallazgos con los del craneofaringioma ayuda en la región quiasmática,[23] donde además el edema a lo largo de la cintilla óptica es un signo útil y poco conocido.[24]

Tortuosidad del nervio. Aumentada en la hipertensión intracraneal —junto con la distensión de la vaina y el aplanamiento escleral posterior, que se desarrollan en el capítulo 48— y en la miopía magna. Disminuida, con nervio tenso, en la proptosis marcada y en el tumor que lo estira.

Compresión apical. El vértice orbitario es un espacio de pocos milímetros donde el nervio, los músculos y la grasa comparten un embudo óseo. El apiñamiento apical es el mecanismo de la neuropatía óptica de la orbitopatía tiroidea, descrito clásicamente como síndrome del vértice orbitario abarrotado,[25] y sus signos de imagen se han cuantificado como predictores de riesgo[26] y correlacionado con el campo visual.[27] Las revisiones actuales de la neuropatía óptica distiroidea recogen los criterios.[28]

Lo que hay que mirar en el ápex, y pedir expresamente en el volante:

• Grosor de los músculos rectos en el corte coronal apical y proporción del área ocupada.
• Borramiento de la grasa perineural, que es el signo más precoz.
• Prolapso de grasa por la fisura orbitaria superior, indicador indirecto de aumento de presión.
• Aspecto del nervio, que puede estar estirado o comprimido sin realzar.

Lo que se ve cuando no hay realce

Un apartado breve pero necesario, porque el realce es lo que más se busca y la mayor parte de las neuropatías ópticas no realzan. En esos casos la imagen sigue aportando, pero por otras vías:

• Tamaño del nervio. El adelgazamiento difuso es el signo de la atrofia establecida y aparece meses después del daño; comparado con el nervio contralateral en el mismo corte coronal, es perfectamente valorable.
• Señal en T2 sin realce. Una hiperintensidad longitudinal sin captación sugiere daño antiguo o proceso no inflamatorio.
• Estado de la vaina y del espacio perineural, que en la hipertensión intracraneal está distendido aunque el nervio sea normal.
• Lo que hay alrededor. Muchas veces la respuesta no está en el nervio sino en el ápex, en el seno esfenoidal o en la silla, y por eso la cobertura del estudio importa tanto como la secuencia.

La regla: ante una neuropatía óptica sin realce, la imagen no ha sido inútil —ha descartado compresión e inflamación activa—, y el diagnóstico se desplaza hacia lo isquémico, lo tóxico, lo carencial y lo hereditario, que se estudian por otras vías.

44.4 Lesiones por compartimentos

La órbita se organiza en compartimentos y la localización acota el diagnóstico diferencial mejor que cualquier característica de señal. Las revisiones que abordan las lesiones orbitarias por compartimentos anatómicos son el enfoque más útil para el clínico,[29,30] con versiones específicas para la edad pediátrica.[31,32]

Compartimento	Lesiones más frecuentes
Intraconal, en el nervio	Glioma, meningioma de la vaina, neuritis, perineuritis
Intraconal, fuera del nervio	Malformación venosa (hemangioma cavernoso), linfangioma, metástasis
Extraconal superior	Lesiones de glándula lagrimal, dermoide, mucocele frontal
Extraconal medial	Extensión de sinusitis etmoidal, mucocele, celulitis
Muscular	Orbitopatía tiroidea, miositis, metástasis, linfoma
Difuso e infiltrante	Linfoma, inflamación orbitaria idiopática, IgG4, metástasis
Óseo	Displasia fibrosa, metástasis, meningioma en placa

La inflamación orbitaria idiopática merece mención aparte porque es un diagnóstico de exclusión frecuente y su imagen es característica pero no específica: masa infiltrante mal delimitada, que realza y que puede afectar a cualquier estructura. Sus rasgos radiológicos y su enfoque están revisados,[33,34] la forma esclerosante tiene comportamiento propio,[35] la miositis idiopática se ha reconsiderado recientemente[36] y la forma apical, que es la que amenaza la visión, tiene series específicas.[37]

La infección orbitaria es la otra urgencia de este apartado: la celulitis y el absceso tienen patrones bien descritos en tomografía y resonancia,[38,39,40] y su distinción de la inflamación estéril decide entre antibiótico y corticoide. La imagen de los cuadros orbitarios dolorosos se ha sistematizado.[41]

44.5 Tomografía: traumatismo y hueso

Cuándo es la técnica de elección. Traumatismo, sospecha de fractura, cuerpo extraño metálico, patología ósea y calcificación. Su rendimiento en el trauma orbitario está bien descrito.[42]

Lo que hay que pedir: cortes finos con reconstrucciones coronales y sagitales y ventana ósea. Sin reconstrucción coronal, una fractura del suelo puede pasar inadvertida.

