Capítulo 31. Exploración neurológica dirigida para el oftalmólogo

CAPÍTULO 031 Sección IV Anamnesis y exploración clínica

Sinopsis

Este capítulo define qué parte de la exploración neurológica está al alcance de una consulta de oftalmología, cómo se hace en pocos minutos y —sobre todo— qué hallazgos cambian la urgencia del caso. Se desarrollan la exploración de los pares craneales distintos de los oculomotores, los mínimos útiles de fuerza, sensibilidad y reflejos, la valoración de la coordinación y la marcha, la función cognitiva y el lenguaje, los signos meníngeos y de hipertensión intracraneal, y los criterios de derivación urgente. La tesis del capítulo es que el oftalmólogo no necesita una exploración neurológica completa: necesita una exploración corta, siempre la misma, que sepa detectar lo que no puede esperar.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Ejecutar una exploración neurológica dirigida de cinco a siete minutos en la consulta.
• Explorar los pares craneales no oculomotores con el material disponible.
• Reconocer los signos meníngeos y conocer su rendimiento diagnóstico real.
• Valorar la marcha, la coordinación y el equilibrio con pruebas de consulta.
• Aplicar un cribado cognitivo y de lenguaje suficiente para decidir derivación.
• Identificar los hallazgos que convierten un caso ambulatorio en una urgencia.

Introducción

Una parte considerable de la patología que ve el neurooftalmólogo tiene su origen fuera del ojo, y el paciente llega a la consulta oftalmológica antes que a ninguna otra. La consecuencia es que el oftalmólogo actúa con frecuencia como primer explorador neurológico del caso, y que la calidad de esa primera exploración determina la vía asistencial: una hemianopsia detectada por confrontación en un paciente con «visión borrosa» cambia el destino de la consulta en el mismo acto.

Este capítulo no pretende sustituir a la neurología. Pretende algo más modesto y más útil: definir un conjunto corto, fijo y reproducible de maniobras que cualquier oftalmólogo puede hacer sin material especial, con la conciencia de lo que cada una aporta y de lo que no. Los signos oculares de las entidades correspondientes se desarrollan en sus capítulos; aquí se explora lo que rodea al ojo.

31.1 Qué exploración está al alcance de la consulta

El material necesario cabe en un cajón: una linterna, un depresor lingual, un diapasón, un martillo de reflejos, un algodón y una hoja de papel. Con eso se cubren los siete apartados siguientes.

El principio que ordena el capítulo es el rendimiento por minuto. No todas las maniobras neurológicas tienen el mismo valor en este contexto: en una consulta de oftalmología, la confrontación campimétrica, la exploración de los pares craneales, la marcha y una comprobación rápida del lenguaje detectan la inmensa mayoría de lo relevante. La exploración detallada de la fuerza segmentaria o de los reflejos, que ocupa la mayor parte del tiempo en un examen neurológico formal, aporta comparativamente poco al oftalmólogo, salvo en situaciones concretas.

La secuencia de siete minutos

Un orden fijo evita olvidos y permite comparar entre visitas:

1. Observación al entrar (30 s): marcha, postura de la cabeza, asimetría facial, lenguaje espontáneo.
2. Campos por confrontación y extinción (1 min).
3. Pares craneales no oculomotores (2 min), en el orden del apartado 31.2.
4. Brazos extendidos y sensibilidad comparativa (1 min).
5. Marcha, tándem y Romberg (1 min).
6. Lenguaje: fluencia, comprensión y denominación (1 min).
7. Lo dirigido por la sospecha (30 s): palpación de arterias temporales, signos meníngeos, dedo-nariz.

Los pasos 1, 2 y 5 son los de mayor rendimiento y no deberían omitirse nunca; el resto se amplía o se abrevia según lo que la anamnesis del capítulo 25 haya hecho probable.

La confrontación campimétrica merece una mención aparte porque es la maniobra propia del oftalmólogo y también la peor ejecutada. Su exactitud diagnóstica es modesta: en series consecutivas, la sensibilidad para detectar defectos confirmados por perimetría automatizada es baja,[1] y su efectividad depende críticamente de la técnica empleada.[2] Las técnicas comparadas en el trabajo clásico de referencia mostraron rendimientos muy distintos entre sí,[3] y las recomendaciones de cribado rápido insisten en explorar también la extinción presentando estímulos simultáneos en ambos hemicampos.[4] En pacientes con lesión hemisférica derecha, las pruebas cualitativas tienen sensibilidad y especificidad aceptables si se aplican con método.[5]

La regla práctica: la confrontación sirve para detectar defectos densos y respetuosos del meridiano vertical, que son precisamente los que importan; no sirve para excluir un defecto, y un resultado normal en un paciente sintomático obliga a perimetría.

