Capítulo 18. Integrador neural, mantenimiento de la mirada y fijación

CAPÍTULO 018 Sección II Fisiología y organización funcional del sistema visual

Sinopsis

Este capítulo trata un problema que la intuición no plantea: mover el ojo y mantenerlo donde se ha movido son dos operaciones distintas, resueltas por circuitos distintos. La segunda exige convertir una señal de velocidad en una señal de posición sostenida, operación que realiza el llamado integrador neural. Se describen su concepto y su sustrato —núcleo prepósito del hipogloso para el plano horizontal, núcleo intersticial de Cajal para el vertical—, el papel del cerebelo en mantener su ajuste, la fisiología de la fijación como sistema activo, y las consecuencias de su fallo: el nistagmo evocado por la mirada, el nistagmo de rebote y la deriva. El capítulo explica por qué un nistagmo que solo aparece en las posiciones extremas puede ser normal y cuándo deja de serlo.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Explicar el concepto de integrador neural y por qué el sistema oculomotor lo necesita.
• Localizar los sustratos del integrador horizontal y vertical.
• Justificar el papel del cerebelo en el mantenimiento del ajuste del integrador.
• Describir la fijación como sistema activo y sus componentes.
• Interpretar el nistagmo evocado por la mirada y el nistagmo de rebote como fallos del integrador.
• Distinguir el nistagmo evocado por la mirada fisiológico del patológico.

Introducción

Cuando una sacada lleva el ojo a una nueva posición, los músculos extraoculares deben ejercer a partir de ese momento una fuerza sostenida contra la elasticidad de los tejidos orbitarios, que tienden a devolver el globo a la posición primaria. Esa fuerza sostenida requiere una señal de posición mantenida, mientras que la orden que generó la sacada era una señal de velocidad. La conversión entre ambas es una integración en el sentido matemático, y el circuito que la realiza recibe el nombre de integrador neural.

Es un concepto de fisiología que tiene rendimiento clínico inmediato: buena parte de los nistagmos que el oftalmólogo observa no proceden de un fallo del sistema que mueve los ojos sino del que los mantiene. La función de los integradores en los sistemas oculomotores se ha revisado de forma sistemática,[1] y los trastornos oculomotores centrales, incluidos las parálisis de la mirada y el nistagmo, se han revisado en conjunto.[2,3]

Este capítulo describe el mecanismo. La semiología del nistagmo se desarrolla en la sección XXIII y la exploración, en el capítulo 29.

18.1 El concepto de integrador neural

El sistema oculomotor genera órdenes de velocidad: la sacada, el seguimiento y el reflejo vestíbulo-ocular producen señales proporcionales a la velocidad deseada del ojo. Los músculos extraoculares, en cambio, necesitan una orden de posición para mantener el globo excéntrico contra la elasticidad orbitaria. El integrador neural resuelve esa discrepancia acumulando la señal de velocidad en el tiempo y produciendo la señal de posición correspondiente.

La operación exige una propiedad neuronal poco común: actividad persistente tras cesar el estímulo. Se ha demostrado que un mecanismo colinérgico sostiene la actividad neural persistente necesaria para la fijación,[4] y los estudios de inactivación farmacológica selectiva del circuito confirman su papel funcional.[5,6]

La consecuencia clínica de esta arquitectura es directa. Si el integrador es deficiente —o, en la terminología del campo, «con fuga»—, la señal de posición decae exponencialmente y el ojo deriva hacia la posición primaria; el sistema lo corrige con una sacada de reposición, y el resultado es un nistagmo evocado por la mirada: fase lenta hacia el centro, fase rápida hacia la excentricidad. Si el integrador es inestable, la deriva ocurre en sentido contrario, alejándose del centro. Se ha documentado que ambos comportamientos pueden coexistir en un mismo paciente, hallazgo aparentemente paradójico descrito en la esclerosis múltiple.[7]

18.2 Los sustratos: prepósito del hipogloso y núcleo intersticial de Cajal

El integrador no es una estructura única sino dos circuitos paralelos, uno para cada plano.

