Capítulo 59. ERG multifocal y pruebas focales

CAPÍTULO 059 Sección VIII Electrofisiología y pruebas funcionales objetivas

Sinopsis

Este capítulo desarrolla la técnica que aporta topografía a la electrofisiología retiniana: el electrorretinograma multifocal, que registra respuestas de docenas de sectores del polo posterior de forma simultánea. Se tratan su fundamento y su protocolo, su rendimiento en la detección de maculopatías ocultas, su aplicación a las retinopatías tóxicas y paraneoplásicas, y sus límites, con atención especial a los falsos negativos. El criterio del capítulo es que explora el polo posterior y nada más: es la prueba de la mácula que no se ve, y no sustituye ni al electrorretinograma de campo completo ni a la perimetría.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Explicar qué mide el electrorretinograma multifocal y en qué se diferencia del de campo completo.
• Indicarlo en la sospecha de maculopatía oculta.
• Reconocer su papel en el cribado de retinopatía tóxica y en la sospecha paraneoplásica.
• Identificar sus límites y las situaciones en las que da falsos negativos.

Introducción

El electrorretinograma de campo completo tiene una limitación evidente: promedia toda la retina. Una lesión macular que afecta a un porcentaje pequeño de la superficie retiniana puede dejar la respuesta global prácticamente intacta, aunque destruya la visión central del paciente. Esa es exactamente la situación de las maculopatías ocultas del capítulo anterior.

El electrorretinograma multifocal resuelve ese problema estimulando de forma simultánea muchos sectores del polo posterior con una secuencia pseudoaleatoria, y separando después matemáticamente la respuesta de cada uno. El resultado es un mapa topográfico de función retiniana de los 20 a 30 grados centrales.

La técnica está normalizada por la sociedad internacional de electrofisiología visual, con actualizaciones periódicas,[1,2,3] y existe una guía general de procedimientos electrodiagnósticos que la sitúa entre las demás.[4] Su lugar dentro del enfoque integrado del diagnóstico de la vía visual está bien establecido.[5,6]

59.1 Fundamento y protocolo

Cómo funciona. La pantalla muestra un conjunto de hexágonos —típicamente 61 o 103— que alternan entre claro y oscuro siguiendo una secuencia pseudoaleatoria distinta para cada uno. El registro es único, pero el análisis matemático permite extraer la contribución de cada hexágono.

Qué mide. Principalmente la respuesta de los conos y de las bipolares del polo posterior. No mide función de células ganglionares —para eso está el electrorretinograma por patrón[7]— ni explora la retina periférica —para eso, el de campo completo[8]—.

Los parámetros que se informan:

• Densidad de respuesta por hexágono y por anillo concéntrico.
• Latencia implícita de cada respuesta.
• Mapas tridimensionales y de escala de grises, que son los que más se muestran y los que más engañan si se leen sin las cifras.

Las condiciones que hay que controlar:

• Midriasis y refracción adecuada.
• Fijación estable, que es el requisito crítico: una mala fijación desplaza el mapa y produce falsos defectos. Los sistemas con seguimiento ocular la controlan; sin ellos, hay que vigilar al paciente durante el registro.
• Opacidad de medios, que reduce la amplitud de forma difusa.
• Tiempo: entre cinco y diez minutos por ojo, dividido en segmentos.

Una advertencia sobre la interpretación, que vale para toda la técnica: los mapas tridimensionales exageran visualmente las diferencias, y una depresión central aparente puede ser normal si la amplitud absoluta está en rango. Se interpretan los anillos y las cifras, no el relieve.

59.2 Detección de maculopatías ocultas

Es su indicación de mayor valor en neurooftalmología, y la que justifica el capítulo dentro de esta obra.

El problema clínico. Un paciente con pérdida de visión central, fondo normal, campo con escotoma central y electrorretinograma de campo completo normal. La sospecha por defecto es de neuropatía óptica, y en una parte de los casos el problema está en la mácula.