Negligencia visuoespacial. Se explora con estímulos bilaterales simultáneos y, si hay sospecha, con tareas de papel —bisección de líneas y tachado—. Las recomendaciones europeas para el cribado rápido tras el ictus sistematizan qué pruebas usar y en qué orden.[6] Es un hallazgo que el oftalmólogo debe conocer porque produce una queja visual sin defecto campimétrico correspondiente.

31.2 Pares craneales distintos de los oculomotores

• I. Olfatorio. Se explora rara vez y con frecuencia debería explorarse: la anosmia acompaña al meningioma del surco olfatorio —clásicamente asociado al síndrome de Foster Kennedy— y es un marcador precoz de enfermedad neurodegenerativa.[7] Basta con un olor no irritante presentado en cada fosa por separado.
• V. Trigémino. Sensibilidad en los tres territorios, reflejo corneal y fuerza de los maseteros. La neuralgia del trigémino tiene criterios clínicos definidos y su diagnóstico es esencialmente anamnésico,[8,9] y la evaluación del dolor neuropático dispone de guías específicas.[10] La exploración electrofisiológica del trigémino y del facial está normalizada cuando la clínica no basta.[11]
• VII. Facial. Explorado en el capítulo 30; su evaluación clínica tras traumatismo tiene particularidades propias.[12]
• VIII. Vestibulococlear. Frotamiento de dedos junto al oído y pruebas con diapasón —Rinne y Weber—. Una hipoacusia unilateral con hipoestesia corneal orienta al ángulo pontocerebeloso. El componente vestibular se explora en el capítulo 32, y existen revisiones sobre qué pruebas de cribado tienen rendimiento real.[13]
• IX y X. Glosofaríngeo y vago. Elevación simétrica del velo, voz y deglución. La disfonía con ptosis y miosis homolaterales apunta al recorrido cervical del simpático y a patología del vértice pulmonar.
• XI. Accesorio. Fuerza del esternocleidomastoideo y del trapecio.
• XII. Hipogloso. Protrusión lingual, que se desvía hacia el lado de la lesión, y atrofia o fasciculaciones.

31.3 Fuerza, sensibilidad y reflejos: los mínimos útiles

Tres maniobras bastan como cribado.

Maniobra de Barré o de los brazos extendidos. Con los ojos cerrados, el paciente mantiene los brazos extendidos con las palmas hacia arriba durante veinte segundos. La pronación y el descenso de un brazo detectan una paresia leve mejor que la exploración segmentaria por grupos musculares, y es la maniobra que emplean las escalas de reconocimiento del ictus.

Sensibilidad comparativa. Tacto ligero y sensibilidad vibratoria comparando ambos lados, y en las cuatro extremidades solo si hay sospecha. Un nivel sensitivo obliga a pensar en médula.

Lo que el oftalmólogo debe buscar de forma dirigida. Más útil que una exploración general es preguntar y explorar en función de la sospecha oftalmológica:

• Sospecha de miastenia: fatigabilidad fuera del ojo —flexores del cuello, deltoides mantenido, voz que se apaga al hablar— y, sobre todo, síntomas bulbares: disfagia y disnea son los que definen el riesgo vital.
• Sospecha de esclerosis múltiple: el fenómeno de Uhthoff —empeoramiento visual con el calor o el ejercicio— y el signo de Lhermitte —descarga eléctrica descendente al flexionar el cuello—, ambos fenómenos de conducción por desmielinización cuya fisiopatología está bien descrita.[14,15]
• Sospecha de síndrome de Horner: dolor cervical o facial homolateral, que en la disección arterial cervical es el síntoma más constante y con frecuencia el único acompañante.[16] Un Horner doloroso aislado puede ser la única manifestación de una disección carotídea espontánea.[17]

Reflejos. Se exploran cuando la sospecha es de lesión de vía larga o de enfermedad desmielinizante: asimetría, hiperreflexia y respuesta plantar extensora. Su cuantificación clínica es poco reproducible y se han estudiado métodos objetivos que no han llegado a la práctica.[18]

31.4 Coordinación, marcha y función cerebelosa

La marcha es la prueba neurológica con mejor relación entre información y tiempo, y casi nunca se explora en la consulta oftalmológica. Basta con pedir al paciente que camine unos metros, gire y vuelva, y después que camine en tándem.