El canal óptico y la neuropatía óptica traumática. Los hallazgos de la tomografía facial que se asocian a peor agudeza se han identificado,[43] se ha derivado una puntuación de riesgo a partir de los hallazgos en el momento del ingreso[44] y se ha medido la incidencia de fractura del canal y su efecto sobre el resultado visual.[45] La consecuencia práctica: en todo traumatismo craneofacial con pérdida visual hay que mirar el canal óptico expresamente, porque no siempre consta en el informe.

Cuerpos extraños. El metal se detecta bien; el vidrio también, según su composición; la madera es el problema clásico, porque puede ser hipodensa y confundirse con aire, hecho demostrado experimentalmente hace décadas.[46] Las series clínicas confirman la dificultad y las consecuencias del retraso diagnóstico.[47] Ante un antecedente de traumatismo con material orgánico y un estudio «normal», el cuerpo extraño sigue siendo posible.

44.6 Ecografía orbitaria

Es la única técnica de este capítulo que el oftalmólogo realiza personalmente, y su papel está más vivo de lo que la disponibilidad de la resonancia sugiere.

Qué aporta. Inmediatez, ausencia de radiación y de contraindicaciones, coste bajo y posibilidad de repetir cuantas veces haga falta. Las revisiones de ecografía oftálmica para radiólogos[48] y las clásicas de ecografía en oftalmología[49] describen bien sus posibilidades, y la ecografía estandarizada —con su modo A cuantitativo— tiene metodología propia[50] y valor demostrado en el tumor orbitario.[51]

Sus indicaciones neurooftalmológicas concretas:

• Drusas del nervio óptico calcificadas, que producen una lesión hiperecogénica con sombra posterior persistente a baja ganancia. Es la aplicación clásica (capítulo 28).
• Diámetro de la vaina del nervio óptico como estimador no invasivo de la presión intracraneal, con metanálisis que respaldan su exactitud agregada.[52]
• Prueba de la vaina («30 grados»): la reducción del diámetro al mirar excéntricamente indica que el aumento se debe a líquido y no a masa o infiltración.
• Masas orbitarias anteriores, para caracterizar su ecogenicidad y su vascularización.
• Arteritis de células gigantes: la ecografía Doppler de arterias temporales, aunque no sea orbitaria en sentido estricto, está al alcance del mismo equipo.

Sus límites: el ápex orbitario es prácticamente inaccesible, la exploración depende mucho del explorador y no ofrece una imagen que otros puedan revisar con facilidad. Es, en la práctica, una técnica de respuesta rápida a preguntas concretas, no un sustituto de la resonancia.

Cómo se compara un nervio con el otro

Es la maniobra interpretativa más rentable del capítulo y no requiere ser radiólogo. En el corte coronal, ambos nervios aparecen en la misma imagen, rodeados de grasa, a la misma altura y con la misma técnica. Basta con mirar cuatro cosas:

1. Calibre. ¿Son iguales? Un nervio más grueso sugiere inflamación, infiltración o tumor; más fino, atrofia.
2. Señal. ¿Uno es más brillante que el otro en T2 con supresión grasa?
3. Realce. ¿Capta uno y el otro no? La comparación simultánea evita el error de llamar realce a lo que es una supresión grasa deficiente, porque un artefacto técnico suele afectar a los dos lados.
4. Espacio perineural. ¿Está distendido en uno, en los dos o en ninguno?

La misma lógica se aplica a los músculos rectos y a la grasa apical. La simetría es la mejor referencia normativa disponible, y está gratis en cada corte coronal.

Qué debería decir un informe orbitario útil

Seis puntos, que conviene pedir expresamente cuando el informe llega incompleto:

1. Estado de cada nervio óptico por separado: calibre, señal, realce y en qué segmento —intraorbitario, intracanalicular, intracraneal—.
2. Estado de la vaina y del espacio perineural, con mención expresa a si está distendido.
3. Músculos extraoculares: cuáles, con qué grosor y si el vientre o el tendón están afectados —dato que separa la orbitopatía tiroidea de la miositis—.
4. Ápex orbitario: si hay apiñamiento y si la grasa perineural está conservada.
5. Localización de cualquier masa por compartimentos, con su relación con el nervio.
6. Senos paranasales y base del cráneo, porque una parte de la patología orbitaria viene de fuera.

Un informe que dice «órbitas sin alteraciones significativas» no permite saber si se miró el ápex ni si se comparó el calibre de los nervios. Pedir el detalle no es desconfianza: es aplicar al informe la misma exigencia de descripción que la obra pide a la exploración clínica en el capítulo 34.

Aplicación clínica

Mujer de 31 años con pérdida visual unilateral y dolor con los movimientos. El protocolo debe incluir coronales finos con supresión grasa y contraste. Si el realce es largo o bilateral, la sospecha se desplaza de la esclerosis múltiple hacia las enfermedades por anticuerpos, y el estudio serológico cambia.

Varón de 55 años con proptosis lenta y pérdida visual progresiva indolora. El realce de la vaina en «vías de tren» con nervio respetado y la presencia de vasos optociliares en el fondo orientan a meningioma. La calcificación en tomografía apoya el diagnóstico.