La distrofia macular oculta es el ejemplo canónico: pérdida de visión central bilateral y progresiva, fondo normal, campo completo normal y multifocal claramente alterado en la mácula.[9,10] Existen formas no familiares,[11] se ha caracterizado en familias con la técnica multifocal[12] y su correlato tomográfico —alteración de las capas externas foveales— se ha descrito.[13] Las revisiones recientes la sitúan entre las entidades clínicas mejor definidas del grupo.[14,15]

Otras maculopatías que se descubren así: las degeneraciones maculares asociadas a enfermedades neurológicas hereditarias —como la que acompaña a determinadas ataxias espinocerebelosas[16]— y las fases iniciales de las retinopatías zonales externas.[17,18,19]

El razonamiento diagnóstico que hay que hacer, y que resume la aportación del capítulo: ante una pérdida de visión central con fondo normal y campo completo normal, la mácula no está descartada; solo lo estará cuando el multifocal —o una tomografía macular mirada con atención— lo demuestre.

Cómo se lee un mapa multifocal

Cinco pasos, en orden, que evitan los dos errores clásicos —creerse el relieve y no comprobar la fijación—:

1. Comprobar la fijación que registra el equipo, o preguntar al técnico. Sin ese dato, el mapa no es interpretable.
2. Mirar la amplitud del anillo central en cifras absolutas y compararla con el rango normativo, no con el resto del mapa.
3. Recorrer los anillos concéntricos de dentro afuera: interesa saber si la afectación es central, paracentral en anillo o difusa, porque cada patrón tiene causas distintas.
4. Comparar los dos ojos, que en este terreno es especialmente informativo: las maculopatías ocultas suelen ser bilaterales y simétricas, y las tóxicas también.
5. Contrastar con la tomografía macular y con el campo, porque la coincidencia topográfica es la mejor validación disponible.

El paso 2 merece énfasis. El error más frecuente al leer estos estudios consiste en comparar el centro con la periferia del propio mapa: como la densidad de respuesta es fisiológicamente mayor en el centro, una depresión central puede seguir pareciendo un pico. La comparación válida es con la norma, no con el propio paciente.

59.3 Retinopatías tóxicas y paraneoplásicas

Tóxicas

Retinopatía por hidroxicloroquina. Es la aplicación más frecuente de la técnica fuera de la neurooftalmología, y conviene conocerla porque estos pacientes acuden con quejas visuales inespecíficas. El multifocal detecta la afectación paracentral antes que el campo visual en una parte de los casos, hallazgo que se estableció pronto[20,21,22] y que ha condicionado las recomendaciones de cribado.[23] Se han descrito además formas de progresión acelerada,[24] y se están evaluando dispositivos nuevos para facilitar el cribado.[25]

Su interés para esta obra es doble: porque la hidroxicloroquina se emplea en las enfermedades sistémicas que también producen neuropatía óptica, y porque el patrón de afectación —paracentral, en anillo— puede confundirse con un escotoma de origen neurológico.

Paraneoplásicas

Retinopatía asociada a cáncer y retinopatía asociada a melanoma. Producen pérdida visual progresiva con fondo poco expresivo, fotopsias y alteración electrofisiológica característica. La primera se describió en series clásicas[26,27] y dispone de revisiones actuales,[28] y la asociada a melanoma tiene un patrón electrorretinográfico propio, con afectación de la transmisión a las bipolares.[29] La pérdida visual paraneoplásica en conjunto se ha revisado recientemente,[30,31] y su estudio incluye la búsqueda del tumor oculto por tomografía por emisión de positrones (capítulo 49).

El dato que hay que retener: en la sospecha paraneoplásica, la electrofisiología es el estudio que orienta el nivel —retina externa, bipolares, ganglionares— y con ello el tipo de anticuerpo que hay que buscar (capítulo 63). Una neuropatía óptica paraneoplásica y una retinopatía paraneoplásica tienen tratamientos y pronósticos distintos.

