Capítulo 263. Teleneurooftalmología

CAPÍTULO 263 Sección XXXVII Método, organización y futuro

Sinopsis

La neurooftalmología es, a la vez, una de las especialidades peor adaptadas a la consulta remota y una de las que más la necesitan: su exploración exige presencia física y su escasez de especialistas hace que muchos pacientes no lleguen a ninguna consulta. Este capítulo desarrolla las modalidades síncrona, asíncrona e híbrida, qué se puede resolver a distancia y qué no, el equipamiento mínimo con sus requisitos de calidad de imagen, la evidencia de eficacia y de seguridad, los aspectos legales y de privacidad, y el acceso con sus implicaciones de equidad. La tesis es que el modelo que funciona en neurooftalmología no es la teleconsulta sino el modelo híbrido: exploración presencial hecha por alguien —no necesariamente el especialista— y criterio aportado a distancia por quien lo tiene.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Distinguir las modalidades de asistencia remota y elegir la adecuada a cada problema.
• Delimitar qué puede resolverse a distancia en neurooftalmología y qué no.
• Establecer el equipamiento mínimo y los criterios de calidad de imagen.
• Valorar la evidencia disponible de eficacia y de seguridad.
• Conocer los aspectos legales, de privacidad y de organización.
• Analizar el efecto sobre el acceso y sobre la equidad.

Introducción

El punto de partida es un desajuste entre necesidad y método. La neurooftalmología requiere una exploración física que ninguna cámara sustituye —pupilas, motilidad, fondo de ojo, campo— y al mismo tiempo es una superespecialidad escasa cuya distribución geográfica es muy desigual, con patrones de derivación que reflejan esa escasez.[1]

La teleneurología ha demostrado que el problema es abordable. Sus ventajas y limitaciones están descritas,[2] el grupo de trabajo de la sociedad americana de neurología publicó una actualización de su posición,[3] y en cuadros concretos como las cefaleas se ha establecido que el manejo clínico a distancia es eficaz y seguro mediante documento de posición.[4] El modelo del teleictus, con redes asistenciales consolidadas, es la demostración de que un circuito remoto puede sostener decisiones urgentes.[5]

En oftalmología, la pandemia forzó una expansión que dejó experiencia acumulada: se documentaron la reorganización de la práctica,[6] la evitación de derivaciones a segundo nivel mediante teleoftalmología en directo,[7] la satisfacción de los profesionales con las consultas virtuales,[8] y el papel de la teleoftalmología junto a la inteligencia artificial como elementos de cambio.[9,10] La implantación de la telemedicina en el segmento anterior está revisada de forma específica.[11]

Y una precisión de encuadre que ordena el capítulo: la pregunta no es si la neurooftalmología puede hacerse a distancia —no puede en su totalidad—, sino qué partes pueden desagregarse y quién ejecuta cada una.

263.1 · Modalidades: síncrona, asíncrona e híbrida

Síncrona

Videoconsulta en tiempo real con el paciente. Es la modalidad que más se identifica con la telemedicina y la menos adecuada en esta especialidad, porque el especialista no puede explorar.

Lo que sí permite:

• Anamnesis completa, que en neurooftalmología resuelve una parte sustancial del diagnóstico topográfico.
• Observación de posición de la cabeza, ptosis, desviación ocular manifiesta y conducta visual.
• Revisión de resultados y explicación del diagnóstico y del plan.
• Seguimiento de un cuadro ya caracterizado.

Sus límites son los esperables: no hay lámpara de hendidura, no hay fondo de ojo, no hay medición fiable de agudeza ni de campo, y la exploración pupilar por vídeo no es interpretable.

Asíncrona

Envío de datos e imágenes para lectura diferida. Es la modalidad con mejor rendimiento en este terreno, porque desacopla la obtención del dato de su interpretación.

Su ejemplo canónico en neurooftalmología es la retinografía no midriática con lectura remota, cuyo desarrollo se ha descrito en los capítulos 238 y 262: viabilidad y utilidad en urgencias,[12] aplicación al paciente con pérdida visual aguda,[13] metodología de implantación,[14] efecto sobre el tiempo hasta la resolución,[15] cambio del perfil de interconsultas[16] e implantación en planta con residentes de neurología.[17]

Otros ejemplos: evaluación de vídeos de lámpara de hendidura para consultas de segmento anterior,[18] y en general los modelos de cribado con lectura diferida consolidados en la retinopatía diabética.[19,20]

Híbrida

Es el modelo que este capítulo defiende y conviene definirlo con precisión: exploración presencial realizada por un profesional local —oftalmólogo general, optometrista, personal de enfermería entrenado— con interpretación y decisión a distancia por el especialista.