• Marcha atáxica de base amplia, con incapacidad para el tándem: cerebelo o vía propioceptiva.
• Marcha con lateropulsión constante hacia un lado: síndrome vestibular o lesión cerebelosa homolateral.
• Marcha a pequeños pasos, con giro en bloque: parkinsonismo.

Romberg. Con los pies juntos y los ojos cerrados: la inestabilidad que aparece solo al cerrar los ojos indica déficit propioceptivo o vestibular, no cerebeloso. La marcha en tándem y el Romberg forman parte de las baterías empleadas para detectar déficit de equilibrio tras conmoción cerebral.[19]

Dedo-nariz y talón-rodilla, buscando dismetría y temblor de intención, y movimientos alternantes rápidos, buscando disdiadococinesia. La valoración neurofisiológica de las ataxias dispone de un documento de consenso que sitúa cada prueba en su lugar.[20]

Para el oftalmólogo, el interés de este apartado es concreto: la asociación de un trastorno oculomotor con signos cerebelosos localiza la lesión en fosa posterior y cambia por completo el estudio de imagen que hay que solicitar.

31.5 Función cognitiva y lenguaje

Un cribado breve es suficiente para decidir si hay que derivar.

Lenguaje. Se explora en tres pasos que ocupan un minuto: fluencia —dejar hablar y escuchar—, comprensión —una orden de tres pasos— y denominación —tres objetos de la consulta—. Existen pruebas de cribado del lenguaje validadas para el ictus agudo que sistematizan este esquema.[21] Una afasia de nueva aparición es una urgencia.

Cribado cognitivo. La evaluación cognitiva de Montreal es el instrumento breve más extendido[22] y su exactitud para detectar deterioro cognitivo leve se ha establecido en metanálisis,[23] aunque los puntos de corte originales sobrediagnostican y se han reexaminado.[24] Su interpretación exige además considerar la validez del rendimiento del paciente.[25] Alternativas más cortas —el Mini-Cog, que combina recuerdo de tres palabras y dibujo del reloj— son razonables en una consulta oftalmológica.[26] La prueba del reloj por sí sola tiene propiedades notables para el tiempo que consume.[27]

La atrofia cortical posterior merece un párrafo propio, porque es el cuadro en el que el oftalmólogo tiene más probabilidades de ser el primer médico consultado y de errar. El paciente, típicamente entre los cincuenta y los sesenta y cinco años, consulta por dificultad para leer, para aparcar o para encontrar objetos, con agudeza visual, campo y fondo de ojo normales. La exploración que lo revela no es oftalmológica: simultanagnosia —incapacidad de percibir una escena en conjunto—, apraxia oculomotora, ataxia óptica, dificultad para copiar una figura o para leer la hora en un reloj de agujas. La revisión del cuadro y de su presentación visual está bien establecida,[28,29] existen instrumentos de cribado clínico específicos[30] y su diagnóstico y manejo se han sistematizado.[31] Su relevancia práctica es que estos pacientes reciben con frecuencia gafas nuevas, cirugía de catarata o el diagnóstico de simulación antes de llegar al correcto.

Por qué le importa al oftalmólogo. Tres motivos: porque la queja visual del paciente con deterioro cognitivo puede ser una agnosia visual o una atrofia cortical posterior y no un problema ocular; porque un cribado cognitivo anómalo explica una perimetría no fiable; y porque las decisiones sobre cirugía y sobre adherencia terapéutica dependen de ello.

31.6 Signos meníngeos y de hipertensión intracraneal

Signos meníngeos. La rigidez de nuca, el signo de Kernig y el de Brudzinski se exploran en un minuto, pero su rendimiento real es peor de lo que su fama sugiere: la revisión clínica racional clásica concluyó que su sensibilidad es baja y que su ausencia no descarta una meningitis,[32] y los estudios posteriores lo han confirmado, incluida la valoración del signo de acentuación de la cefalea con el movimiento cefálico.[33] En la infancia, la revisión sistemática de los signos sugestivos llega a conclusiones semejantes.[34] Los signos clásicos y los emergentes se han revisado recientemente en conjunto.[35]

La lectura correcta es: un signo meníngeo positivo obliga a actuar; uno negativo no tranquiliza.