El integrador horizontal reside en el núcleo prepósito del hipogloso y en el núcleo vestibular medial adyacente, en el bulbo. Su papel se demostró mediante inactivación farmacológica,[5,6] y la composición de sus poblaciones neuronales y sus proyecciones cerebelosas se han caracterizado con detalle.[8]

El integrador vertical y torsional reside en el núcleo intersticial de Cajal, en el mesencéfalo. Se ha descrito una vía indirecta desde este núcleo al vestibulocerebelo implicada en el mantenimiento de la mirada vertical,[9] y los estudios comparativos han mostrado que los mecanismos de activación de las redes excitadoras difieren entre los integradores vertical y horizontal.[10,11] Se han descrito además aferencias de otras estructuras del tronco al cerebelo vestíbulo-ocular que aportan señales de velocidad y de posición.[12]

La inactivación experimental en el entorno del núcleo intersticial de Cajal produce nistagmo en balancín (seesaw),[13] aunque los resultados de las inactivaciones unilaterales no han sido uniformes,[14] lo que ilustra que la organización torsional de este integrador es más compleja de lo que sugieren los modelos simples.

La correspondencia clínica es útil: un nistagmo evocado por la mirada horizontal orienta al bulbo y a sus conexiones cerebelosas; uno vertical, al mesencéfalo. Es una localización de primer nivel que se obtiene sin más que observar la dirección en que aparece el nistagmo.

18.3 El cerebelo como garante del ajuste

El integrador, por sí solo, no mantiene su calibración: se degrada. El flóculo y el paraflóculo son los responsables de mantenerlo ajustado, y su lesión produce la fuga que da lugar al nistagmo evocado por la mirada. El control cerebeloso de los movimientos oculares se ha revisado de forma monográfica,[15] y su aplicación al diagnóstico topográfico de las lesiones cerebelosas se ha sistematizado.[16]

De esta dependencia derivan tres signos que aparecen juntos con frecuencia y que conviene reconocer como un conjunto:

• Nistagmo evocado por la mirada, por fuga del integrador.
• Nistagmo de rebote: al volver el ojo a la posición primaria tras mantener la mirada excéntrica, aparece transitoriamente un nistagmo en dirección opuesta, reflejo del reajuste adaptativo del sistema.
• Alteración del seguimiento, por la participación floculonodular en su ganancia.

Se han propuesto modelos que explican la interacción entre el nistagmo periódico alternante, el evocado por la mirada y el de rebote como manifestaciones de un mismo sustrato cerebeloso,[17] y se ha demostrado que los déficits de mantenimiento de la mirada permiten discriminar entre degeneraciones cerebelosas de inicio precoz y tardío.[18] La no linealidad del mantenimiento de la mirada se ha estudiado experimentalmente.[19]

Emparentado con estos mecanismos está el almacenamiento de velocidad del sistema vestibular, que prolonga la respuesta más allá de la duración del estímulo y cuyos circuitos e implicaciones clínicas se han revisado recientemente.[20]

Los nistagmos verticales espontáneos: desequilibrio, no fuga

Junto al nistagmo evocado por la mirada, que refleja fuga del integrador, existen dos nistagmos verticales espontáneos —en posición primaria— cuyo mecanismo es distinto y conviene separar: el downbeat y el upbeat.

El nistagmo downbeat se atribuye a un desequilibrio del tono vertical por disfunción floculonodular, que libera la actividad de las vías de los canales semicirculares anteriores. Es el nistagmo central más frecuente y su localización floculonodular lo emparenta con el integrador. El nistagmo upbeat tiene localización más variable, con correlaciones clinicoanatómicas descritas en series clínicas[21] y revisadas junto con las del downbeat.[22]

Un argumento farmacológico apoya la separación de mecanismos: el efecto de la 4-aminopiridina sobre ambos nistagmos es distinto, y esa disociación se ha empleado precisamente para dilucidar el mecanismo del downbeat.[23] Los aminopiridinas se han revisado como tratamiento de los trastornos cerebelosos y oculomotores,[24] dentro del conjunto del tratamiento farmacológico del nistagmo.[25,26] Su desarrollo clínico corresponde a los capítulos 172 y 176.

La distinción práctica es sencilla y útil: un nistagmo que aparece solo al mirar excéntricamente es fuga del integrador; uno presente en posición primaria es un desequilibrio de tono. El primero localiza en el circuito de mantenimiento de la mirada; el segundo, en las vías vestibulares centrales y en el vestibulocerebelo.