Los patrones que hay que reconocer

Cada distribución de la alteración tiene un abanico de causas distinto, y ordenarlas por patrón es la forma más rápida de aprovechar la prueba:

Patrón en el mapa	Causas más frecuentes
Depresión central aislada	Distrofia macular oculta, maculopatía en fase precoz, agujero lamelar
Depresión paracentral en anillo	Retinopatía por hidroxicloroquina[20,23]
Depresión sectorial que no respeta meridianos	Retinopatía zonal externa[17,19]
Depresión difusa de todo el mapa	Retinopatía extensa; también opacidad de medios o miosis
Depresión difusa con campo completo alterado	Distrofia retiniana generalizada
Mapa normal con pérdida visual	Nervio óptico, vía posterior o retina periférica

La última fila es la que interesa a esta obra, y conviene subrayarla: un mapa multifocal normal en un paciente con pérdida de visión central apoya que el problema sea del nervio óptico, y ese es precisamente el uso que justifica pedir la prueba en una consulta de neurooftalmología. No diagnostica la neuropatía —eso lo hacen la clínica, el campo y la tomografía— pero cierra la puerta a la mácula, que era la alternativa que la exploración clínica no podía descartar.

Y la penúltima merece una advertencia técnica: antes de informar una depresión difusa hay que comprobar la midriasis, la transparencia de medios y la refracción, porque las tres producen exactamente ese patrón sin que haya enfermedad retiniana alguna.

59.4 Límites de la técnica y falsos negativos

Es el apartado que evita la sobreconfianza.

Lo que no explora:

• La retina periférica, más allá de los 20 a 30 grados centrales. Una retinopatía periférica puede dar un multifocal normal.
• Las células ganglionares. Su contribución al registro es mínima; una neuropatía óptica pura puede dar un multifocal normal. Es exactamente lo que la hace útil para separar retina de nervio, pero también lo que impide usarla para valorar el nervio.
• La vía posterior, evidentemente.

Las causas de falso negativo:

1. Lesión demasiado pequeña para el tamaño del hexágono.
2. Afectación difusa y simétrica, que reduce todas las respuestas por igual y puede quedar dentro de rango si no se compara con valores normativos adecuados.
3. Fase muy precoz de la enfermedad.
4. Buena fijación excéntrica: el paciente con escotoma central que fija con una zona sana desplaza el mapa y «rellena» el defecto.

Las causas de falso positivo:

1. Mala fijación, la más frecuente.
2. Opacidad de medios y miosis, que reducen la amplitud de forma difusa.
3. Refracción no corregida.
4. Interpretación del relieve en lugar de las cifras.

La regla que resume el apartado: un multifocal normal no descarta enfermedad retiniana, y un multifocal alterado exige comprobar las condiciones del registro antes de aceptarlo. Es el mismo criterio de calidad que el capítulo 56 aplicaba a la tomografía.

59.5 Su lugar frente a la tomografía y la microperimetría

Conviene situarlo, porque las tres exploran el mismo territorio con lógicas distintas.

Técnica	Qué mide	Ventaja	Límite
Multifocal	Función de conos y bipolares por sectores	Objetiva; no depende de la respuesta del paciente	No ve ganglionares ni periferia
Tomografía macular	Estructura por capas	Rápida, disponible, muy sensible	No mide función
Microperimetría	Sensibilidad por punto, sobre la imagen retiniana	Correlación directa estructura-función; mide fijación	Depende de la respuesta del paciente

En la práctica, la secuencia razonable ante una sospecha de maculopatía oculta es: tomografía macular primero —accesible, rápida y con frecuencia diagnóstica al mostrar alteración de las capas externas—, multifocal después si la tomografía no explica el cuadro, y microperimetría cuando interesa además la fijación y la correlación punto a punto.[32,33] La microperimetría se desarrolla en el capítulo 60.

Y una observación que atraviesa toda la sección: el motivo por el que estas pruebas importan en una obra de neurooftalmología no es que diagnostiquen enfermedades de la retina —eso corresponde a otra especialidad— sino que evitan tratar como nervio lo que es mácula, que es la forma más frecuente de sobrediagnóstico de neuritis óptica.[34]

Cuándo pedirlo y cuándo no

Sí procede:

• Pérdida de visión central con fondo normal y electrorretinograma de campo completo normal.
• Discordancia entre la magnitud de la pérdida visual y los hallazgos del nervio óptico.
• Sospecha de retinopatía tóxica o paraneoplásica con tomografía poco concluyente.
• Antes de etiquetar como neuropatía óptica hereditaria un cuadro bilateral sin antecedente familiar ni estudio genético concluyente.