Hipertensión intracraneal. El signo oftalmológico es el papiledema, y su búsqueda es competencia directa del oftalmólogo; la fotografía no midriática ha demostrado su utilidad en el paciente con cefalea en urgencias.[36] Los acompañantes que hay que buscar son la paresia del sexto par —falso signo localizador—, la cefalea que empeora al despertar o con la maniobra de Valsalva, los oscurecimientos visuales transitorios y el acúfeno pulsátil. El enfoque diagnóstico de la cefalea aguda del adulto está sistematizado[37] y las indicaciones de imagen, también.[38]

Arteritis de células gigantes. En todo paciente mayor de cincuenta años con pérdida visual, diplopía o cefalea de nueva aparición, la exploración incluye la palpación de las arterias temporales —engrosamiento, ausencia de pulso, dolor— y la pregunta por claudicación mandibular, polimialgia y pérdida de peso. El mejor enfoque diagnóstico de la vasculitis de vaso grande se ha revisado con detalle[39] y los hallazgos intraoperatorios de la biopsia ayudan a optimizar el diagnóstico.[40] Es la exploración que más ceguera evita por minuto invertido en toda la neurooftalmología.

31.7 Cuándo la exploración cambia la urgencia del caso

Este apartado es el que justifica el capítulo. Los hallazgos siguientes convierten una consulta programada en una derivación inmediata:

Hallazgo	Qué obliga a hacer
Hemianopsia homónima de aparición reciente	Neuroimagen urgente; código ictus si es aguda
Afasia, disartria o paresia de nueva aparición	Activación de código ictus
Papiledema	Neuroimagen urgente y, si es normal, punción lumbar con presión de apertura
Anisocoria con ptosis y dolor cervical	Sospecha de disección carotídea: angio-TC o angio-RM el mismo día
Midriasis con paresia del tercer par y dolor	Aneurisma de la comunicante posterior hasta que se descarte
Pérdida visual en mayor de 50 años con marcadores elevados	Arteritis de células gigantes: corticoides sin esperar a la biopsia
Signos meníngeos con fiebre	Urgencia infecciosa
Síndrome vestibular agudo con impulso cefálico normal	Sospecha de ictus de fosa posterior
Diplopía de aparición brusca con cefalea intensa	Descartar aneurisma y apoplejía hipofisaria

Las escalas prehospitalarias de reconocimiento del ictus —FAST y sus variantes— tienen sensibilidad razonable y una limitación conocida: infravaloran los ictus de circulación posterior, que son precisamente los que producen síntomas visuales. Las revisiones sistemáticas de estos instrumentos lo señalan de forma consistente,[41,42] y las versiones ampliadas que añaden equilibrio y visión —BE-FAST— mejoran la detección de esos casos.[43] La escala del NIH exige entrenamiento para ser fiable[44,45] y su concordancia entre clínicos se ha medido en muestras amplias.[46] El repertorio de escalas disponibles en urgencias se ha revisado en conjunto.[47]

El nivel de conciencia se gradúa con la escala de Glasgow, cuya fiabilidad, medio siglo después, sigue siendo objeto de revisión sistemática y depende de factores identificados —sedación, intubación, experiencia del observador—.[48,49,50] Para el oftalmólogo, su utilidad es la de transmitir un dato comparable al recibir o derivar a un paciente.

Dos advertencias finales. La primera, pediátrica: un estrabismo agudo en un niño puede ser la manifestación de una urgencia neurológica, y las series lo confirman.[51] La segunda, sobre el traumatismo craneoencefálico leve: los hallazgos anómalos de la exploración durante la recuperación de una conmoción son frecuentes y deben interpretarse en su contexto evolutivo, no como signos nuevos.[52]

Cómo se transmite el hallazgo

Detectar no basta: el caso urgente se pierde con frecuencia en la derivación. Tres reglas hacen que el hallazgo llegue con su significado intacto.

Describir, no etiquetar. «Defecto campimétrico homónimo derecho por confrontación, respeta el meridiano vertical, agudeza 1,0 en ambos ojos, papilas normales» es un dato que el neurólogo puede usar. «Alteración visual de posible origen central» no lo es.

Nombrar la hipótesis y el reloj. El receptor necesita saber qué se sospecha y en qué plazo: no es lo mismo «sospecha de lesión retroquiasmática» que «sospecha de ictus occipital de menos de cuatro horas», y la segunda formulación activa una vía asistencial distinta. Las escalas prehospitalarias existen precisamente para comprimir esa información en un lenguaje común, con las limitaciones ya señaladas para la circulación posterior.[41,47]

Adjuntar la imagen. Una retinografía de la papila vale más que cualquier descripción de un papiledema, y su lectura remota está validada en el entorno de urgencias.[36] Cuando el oftalmólogo envía la fotografía junto con la sospecha, elimina el paso más frágil de la cadena: que el receptor tenga que fiarse de una descripción que no puede comprobar.

Conviene añadir una cortesía que es también eficacia clínica: llamar. En los cuadros de la tabla anterior, una llamada de un minuto acorta el circuito más que cualquier informe, y evita que un paciente con una arteritis o una disección espere el turno ordinario de una interconsulta.