18.4 Cuándo el nistagmo evocado por la mirada es normal

Este es probablemente el punto de mayor rendimiento práctico del capítulo. Existe un nistagmo evocado por la mirada fisiológico, que aparece en posiciones extremas de mirada, es simétrico, de pequeña amplitud, no sostenido y sin síntomas. Su prevalencia y sus características se han estudiado específicamente, junto con las del nistagmo de rebote fisiológico, precisamente para poder distinguir sus contrapartidas patológicas.[27] El nistagmo de rebote se había descrito ya en sujetos normales.

Los criterios que orientan a patología son:

• Aparición con excentricidades moderadas, no extremas.
• Asimetría entre ambos lados.
• Carácter sostenido y no agotable.
• Amplitud apreciable.
• Presencia de síntomas —oscilopsia, inestabilidad— o de otros signos cerebelosos.
• Nistagmo de rebote prominente.

La consecuencia práctica es que la exploración debe realizarse dentro de los treinta grados de excentricidad para que el hallazgo sea interpretable. Llevar los ojos al extremo produce un nistagmo que no significa nada, y una parte de los estudios innecesarios del área nace ahí.

18.5 La fijación como sistema activo

Mantener la mirada en un punto no es la ausencia de movimiento sino un estado activo con sustrato propio. Durante la fijación se producen microsacadas, deriva lenta y temblor ocular, cuyo conjunto constituye los movimientos oculares fijacionales. Su función es evitar la adaptación de los fotorreceptores —una imagen estabilizada artificialmente en la retina se desvanece en segundos— y contribuir a la resolución espacial.

Su papel en la visión normal y patológica se ha revisado de forma clásica,[28] las microsacadas han sido objeto de revisión específica,[29] el control neural de la fijación y de estos movimientos se ha sistematizado,[30] y sus implicaciones para la evaluación clínica se han recogido recientemente.[31] La organización del sistema oculomotor que sostiene la fijación forma parte de las revisiones generales del área.[32,33]

Dos consecuencias clínicas. La primera es que el fallo de la fijación produce intrusiones sacádicas —ondas cuadradas, flutter, opsoclono— que no son nistagmos aunque lo parezcan, y cuya distinción se desarrolla en el capítulo 175. La segunda es que la inestabilidad de fijación degrada todas las pruebas que dependen de ella; un campo visual o una tomografía poco fiables en un paciente con intrusiones sacádicas son un hallazgo clínico, no un problema de colaboración.

Un modelo que integra el mantenimiento de la mirada con la estabilización de la imagen es el que se ha propuesto para el nistagmo infantil, atribuyéndolo a un desajuste de los sistemas de estabilización más que a un fallo del control motor.[34]

La señal de posición: ¿de dónde sabe el cerebro dónde está el ojo?

Una pregunta que este capítulo deja abierta merece tratamiento propio: además de la copia eferente de la orden motora, ¿utiliza el sistema información propioceptiva procedente de los propios músculos extraoculares? La existencia de receptores en estos músculos —incluidas las terminaciones en empalizada tratadas en el capítulo 9— está establecida, y sus funciones se han revisado de forma monográfica.[35,36] Se ha demostrado que existen señales aferentes de los músculos extraoculares en el núcleo vestibular medial, en el núcleo prepósito del hipogloso y en estructuras adyacentes del tronco,[37] es decir, precisamente en el sustrato del integrador, y que estas señales modulan la atención visual.[38]

La conclusión razonable con lo que hoy se sabe es que la copia eferente es la fuente principal de la señal de posición ocular y que la propiocepción desempeña un papel modulador y de calibración a largo plazo, no de control momento a momento. Es una formulación prudente que conviene mantener, porque la literatura del campo ha oscilado durante décadas entre atribuir a la propiocepción extraocular un papel central y negárselo por completo.

Aplicación clínica

Al explorar la mirada excéntrica. Debe hacerse dentro de los treinta grados y sostener la posición varios segundos. Un nistagmo que aparece solo en el extremo y se agota es fisiológico; uno que aparece a excentricidad moderada y se mantiene, no lo es.

Ante un nistagmo evocado por la mirada. Se comprueba su simetría, se busca nistagmo de rebote al volver al centro y se explora el seguimiento. Los tres signos juntos apuntan a disfunción floculonodular.

Ante un nistagmo evocado por la mirada vertical. Localiza en el mesencéfalo y obliga a buscar el resto de la semiología mesencefálica, incluidos los signos pupilares y de la mirada vertical (capítulo 155).