Sus tres ventajas:

• Conserva la exploración física, que es lo que la videoconsulta pierde.
• No exige presencia del especialista, que es lo que limita el acceso.
• Permite estandarizar el conjunto de datos que se envía, lo que mejora la calidad de la decisión.

Y su condición: requiere un protocolo acordado sobre qué se explora, cómo y qué se envía. Sin él, el modelo degenera en una consulta de pasillo.

263.2 · Qué se puede resolver a distancia y qué no

Se resuelve razonablemente bien

Con la modalidad adecuada y con los datos correctos:

• Interpretación de un fondo de ojo fotografiado: papiledema, palidez, drusas, hallazgos vasculares.
• Interpretación de un campo visual ya realizado, incluida la correlación topográfica.
• Interpretación de una tomografía de coherencia óptica.
• Revisión de neuroimagen con el informe radiológico.
• Seguimiento de un cuadro estable ya caracterizado: hipertensión intracraneal en remisión, neuropatía óptica estabilizada, diplopía crónica adaptada.
• Segunda opinión sobre un caso documentado.
• Explicación del diagnóstico y del plan, que es una tarea de tiempo y no de exploración, y donde la videoconsulta funciona bien.
• Cribado en la comunidad, con los instrumentos desarrollados para la detección del daño visual tras un daño cerebral por médicos generales.[21]

No se resuelve

Y conviene enunciarlo sin ambigüedad porque el riesgo de intentarlo es real:

• La exploración pupilar, y en particular el defecto aferente relativo, que es el signo objetivo más valioso de esta obra.
• La exploración de la motilidad ocular con medición de la desviación.
• La primera valoración de una pérdida visual aguda, por lo desarrollado en la Sección XXXII.
• Cualquier cuadro con sospecha de urgencia: arteritis, aneurisma, papiledema de reciente aparición.
• La biomicroscopia y la tonometría.
• La valoración del niño pequeño.

La regla que ordena la decisión

Formulada como pregunta única: ¿qué información necesito para decidir, y puede obtenerla alguien que no sea yo?

• Si la respuesta es que necesito explorar personalmente —pupilas, motilidad, lámpara de hendidura—, la consulta es presencial.
• Si necesito datos que otro puede obtener —retinografía, campo, tomografía—, el modelo híbrido o asíncrono funciona.
• Si necesito hablar y explicar, la videoconsulta es adecuada y con frecuencia preferible por comodidad del paciente.

263.3 · Equipamiento mínimo y calidad de la imagen

Para la modalidad asíncrona

El equipamiento mínimo del punto emisor:

• Cámara de fondo de ojo no midriática, cuyo rendimiento y cuya implantación están documentados.[12,14]
• Optotipo estandarizado y protocolo de medición de agudeza.
• Sistema de transmisión seguro con identificación del paciente.
• Personal entrenado en la obtención de la imagen, que es la variable que más determina la calidad.

Deseable, según el nivel del centro: tomografía de coherencia óptica, campímetro, y cámara de segmento anterior.

Los criterios de calidad de imagen

Es el punto que más determina el rendimiento y el que menos se protocoliza. Una retinografía no interpretable no es un resultado negativo: es una prueba no hecha, y así debe informarse.

Los criterios mínimos para una retinografía útil en neurooftalmología:

• Disco óptico completo y centrado, con márgenes visibles en los 360 grados.
• Enfoque suficiente para distinguir los vasos de pequeño calibre sobre la superficie del disco.
• Ausencia de artefactos que oculten el sector nasal, que es donde el papiledema empieza.
• Ambos ojos, siempre, porque la comparación es diagnóstica.
• Identificación inequívoca de la lateralidad, error frecuente y con consecuencias.

Y una recomendación de sistema: establecer un criterio explícito de imagen no valorable y un circuito para repetirla, porque de lo contrario la imagen mala se informa como normal.

Herramientas de medición remota

Están en desarrollo y conviene conocerlas con sus límites:

Agudeza visual a distancia. Se ha validado clínicamente una aplicación web para la evaluación remota de la agudeza visual de lejos,[22] y existen aplicaciones desarrolladas para la práctica oftalmológica pediátrica y del estrabismo.[23] Su utilidad es de seguimiento y no de diagnóstico.