Paciente con orbitopatía tiroidea y descenso de agudeza sin proptosis marcada. La pregunta no es la proptosis sino el ápex: se piden coronales apicales y se valora el borramiento de la grasa perineural. La ausencia de proptosis no descarta compresión; a veces la agrava.

Traumatismo orbitario con rama de árbol y estudio de tomografía informado como normal. La madera puede ser indistinguible del aire. Si la clínica lo sugiere, procede resonancia —una vez descartado el metal— o exploración quirúrgica.

Paciente con papiledema en el que se quiere seguir la presión sin punción repetida. La ecografía de la vaina, con la prueba de los 30 grados, aporta una medida seriada que el propio oftalmólogo puede repetir en consulta.

Niño de 4 años con proptosis progresiva y neurofibromatosis conocida. El engrosamiento fusiforme del nervio con realce orienta a glioma de vía óptica. La decisión posterior no es diagnóstica sino de seguimiento: el cambio en el realce a lo largo del tiempo es el dato que se vigila, y la resonancia seriada sustituye a la biopsia.

Paciente con celulitis orbitaria y mala respuesta a antibiótico a las 48 horas. Se repite la imagen buscando absceso subperióstico, que es la indicación quirúrgica. Aquí repetir sí está justificado, porque lo que ha cambiado es el tiempo de evolución.

Controversias y lagunas de evidencia

La distinción entre perineuritis y meningioma de la vaina sigue siendo difícil en imagen. Se han propuesto criterios radiológicos y se ha evaluado su fiabilidad,[15,16] pero el solapamiento es real y la decisión sigue apoyándose en el curso clínico y en la respuesta al tratamiento.

No existe consenso sobre el protocolo orbitario óptimo. Las secuencias comparadas dan resultados dispares,[6] y las revisiones de imagen avanzada del nervio describen técnicas que no están disponibles en la mayoría de los centros.[1] El análisis volumétrico está en desarrollo y carece de estandarización.[4]

Los criterios de imagen de la neuropatía óptica distiroidea no están unificados. Existen predictores basados en hallazgos tomográficos[26] y correlaciones con el campo visual,[27] pero el diagnóstico sigue siendo clínico y la imagen, de apoyo.

El diámetro de la vaina por ecografía tiene puntos de corte heterogéneos. El rendimiento agregado es bueno[52] pero los umbrales varían entre estudios, lo que aconseja emplearlo como tendencia dentro de un mismo paciente y no como criterio absoluto.

La detección de cuerpos extraños orgánicos sigue siendo un problema no resuelto, con datos experimentales antiguos[46] y series clínicas que documentan el retraso diagnóstico.[47] No hay una técnica que lo resuelva de forma fiable.

Puntos clave

• Sin supresión grasa y sin coronales finos, la órbita no está explorada.
• La supresión grasa falla con frecuencia en la órbita: comprobar su homogeneidad antes de interpretar un realce.
• Un nervio de aspecto normal no descarta neuritis retrobulbar; la isquémica no suele realzar.
• Realce largo o bilateral del nervio: pensar en enfermedades por anticuerpos, no en esclerosis múltiple típica.
• Realce de la vaina con nervio respetado: perineuritis, meningioma o enfermedad sistémica.
• La localización por compartimentos acota el diagnóstico mejor que la señal de la lesión.
• En la orbitopatía tiroidea, el dato es el ápex y no la proptosis.
• En todo traumatismo con pérdida visual hay que mirar el canal óptico expresamente.
• La madera intraorbitaria puede confundirse con aire en tomografía.
• La ecografía responde rápido a preguntas concretas: drusas, vaina, masa anterior.

Un apunte sobre la ecografía y el relevo generacional. La ecografía estandarizada fue durante décadas una destreza propia del oftalmólogo, con metodología cuantitativa y valor demostrado en el tumor orbitario.[50,51] Su uso ha retrocedido a medida que la resonancia se hacía accesible, y con él se ha perdido formación. Merece la pena señalarlo aquí porque las dos indicaciones que este capítulo destaca —las drusas calcificadas y el diámetro de la vaina— son inmediatas, se aprenden en poco tiempo y responden a preguntas que la resonancia contesta días después o no contesta.[48,52]

Conclusiones

La imagen orbitaria recompensa al clínico que sabe qué pedir. Con tres exigencias —coronales finos, supresión grasa y contraste— se resuelve la mayor parte de la patología del nervio óptico, y con una sola pregunta añadida —qué estructura realza y en qué longitud— se acota el diagnóstico diferencial mucho más que con cualquier descripción de intensidades. El resto del capítulo es geografía: saber en qué compartimento asienta cada lesión, mirar el ápex cuando la sospecha es compresiva y el canal cuando ha habido traumatismo, y recordar que la ecografía sigue siendo la única de estas técnicas que el oftalmólogo puede hacer él mismo, en la consulta y las veces que haga falta.

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