Ante una perimetría o una tomografía poco fiables. Antes de repetirlas, conviene observar la fijación: unas ondas cuadradas o un nistagmo de baja amplitud explican el resultado y cambian el diagnóstico.

Ante un nistagmo espontáneo en posición primaria. Se caracteriza su dirección: vertical hacia abajo orienta al vestibulocerebelo; hacia arriba, a la unión bulboprotuberancial o al mesencéfalo; horizontal, al sistema vestibular. La distinción con el nistagmo evocado por la mirada es el primer paso y se establece observando al paciente en posición primaria antes de pedirle que mire a los lados.

Ante un paciente con nistagmo adquirido y oscilopsia. Existen opciones farmacológicas con evidencia desigual según el tipo de nistagmo, y su elección depende del mecanismo: los aminopiridinas para el downbeat, otros fármacos para el pendular adquirido. Identificar bien el tipo antes de tratar es lo que determina la probabilidad de respuesta.

Controversias y lagunas de evidencia

La organización torsional del integrador vertical no está resuelta. Las inactivaciones experimentales en torno al núcleo intersticial de Cajal han dado resultados no uniformes,[13,14] y el sustrato del nistagmo en balancín sigue discutiéndose.

El límite entre nistagmo evocado por la mirada fisiológico y patológico es cuantitativo y no categórico. Los estudios de prevalencia en sujetos normales aportan referencias,[27] pero no existe un umbral universalmente aceptado de excentricidad, amplitud o duración que separe ambos. La decisión sigue apoyándose en el conjunto clínico.

El modelo del integrador es una simplificación funcional. Describe correctamente el comportamiento del sistema, pero la implementación neuronal real —redes recurrentes, propiedades intrínsecas de membrana, neuromodulación— es más compleja y sigue investigándose,[10,11,12] sin que ello afecte a su utilidad clínica.

Puntos clave

• Mover el ojo y mantenerlo donde se ha movido son operaciones distintas: la segunda exige convertir una señal de velocidad en una señal de posición sostenida.
• El integrador horizontal reside en el núcleo prepósito del hipogloso y el vertical en el núcleo intersticial de Cajal: la dirección del nistagmo evocado por la mirada localiza el nivel.
• Un integrador con fuga produce nistagmo evocado por la mirada con fase lenta hacia el centro; uno inestable, deriva en sentido contrario.
• El cerebelo floculonodular mantiene el ajuste del integrador: su lesión produce nistagmo evocado por la mirada, nistagmo de rebote y alteración del seguimiento, con frecuencia juntos.
• Existe un nistagmo evocado por la mirada fisiológico en posiciones extremas, simétrico, agotable y asintomático.
• La exploración debe hacerse dentro de los treinta grados de excentricidad: llevar los ojos al extremo produce un nistagmo que no significa nada.
• El nistagmo de rebote refleja el reajuste adaptativo del sistema y acompaña a la disfunción cerebelosa cuando es prominente.
• La fijación es un estado activo con sustrato propio, no la ausencia de movimiento.
• Un nistagmo que aparece solo con la mirada excéntrica es fuga del integrador; uno presente en posición primaria es un desequilibrio de tono, y localizan en circuitos distintos.
• El nistagmo downbeat se atribuye a disfunción floculonodular y es el nistagmo central más frecuente.
• La señal de posición ocular procede principalmente de la copia eferente; la propiocepción extraocular desempeña un papel modulador y de calibración a largo plazo.
• Las intrusiones sacádicas no son nistagmos aunque lo parezcan, y su distinción cambia el diagnóstico diferencial.
• Una perimetría o una tomografía poco fiables en un paciente con intrusiones sacádicas son un hallazgo clínico y no un problema de colaboración.

Conclusiones

El integrador neural es uno de esos conceptos de fisiología que, una vez comprendidos, reorganizan la interpretación de un grupo entero de signos. El nistagmo evocado por la mirada, el nistagmo de rebote y la deriva dejan de ser hallazgos sueltos para convertirse en manifestaciones de un mismo mecanismo, con una localización que depende del plano en que aparecen y una etiología que se acota por los signos acompañantes.

Su lección práctica más útil es, sin embargo, de sentido contrario: saber cuándo un nistagmo no significa nada. La existencia de un nistagmo evocado por la mirada fisiológico en las posiciones extremas, y de un nistagmo de rebote fisiológico al volver de ellas, obliga a explorar dentro de un rango razonable y a no convertir un fenómeno normal en el punto de partida de un estudio.