Perimetría remota. Se ha evaluado la validez y la repetibilidad de la perimetría de contraste circular en línea realizada en el domicilio,[24] y también su comparación con la prueba binocular convencional para la valoración de la visión relevante para la conducción.[25] Las alternativas digitales y de realidad virtual tienen además interés específico en población pediátrica.[26,27]

Sensibilidad al contraste remota, con correlación descrita frente al daño macular glaucomatoso.[28]

Fenotipado digital, con aplicaciones desarrolladas para la recogida estructurada de datos en oftalmología.[29]

La valoración conjunta: son herramientas de seguimiento y de cribado con validación creciente, no sustituyen a la exploración diagnóstica, y su rendimiento depende de la colaboración y del entorno domiciliario.

263.4 · Evidencia de eficacia y de seguridad

Lo que la evidencia general sostiene

La telemedicina tiene una base de evidencia amplia fuera de la neurooftalmología, y conviene apoyarse en ella con las cautelas de extrapolación:

• Satisfacción del paciente, con revisión sistemática y análisis narrativo favorables.[30]
• Implantación en sistemas sanitarios diversos, con evaluación de su impacto.[31]
• Aplicación en poblaciones desfavorecidas, con revisión sistemática específica.[32]
• En neurología, con posiciones formales de sociedad científica.[2,3]
• En cefaleas, con documento de posición que establece eficacia y seguridad para el manejo clínico.[4]
• En el ictus agudo, con redes de teleictus consolidadas en la asistencia ordinaria.[5,33]

Lo que falta específicamente en neurooftalmología

Y hay que decirlo con la misma claridad que en los dos capítulos anteriores:

No hay estudios de resultado clínico que comparen la asistencia neurooftalmológica remota con la presencial en términos de desenlace visual.

No hay criterios validados sobre qué cuadros pueden manejarse a distancia con seguridad.

No hay datos sobre errores diagnósticos atribuibles al modelo remoto en esta especialidad.

Lo que sí hay es evidencia indirecta favorable del componente asíncrono: la retinografía no midriática con lectura diferida mejora la detección, acorta tiempos y modifica el perfil de las interconsultas,[14,15,16] y su lectura asistida por algoritmo se ha validado en el entorno real de un servicio de urgencias.[34,35,36]

Qué debería medirse y no se mide

Merece enunciarse porque cualquier programa que se ponga en marcha puede recogerlo desde el primer día y porque es la vía para llenar la laguna anterior:

• Proporción de consultas remotas que requieren conversión a presencial, y por qué motivo. Es el indicador más informativo y el más fácil de obtener.
• Tiempo hasta la resolución del problema, comparado con la vía presencial.
• Discordancia entre la valoración remota y la presencial en los casos que acaban viéndose.
• Diagnósticos que se retrasaron y en qué punto del circuito.
• Distancia y tiempo de desplazamiento ahorrados, que es la medida de valor para el paciente.
• Distribución del acceso por edad, entorno y nivel socioeconómico, por lo desarrollado más adelante.

Ninguno de esos indicadores exige investigación formal: exige decidir de antemano qué se registra. Y sin esa decisión previa, un programa funcionando durante años no genera ninguna evidencia.

El marco de seguridad que conviene adoptar

Cuatro reglas, en ausencia de evidencia específica:

Primera: el modelo remoto no se aplica a la sospecha de urgencia. Es la regla que más protege.

Segunda: la ausencia de un dato es un resultado, y hay que consignarlo. «No valorable la exploración pupilar por tratarse de consulta remota» es información clínica.

Tercera: debe existir una vía de conversión a presencial con plazo definido, y el paciente debe conocerla.

Cuarta: debe registrarse la modalidad empleada en la historia, porque condiciona la interpretación de todo lo demás.

263.5 · Aspectos legales, de privacidad y de facturación

Advertencia previa, análoga a la del capítulo 253: los requisitos legales y de financiación varían entre jurisdicciones y cambian con frecuencia. Este apartado describe los ejes del problema, no la normativa aplicable, que debe consultarse en cada caso.

Los ejes que hay que resolver

Identificación del paciente. Verificable de forma inequívoca antes de cualquier acto clínico remoto.