No procede:

• Como sustituto del electrorretinograma de campo completo cuando la sospecha es de retinopatía periférica.
• Para valorar el nervio óptico: mide conos, no ganglionares.
• En un paciente con mala fijación conocida, salvo que el equipo la controle.
• Como cribado inespecífico en la pérdida visual inexplicada, donde la secuencia razonable empieza por la tomografía macular.

La justificación de esta lista procede del mismo estudio que evaluó el valor clínico de la electrofisiología en la consulta neurooftalmológica: su rendimiento es alto cuando se indica ante una duda concreta y bajo cuando se emplea como exploración general.[35]

Qué debe contener el informe

Seis campos, con el mismo criterio que los capítulos anteriores de la sección:

1. Protocolo: número de hexágonos, duración, condiciones de adaptación y midriasis.
2. Calidad del registro: fijación, artefactos, número de segmentos rechazados.
3. Refracción empleada.
4. Densidad de respuesta y latencia por anillos, en cifras y comparadas con la norma del laboratorio.
5. Descripción del patrón: central, paracentral en anillo, sectorial o difuso.
6. Conclusión descriptiva, con la localización propuesta y sin diagnóstico: «reducción marcada de la densidad de respuesta en el anillo central de ambos ojos, con anillos periféricos conservados; compatible con disfunción macular».

Lo que no debe faltar y falta con frecuencia es el punto 2. Un mapa alterado con fijación inestable es indistinguible de un mapa alterado por enfermedad, y solo el técnico que hizo el registro puede aportar ese dato.

Aplicación clínica

Paciente de 40 años con pérdida de visión central bilateral progresiva, fondo normal, campo con escotomas centrales y resonancia normal. El campo completo normal no descarta mácula. El multifocal alterado en el área central orienta a distrofia macular oculta y evita el diagnóstico de neuropatía óptica hereditaria.

Paciente en tratamiento con hidroxicloroquina que refiere visión borrosa central. El multifocal con depresión paracentral en anillo apoya la toxicidad, y la retirada del fármaco es la conducta.

Paciente con antecedente oncológico, fotopsias y pérdida visual progresiva. El patrón electrofisiológico orienta el nivel de la lesión y con él el estudio de anticuerpos; la búsqueda del tumor puede requerir tomografía por emisión de positrones.

Paciente con multifocal informado como alterado y fijación descrita como «inestable». El resultado no es interpretable: se repite, preferiblemente con un sistema que controle la fijación.

Paciente con ataxia hereditaria y pérdida de visión central atribuida a la enfermedad neurológica. Algunas ataxias se acompañan de degeneración macular,[16] y distinguirlo importa: el pronóstico visual y las medidas de apoyo son distintos de los de una atrofia óptica.

Paciente con lupus en tratamiento con hidroxicloroquina y neuritis óptica previa. Aquí conviven las dos posibilidades, y separar el escotoma tóxico paracentral del defecto residual de la neuritis exige combinar el multifocal, el complejo ganglionar macular y el campo 10-2. Es uno de los casos en los que más aporta la electrofisiología.

Controversias y lagunas de evidencia

El papel del multifocal en el cribado de la retinopatía por hidroxicloroquina se ha discutido durante dos décadas. Detecta antes que el campo visual en parte de los casos,[20,21] y las recomendaciones han ido variando en cuanto a su lugar frente a la tomografía y la autofluorescencia.[23,25]

No existen valores normativos amplios y comparables entre equipos, lo que obliga a interpretar cada estudio con la base normativa del laboratorio y limita la comparación entre series.

Su disponibilidad es aún menor que la del electrorretinograma convencional, y la indicación depende del acceso más que del criterio clínico.

La tomografía ha reducido su indicación sin sustituirla. En la distrofia macular oculta, la alteración estructural se describe hoy con tomografía,[13] pero hay pacientes con estructura poco alterada y función claramente afectada, situación en la que el multifocal sigue siendo la prueba que resuelve.[10]

La frecuencia con que una maculopatía oculta se diagnostica erróneamente como neuropatía óptica no está cuantificada. La sobredetección de neuritis está documentada,[34] y la contribución concreta de las maculopatías a ese fenómeno se desconoce.

Lo que ha cambiado con la tomografía

Conviene cerrar con una comparación honesta, porque explica por qué esta prueba se pide menos que hace quince años.