Bibliografía

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

1. Sanchez K, Rowe FJ. Role of neural integrators in oculomotor systems: a systematic narrative literature review. Acta Ophthalmol. 2018;96(2):e111-e118. PMID: 27874249 · DOI: 10.1111/aos.13307

2. Strupp M, Kremmyda O, Adamczyk C, Böttcher N, Muth C, Yip CW, et al. Central ocular motor disorders, including gaze palsy and nystagmus. J Neurol. 2014;261 Suppl 2(Suppl 2):S542-58. PMID: 25145891 · DOI: 10.1007/s00415-014-7385-9

3. Lemos J, Eggenberger E. Supranuclear eye movement disorders. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25(6):471-9. PMID: 25211041 · DOI: 10.1097/ICU.0000000000000104

4. Delgado-García JM, Yajeya J, Navarro-López Jde D. A cholinergic mechanism underlies persistent neural activity necessary for eye fixation. Prog Brain Res. 2006;154:211-24. PMID: 17010712 · DOI: 10.1016/S0079-6123(06)54011-7

5. Mettens P, Godaux E, Cheron G, Galiana HL. Effect of muscimol microinjections into the prepositus hypoglossi and the medial vestibular nuclei on cat eye movements. J Neurophysiol. 1994;72(2):785-802. PMID: 7983536 · DOI: 10.1152/jn.1994.72.2.785

6. Godaux E, Mettens P, Cheron G. Differential effect of injections of kainic acid into the prepositus and the vestibular nuclei of the cat. J Physiol. 1993;472:459-82. PMID: 8145154 · DOI: 10.1113/jphysiol.1993.sp019956

7. Gupta P, Shaikh AG. “Leaky” and “Unstable” Neural Integrator Can Coexist-Paradox Observed in Multiple Sclerosis. J Neuroophthalmol. 2020;40(2):226-233. PMID: 32304478 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000000955

8. Sugimura T, Saito Y. Distinct proportions of cholinergic neurons in the rat prepositus hypoglossi nucleus according to their cerebellar projection targets. J Comp Neurol. 2021;529(7):1541-1552. PMID: 32949021 · DOI: 10.1002/cne.25035

9. Sugimura T, Miyashita T, Yamamoto M, Kobayashi K, Yoshimura Y, Saito Y. An Indirect Pathway from the Rat Interstitial Nucleus of Cajal to the Vestibulocerebellum Involved in Vertical Gaze Holding. eNeuro. 2024;11(11). PMID: 39467649 · DOI: 10.1523/ENEURO.0294-24.2024

10. Saito Y, Sugimura T, Yanagawa Y. Comparisons of Neuronal and Excitatory Network Properties between the Rat Brainstem Nuclei that Participate in Vertical and Horizontal Gaze Holding. eNeuro. 2017;4(5). PMID: 28966973 · DOI: 10.1523/ENEURO.0180-17.2017

11. Saito Y, Sugimura T. Different Activation Mechanisms of Excitatory Networks in the Rat Oculomotor Integrators for Vertical and Horizontal Gaze Holding. eNeuro. 2020;7(1). PMID: 31852758 · DOI: 10.1523/ENEURO.0364-19.2019

12. Cheron G, Ris L, Cebolla AM. Nucleus incertus provides eye velocity and position signals to the vestibulo-ocular cerebellum: a new perspective of the brainstem-cerebellum-hippocampus network. Front Syst Neurosci. 2023;17:1180627. PMID: 37304152 · DOI: 10.3389/fnsys.2023.1180627

13. Das VE, Leigh RJ, Swann M, Thurtell MJ. Muscimol inactivation caudal to the interstitial nucleus of Cajal induces hemi-seesaw nystagmus. Exp Brain Res. 2010;205(3):405-13. PMID: 20686890 · DOI: 10.1007/s00221-010-2376-2

14. Rambold H, Helmchen C, Büttner U. Unilateral muscimol inactivations of the interstitial nucleus of Cajal in the alert rhesus monkey do not elicit seesaw nystagmus. Neurosci Lett. 1999;272(2):75-8. PMID: 10507545 · DOI: 10.1016/s0304-3940(99)00518-2

15. Beh SC, Frohman TC, Frohman EM. Cerebellar Control of Eye Movements. J Neuroophthalmol. 2017;37(1):87-98. PMID: 27643747 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000000456