Consentimiento a la modalidad. El paciente debe saber que se trata de una consulta remota, qué limitaciones tiene y cuál es la alternativa presencial.

Protección de datos. Canal seguro, almacenamiento conforme a la normativa aplicable, y control de las imágenes, que son datos de salud identificables.

Habilitación profesional y ámbito territorial. Es el eje más variable entre jurisdicciones y el que más problemas plantea cuando el paciente y el profesional están en territorios distintos.

Registro documental. La consulta remota se documenta con el mismo estándar que la presencial, más la modalidad y las limitaciones.

Responsabilidad. La decisión clínica es del profesional con independencia del canal, criterio análogo al enunciado para la inteligencia artificial en el capítulo 262.

Financiación. La sostenibilidad del modelo depende de que la actividad remota esté reconocida y retribuida, y su ausencia es una de las razones por las que los programas se abandonan cuando cesa la presión que los originó.

Lo que el informe remoto debe decir

Y que lo distingue de una opinión informal:

• La modalidad: remota, y de qué tipo.
• Los datos disponibles y su fecha, con la calidad de las imágenes valorada explícitamente.
• Lo que no se ha podido valorar, enumerado.
• La conclusión, con el grado de certeza que los datos permiten.
• La conducta propuesta, con plazo.
• Los criterios de conversión a presencial y de consulta urgente.

Y una diferencia con el informe presencial que conviene marcar: en el remoto, la lista de lo no valorado no es una salvedad menor sino parte del contenido diagnóstico, porque delimita el alcance de la conclusión.

La cuestión de la imagen

Merece mención propia porque es específica de este terreno. Las retinografías, las tomografías y los vídeos de exploración son datos de salud, con frecuencia identificables, y su circulación por canales no institucionales —mensajería instantánea, correo personal— es una práctica extendida y problemática.

La recomendación es explícita: la transmisión de imágenes clínicas debe hacerse por el canal institucional, y si no existe, crearlo es una prioridad organizativa y no una formalidad.

263.6 · Acceso, equidad y despoblación

El argumento a favor

Es el más sólido de todo el capítulo. La neurooftalmología es escasa y desigualmente distribuida, y los patrones de derivación lo reflejan.[1] Un modelo que permite que el criterio del especialista llegue a un hospital comarcal, a una zona rural o a un país con pocos especialistas mejora el acceso de forma directa.

La experiencia en contextos de recursos limitados documenta tanto las oportunidades como los obstáculos reales de la asistencia remota.[37]

Y la analogía con el cribado de retinopatía diabética es pertinente: un programa de lectura diferida ha llevado a millones de personas una prueba que de otro modo no habrían tenido.[19,20]

El argumento en contra, que hay que atender

La brecha digital es real y está documentada. Las disparidades en la preparación para la telerehabilitación entre adultos mayores están descritas,[38] igual que las barreras a la telesalud en áreas rurales.[39]

Los factores que la componen:

• Conectividad, que es peor precisamente donde el acceso presencial también lo es.
• Alfabetización digital, menor en el paciente mayor, que es el perfil de la arteritis y de la neuropatía isquémica.
• Discapacidad visual, que es una barrera obvia y a menudo olvidada en el diseño de estas herramientas. Las posibilidades y las barreras de uso del teléfono móvil por personas con pérdida visual están documentadas.[40]
• Idioma y contexto cultural.
• Coste del dispositivo y de la conexión.

La consecuencia que conviene enunciar: un modelo remoto mal diseñado puede aumentar la desigualdad que pretende corregir, exactamente igual que se señaló para los algoritmos en el capítulo anterior. La diferencia entre ambos resultados está en el diseño.

El diseño que evita el problema

Cinco medidas concretas:

Primera: apoyar el modelo híbrido y no el domiciliario. El punto emisor es un centro sanitario con equipamiento y personal, no el salón del paciente. Eso elimina de golpe la mayor parte de la brecha digital.

Segunda: mantener siempre la vía presencial disponible, sin penalización.

Tercera: diseñar para la discapacidad visual, con interfaces accesibles y con apoyo humano.

Cuarta: medir el acceso por grupos, para detectar si alguno queda fuera.

Quinta: no sustituir consulta presencial por remota sin evaluar el resultado, que es lo que ocurre cuando la motivación es la eficiencia y no el acceso.