Aplicación clínica

Paciente de 62 años con «visión borrosa» de tres días. La confrontación muestra un defecto que respeta el meridiano vertical. La exploración se amplía a lenguaje y marcha, ambos normales. El caso deja de ser oftalmológico y pasa a neuroimagen urgente el mismo día, con sospecha de lesión retroquiasmática.

Paciente de 71 años con diplopía y cefalea temporal de dos semanas. Antes de estudiar la diplopía, se palpan las arterias temporales, se pregunta por claudicación mandibular y se piden marcadores de inflamación. La sospecha de arteritis se trata sin esperar a la biopsia.

Paciente de 34 años con dolor cervical y anisocoria. La ptosis leve y la miosis homolateral completan el cuadro. No es una consulta de pupilas: es una sospecha de disección carotídea con riesgo de ictus, y la imagen vascular no puede esperar a la semana siguiente.

Paciente con vértigo agudo y nistagmo. El impulso cefálico normal, en lugar de tranquilizar, sitúa la sospecha en el sistema nervioso central. La exploración de la marcha y la búsqueda de skew completan el algoritmo del capítulo 32.

Paciente de 58 años que consulta por tercera vez por «no ver bien para leer», con dos cambios de gafas y una catarata operada sin mejoría. Agudeza 0,9, campo normal, fondo normal. Se le pide que copie un cubo y que lea la hora en un reloj de agujas, y no puede. La exploración que faltaba no era oftalmológica, y la sospecha pasa a ser de atrofia cortical posterior.

Controversias y lagunas de evidencia

La confrontación campimétrica se sigue usando como si excluyera. Su baja sensibilidad está bien documentada[1,2] y sin embargo continúa figurando en historias clínicas como «campos por confrontación normales» en pacientes que después presentan defectos densos. No existe consenso sobre qué técnica de confrontación debe considerarse el estándar mínimo.

Los signos meníngeos siguen enseñándose sin sus cifras. Su baja sensibilidad está establecida desde hace décadas,[32,33] pero la práctica sigue interpretando su ausencia como tranquilizadora.

Las escalas de ictus infravaloran la circulación posterior, que es la que produce síntomas visuales.[41,43] El oftalmólogo está en la posición de detectar precisamente esos casos, y no existe un instrumento diseñado para ese punto de contacto asistencial.

El cribado de la atrofia cortical posterior no está incorporado a la práctica oftalmológica. Existen instrumentos breves[30] y el perfil clínico está bien caracterizado,[28] pero el retraso diagnóstico de estos pacientes sigue midiéndose en años y transcurre, en buena parte, en consultas de oftalmología. Dos preguntas y una figura para copiar bastarían para acortarlo.

No hay evidencia sobre qué exploración neurológica mínima debe hacer un oftalmólogo. El contenido de este capítulo procede del criterio clínico y del rendimiento conocido de cada maniobra por separado, no de estudios que hayan evaluado el conjunto en este contexto concreto. Es una laguna razonable de señalar.

Puntos clave

• El oftalmólogo es con frecuencia el primer explorador neurológico del caso.
• La confrontación campimétrica detecta defectos densos que respetan el meridiano vertical; no excluye nada.
• La extinción se explora con estímulos bilaterales simultáneos y se olvida casi siempre.
• La marcha es la prueba neurológica con mejor rendimiento por minuto y casi nunca se hace.
• Un signo meníngeo positivo obliga a actuar; uno negativo no tranquiliza.
• En todo mayor de 50 años con pérdida visual, diplopía o cefalea nueva, se palpan las arterias temporales.
• La asociación de trastorno oculomotor con signos cerebelosos localiza en fosa posterior.
• Las escalas de ictus infravaloran la circulación posterior: el síntoma visual es la pista.
• Agudeza, campo y fondo normales con dificultad para leer y para localizar objetos: pensar en atrofia cortical posterior.
• Una afasia, una hemianopsia o un papiledema nuevos convierten la consulta en una urgencia.

Conclusiones

La exploración neurológica del oftalmólogo no compite con la del neurólogo: la precede. Su valor no está en el detalle sino en la constancia —hacerla siempre, siempre igual— y en conocer el rendimiento real de cada maniobra, que en varios casos es bastante menor de lo que la tradición sugiere. Con seis o siete minutos, una linterna y una hoja de papel, el oftalmólogo puede identificar la mayor parte de los cuadros que no admiten espera; y con la palpación de dos arterias temporales evita más ceguera que con casi ninguna otra maniobra de la consulta.

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