Lo que la tomografía ha absorbido. La detección de alteración macular estructural: la interrupción de la zona elipsoide, el adelgazamiento de las capas externas o el quiste foveal se ven hoy en segundos y en la propia consulta. En la distrofia macular oculta, por ejemplo, los hallazgos tomográficos están descritos[13] y son con frecuencia suficientes para orientar el caso.

Lo que la tomografía no ha absorbido. Tres cosas:

1. La función. Hay pacientes con estructura macular poco alterada y función claramente afectada, y ese desajuste es el que sostiene la indicación del multifocal.[10]
2. La detección precoz en la toxicidad, donde la alteración funcional puede preceder a la estructural.[20,21]
3. La objetividad, en el paciente cuya colaboración es dudosa o en el contexto pericial.

La secuencia razonable hoy, por tanto, es la que este capítulo ha propuesto: tomografía macular primero, multifocal cuando la tomografía no explica el cuadro. Es una degradación de indicación, no una sustitución, y merece decirse con claridad para que un servicio no cierre su laboratorio pensando que la tomografía lo cubre todo.

Puntos clave

• El multifocal aporta topografía: es la prueba de la mácula que no se ve.
• Explora los 20-30 grados centrales; no ve periferia ni células ganglionares.
• Un electrorretinograma de campo completo normal no descarta maculopatía.
• La distrofia macular oculta es su indicación canónica en esta especialidad.
• En la retinopatía por hidroxicloroquina detecta afectación paracentral en anillo.
• En la sospecha paraneoplásica orienta el nivel de la lesión y con él el anticuerpo a buscar.
• Una neuropatía óptica pura puede dar un multifocal normal.
• La mala fijación es la causa principal de falso positivo; la fijación excéntrica, de falso negativo.
• Se interpretan los anillos y las cifras, no el relieve del mapa tridimensional.
• Su papel en esta obra es evitar tratar como nervio lo que es mácula.

Una nota sobre las pruebas focales clásicas. Antes del multifocal existían pruebas focales que estimulaban un área concreta de la retina, con la dificultad de aislar su respuesta de la luz dispersa hacia el resto del fondo. El multifocal resolvió ese problema por vía matemática y las sustituyó casi por completo. Conviene saberlo porque en la literatura antigua «electrorretinograma focal» y «multifocal» aparecen con frecuencia como si fueran lo mismo, y no lo son: el segundo aporta topografía y control de la dispersión, y sus valores no son comparables con los de la técnica anterior. La guía general de procedimientos electrodiagnósticos ordena bien las modalidades y sus denominaciones.[4]

Conclusiones

El electrorretinograma multifocal ocupa un lugar preciso y limitado: mide la función de los conos del polo posterior por sectores, y lo hace de forma objetiva. Esa combinación —topografía y objetividad— resuelve un problema que la neurooftalmología encuentra con más frecuencia de la que reconoce: el paciente con pérdida de visión central, fondo normal y sospecha de neuropatía óptica en el que la lesión está en la mácula. Conocer sus falsos negativos —la periferia, la célula ganglionar, la fijación excéntrica— y sus falsos positivos —la mala fijación, la opacidad, la lectura del relieve— convierte una prueba de laboratorio en una herramienta clínica utilizable. Y su indicación se decide mejor después de una tomografía macular bien mirada, que hoy resuelve buena parte de los casos sin salir de la consulta.

Bibliografía

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

1. Hoffmann MB, Bach M, Kondo M, Li S, Walker S, Holopigian K, et al. ISCEV standard for clinical multifocal electroretinography (mfERG) (2021 update). Doc Ophthalmol. 2021;142(1):5-16. PMID: 33492495 · DOI: 10.1007/s10633-020-09812-w

2. Hood DC, Bach M, Brigell M, Keating D, Kondo M, Lyons JS, et al. ISCEV standard for clinical multifocal electroretinography (mfERG) (2011 edition). Doc Ophthalmol. 2012;124(1):1-13. PMID: 22038576 · DOI: 10.1007/s10633-011-9296-8

3. Hood DC, Bach M, Brigell M, Keating D, Kondo M, Lyons JS, et al. ISCEV guidelines for clinical multifocal electroretinography (2007 edition). Doc Ophthalmol. 2008;116(1):1-11. PMID: 17972125 · DOI: 10.1007/s10633-007-9089-2