Lo que aporta a la organización asistencial

Y enlaza con el capítulo siguiente: la variabilidad de práctica entre profesionales está documentada en distintos terrenos de esta obra,[41] y los circuitos remotos bien diseñados tienen un efecto secundario valioso —estandarizan lo que se recoge y lo que se decide—, lo que mejora la calidad con independencia de la distancia. Las series de interconsultas neurooftalmológicas hospitalarias muestran el tipo de actividad que estos circuitos pueden reorganizar.[42,43] Los modelos de teleoftalmología consolidados en otras áreas aportan los aprendizajes organizativos.[44]

Aplicación clínica

Caso 1. Hospital comarcal sin neurooftalmólogo que quiere establecer un circuito. Conducta: modelo híbrido. Protocolo de exploración local —agudeza, pupilas, motilidad, retinografía—, envío estandarizado por canal institucional, y lectura con respuesta en plazo definido.[14,16]

Caso 2. Paciente con hipertensión intracraneal idiopática en remisión, estable, que vive a 200 km. Conducta: seguimiento híbrido —campo y retinografía en su centro, revisión remota— con criterios explícitos de conversión a presencial.[3]

Caso 3. Paciente que consulta por videollamada por pérdida visual de dos días. Conducta: no es un caso remoto. Derivación presencial urgente por lo desarrollado en la Sección XXXII.

Caso 4. Colega que envía por mensajería una retinografía de un paciente para consulta informal. Conducta: responder ayudando y, a la vez, plantear el circuito institucional; la transmisión de imágenes clínicas por canales personales es un problema de protección de datos que conviene resolver de forma organizativa y no individual.

Controversias y lagunas de evidencia

La ausencia de estudios de resultado clínico en neurooftalmología remota, con evidencia disponible indirecta o procedente de otras especialidades.[30,31]

La validez de las herramientas de medición domiciliaria, en desarrollo y con validación creciente.[22,24,28]

Los criterios de seguridad sobre qué cuadros pueden manejarse a distancia, no establecidos.

El efecto neto sobre la equidad, que depende del diseño y que puede ser negativo.[38,39]

La sostenibilidad de los programas cuando cesa la presión que los originó, cuestión organizativa y de financiación más que clínica.[6,8]

Puntos clave

• El modelo que funciona es el híbrido: exploración presencial por otro, criterio a distancia por el especialista.
• La pregunta que ordena la decisión: ¿qué necesito para decidir, y puede obtenerlo alguien que no sea yo?
• La modalidad asíncrona es la de mejor rendimiento en esta especialidad.
• La exploración pupilar y la medición de la desviación no se hacen a distancia.
• El modelo remoto no se aplica a la sospecha de urgencia.
• Una retinografía no interpretable no es un resultado negativo: es una prueba no hecha.
• Consignar la modalidad y sus limitaciones forma parte del registro clínico.
• Las imágenes clínicas se transmiten por canal institucional, no por mensajería personal.
• La brecha digital afecta más a quien más necesita el acceso; el modelo híbrido la elimina en gran parte.
• Un modelo remoto mal diseñado aumenta la desigualdad que pretende corregir.

Conclusiones

La teleneurooftalmología obliga a una distinción que la telemedicina general no siempre hace: entre llevar la consulta al paciente y llevar el criterio al lugar donde el paciente ya está siendo explorado. La primera opción choca con la naturaleza de esta especialidad, cuya exploración no es transmisible; la segunda la aprovecha, porque separa lo que exige presencia física —obtener el dato— de lo que no la exige —interpretarlo y decidir.

Ese encuadre es el mismo del capítulo anterior, y no por casualidad. Tanto la inteligencia artificial como la asistencia remota resuelven el mismo problema —que el criterio especializado no está donde se necesita— y fracasan por la misma razón cuando fracasan: porque se plantean como sustitución en lugar de como distribución.

Queda una advertencia de equidad que se repite por tercera vez en esta sección y que conviene tomarse en serio. Las herramientas que prometen llegar a quien no tiene acceso funcionan peor, por defecto, en las poblaciones con menos recursos: peor conectividad, menor alfabetización digital, más edad, más discapacidad. Corregir ese sesgo no es un añadido ético al diseño: es la diferencia entre un programa que cumple su objetivo y uno que amplía la brecha mientras aparenta cerrarla.

El capítulo siguiente desarrolla en detalle la herramienta concreta sobre la que se apoya buena parte de este modelo: la fotografía no midriática y la lectura remota del fondo de ojo.

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