4. Robson AG, Nilsson J, Li S, Jalali S, Fulton AB, Tormene AP, et al. ISCEV guide to visual electrodiagnostic procedures. Doc Ophthalmol. 2018;136(1):1-26. PMID: 29397523 · DOI: 10.1007/s10633-017-9621-y

5. Holder GE. Pattern electroretinography (PERG) and an integrated approach to visual pathway diagnosis. Prog Retin Eye Res. 2001;20(4):531-61. PMID: 11390258 · DOI: 10.1016/s1350-9462(00)00030-6

6. Marmoy OR, Viswanathan S. Clinical electrophysiology of the optic nerve and retinal ganglion cells. Eye (Lond). 2021;35(9):2386-2405. PMID: 34117382 · DOI: 10.1038/s41433-021-01614-x

7. Thompson DA, Bach M, McAnany JJ, Šuštar Habjan M, Viswanathan S, Robson AG. ISCEV standard for clinical pattern electroretinography (2024 update). Doc Ophthalmol. 2024;148(2):75-85. PMID: 38488946 · DOI: 10.1007/s10633-024-09970-1

8. Robson AG, Frishman LJ, Grigg J, Hamilton R, Jeffrey BG, Kondo M, et al. ISCEV Standard for full-field clinical electroretinography (2022 update). Doc Ophthalmol. 2022;144(3):165-177. PMID: 35511377 · DOI: 10.1007/s10633-022-09872-0

9. Miyake Y, Horiguchi M, Tomita N, Kondo M, Tanikawa A, Takahashi H, et al. Occult macular dystrophy. Am J Ophthalmol. 1996;122(5):644-53. PMID: 8909203 · DOI: 10.1016/s0002-9394(14)70482-9

10. Miyake Y, Tsunoda K. Occult macular dystrophy. Jpn J Ophthalmol. 2015;59(2):71-80. PMID: 25665791 · DOI: 10.1007/s10384-015-0371-7

11. Lyons JS. Non-familial occult macular dystrophy. Doc Ophthalmol. 2005;111(1):49-56. PMID: 16502307 · DOI: 10.1007/s10633-005-4146-1

12. Wildberger H, Niemeyer G, Junghardt A. Multifocal electroretinogram (mfERG) in a family with occult macular dystrophy (OMD). Klin Monbl Augenheilkd. 2003;220(3):111-5. PMID: 12664360 · DOI: 10.1055/s-2003-38161

13. Kim YG, Baek SH, Moon SW, Lee HK, Kim US. Analysis of spectral domain optical coherence tomography findings in occult macular dystrophy. Acta Ophthalmol. 2011;89(1):e52-6. PMID: 20560888 · DOI: 10.1111/j.1755-3768.2010.01958.x

14. Tsang SH, Sharma T. Occult Macular Dystrophy. Adv Exp Med Biol. 2018;1085:103-104. PMID: 30578492 · DOI: 10.1007/978-3-319-95046-4_19

15. Miyake Y. Review of Four Refined Clinical Entities in Hereditary Retinal Disorders from Japan. Int J Mol Sci. 2025;26(11). PMID: 40507975 · DOI: 10.3390/ijms26115166

16. Nishiguchi KM, Aoki M, Nakazawa T, Abe T. Macular degeneration as a common cause of visual loss in spinocerebellar ataxia type 1 (SCA1) patients. Ophthalmic Genet. 2019;40(1):49-53. PMID: 30729852 · DOI: 10.1080/13816810.2019.1571614

17. Roy R, Dutta Majumder P. Current understanding of acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR). Indian J Ophthalmol. 2024;72(7):935-937. PMID: 38454854 · DOI: 10.4103/IJO.IJO_3228_23

18. Tsang SH, Sharma T. Acute Zonal Occult Outer Retinopathy (AZOOR) and Related Diseases. Adv Exp Med Biol. 2018;1085:233-237. PMID: 30578522 · DOI: 10.1007/978-3-319-95046-4_49

19. Lee AG, Prager TC. Acute zonal occult outer retinopathy. Acta Ophthalmol Scand. 1996;74(1):93-5. PMID: 8689493 · DOI: 10.1111/j.1600-0420.1996.tb00692.x

20. Marmor MF. The dilemma of hydroxychloroquine screening: new information from the multifocal ERG. Am J Ophthalmol. 2005;140(5):894-5. PMID: 16310466 · DOI: 10.1016/j.ajo.2005.06.052

21. So SC, Hedges TR, Schuman JS, Quireza ML. Evaluation of hydroxychloroquine retinopathy with multifocal electroretinography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2003;34(3):251-8. PMID: 12757106

22. Moschos MN, Moschos MM, Apostolopoulos M, Mallias JA, Bouros C, Theodossiadis GP. Assessing hydroxychloroquine toxicity by the multifocal ERG. Doc Ophthalmol. 2004;108(1):47-53. PMID: 15104166 · DOI: 10.1023/b:doop.0000018385.99215.0d

23. Couturier A, Giocanti-Aurégan A, Dupas B, Girmens JF, Le Mer Y, Massamba N, et al. [Update on recommendations for screening for hydroxychloroquine retinopathy]. J Fr Ophtalmol. 2017;40(9):793-800. PMID: 29054477 · DOI: 10.1016/j.jfo.2017.08.002

24. Mohapatra A, Gupta P, Ratra D. Accelerated hydroxychloroquine toxic retinopathy. Doc Ophthalmol. 2024;148(1):37-45. PMID: 37787933 · DOI: 10.1007/s10633-023-09950-x

25. Lee CN, Wafa HA, Murphy G, Galloway J, Mahroo OA, Jackson TL. Novel electroretinography devices to detect hydroxychloroquine retinopathy: study protocol for a diagnostic accuracy and feasibility study. BMJ Open Ophthalmol. 2024;9(1). PMID: 39719323 · DOI: 10.1136/bmjophth-2024-001898

26. Goldstein SM, Syed NA, Milam AH, Maguire AM, Lawton TJ, Nichols CW. Cancer-associated retinopathy. Arch Ophthalmol. 1999;117(12):1641-5. PMID: 10604671 · DOI: 10.1001/archopht.117.12.1641

27. Ohguro H, Takaya T, Ogawa K, Suzuki J, Nakagawa T. [Cancer-associated retinopathy]. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1997;101(4):283-7. PMID: 9136565

28. Singh D, Tripathy K. Cancer-Associated Retinopathy. . 2026. PMID: 35201711

29. Kim RY, Retsas S, Fitzke FW, Arden GB, Bird AC. Cutaneous melanoma-associated retinopathy. Ophthalmology. 1994;101(11):1837-43. PMID: 7800366 · DOI: 10.1016/s0161-6420(94)31092-x

30. Tajfirouz D, Chen JJ. Paraneoplastic vision loss. Handb Clin Neurol. 2024;200:203-210. PMID: 38494278 · DOI: 10.1016/B978-0-12-823912-4.00003-7

31. Mukundan A, Sobrin L. Paraneoplastic Syndromes. Ocul Immunol Inflamm. 2026;34(2):403-407. PMID: 41316839 · DOI: 10.1080/09273948.2025.2596187

32. Markowitz SN, Reyes SV. Microperimetry and clinical practice: an evidence-based review. Can J Ophthalmol. 2013;48(5):350-7. PMID: 24093179 · DOI: 10.1016/j.jcjo.2012.03.004

33. Hanout M, Horan N, Do DV. Introduction to microperimetry and its use in analysis of geographic atrophy in age-related macular degeneration. Curr Opin Ophthalmol. 2015;26(3):149-56. PMID: 25784112 · DOI: 10.1097/ICU.0000000000000153

34. Stunkel L, Kung NH, Wilson B, McClelland CM, Van Stavern GP. Incidence and Causes of Overdiagnosis of Optic Neuritis. JAMA Ophthalmol. 2018;136(1):76-81. PMID: 29222573 · DOI: 10.1001/jamaophthalmol.2017.5470

35. Yap GH, Chen LY, Png R, Loo JL, Tow S, Mathur R, et al. Clinical value of electrophysiology in determining the diagnosis of visual dysfunction in neuro-ophthalmology patients. Doc Ophthalmol. 2015;131(3):189-96. PMID: 26471028 · DOI: 10.1007/s10633-015-9515-9