16. Hirose G. [Cerebellar Control of Ocular Movements: Application to the Topographical Diagnosis of Cerebellar Lesions]. Brain Nerve. 2016;68(3):271-81. PMID: 27001776 · DOI: 10.11477/mf.1416200388

17. Shemesh AA, Kocoglu K, Akdal G, Ala RT, Halmagyi GM, Zee DS, et al. Modeling the interaction among three cerebellar disorders of eye movements: periodic alternating, gaze-evoked and rebound nystagmus. J Comput Neurosci. 2021;49(3):295-307. PMID: 34003422 · DOI: 10.1007/s10827-021-00790-9

18. Tarnutzer AA, Weber KP, Schuknecht B, Straumann D, Marti S, Bertolini G. Gaze holding deficits discriminate early from late onset cerebellar degeneration. J Neurol. 2015;262(8):1837-49. PMID: 25980905 · DOI: 10.1007/s00415-015-7773-9

19. Bertolini G, Romano F, Feddermann-Demont N, Straumann D, Tarnutzer AA, Ramat S. Non-linearity in gaze holding: Experimental results and possible mechanisms. Prog Brain Res. 2019;248:167-181. PMID: 31239129 · DOI: 10.1016/bs.pbr.2019.04.033

20. Manzari L. Velocity Storage Integrator (VSI): Mechanisms, circuits, and clinical implications A narrative review. Am J Otolaryngol. 2026;47(3):104834. PMID: 42019191 · DOI: 10.1016/j.amjoto.2026.104834

21. Kim JS, Yoon B, Choi KD, Oh SY, Park SH, Kim BK. Upbeat nystagmus: clinicoanatomical correlations in 15 patients. J Clin Neurol. 2006;2(1):58-65. PMID: 20396486 · DOI: 10.3988/jcn.2006.2.1.58

22. Chen G, Zhang C, Gao W, Fan H, Huang F, Fan H, et al. [Research advances on mechanism and lesion location of vertical nystagmus]. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2020;34(2):186-189. PMID: 32086931 · DOI: 10.13201/j.issn.1001-1781.2020.02.022

23. Glasauer S, Strupp M, Kalla R, Büttner U, Brandt T. Effect of 4-aminopyridine on upbeat and downbeat nystagmus elucidates the mechanism of downbeat nystagmus. Ann N Y Acad Sci. 2005;1039:528-31. PMID: 15827015 · DOI: 10.1196/annals.1325.060

24. Strupp M, Kalla R, Glasauer S, Wagner J, Hüfner K, Jahn K, et al. Aminopyridines for the treatment of cerebellar and ocular motor disorders. Prog Brain Res. 2008;171:535-41. PMID: 18718350 · DOI: 10.1016/S0079-6123(08)00676-6

25. Thurtell MJ, Leigh RJ. Therapy for nystagmus. J Neuroophthalmol. 2010;30(4):361-71. PMID: 21107124 · DOI: 10.1097/WNO.0b013e3181e7518f

26. McLean RJ, Gottlob I. The pharmacological treatment of nystagmus: a review. Expert Opin Pharmacother. 2009;10(11):1805-16. PMID: 19601699 · DOI: 10.1517/14656560902978446

27. Ritter MS, Bertolini G, Straumann D, Bögli SY. Prevalence and Characteristics of Physiological Gaze-Evoked and Rebound Nystagmus: Implications for Testing Their Pathological Counterparts. Front Neurol. 2020;11:547015. PMID: 33192976 · DOI: 10.3389/fneur.2020.547015

28. Martinez-Conde S. Fixational eye movements in normal and pathological vision. Prog Brain Res. 2006;154:151-76. PMID: 17010709 · DOI: 10.1016/S0079-6123(06)54008-7

29. Krekelberg B. Microsaccades. Curr Biol. 2011;21(11):R416. PMID: 21640896 · DOI: 10.1016/j.cub.2011.03.037

30. Krauzlis RJ, Goffart L, Hafed ZM. Neuronal control of fixation and fixational eye movements. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2017;372(1718). PMID: 28242738 · DOI: 10.1098/rstb.2016.0205

31. Alexander RG, Macknik SL, Martinez-Conde S. Fixational eye movements: Implications for applied and clinical assessments. Handb Clin Neurol. 2026;217:349-362. PMID: 42106188 · DOI: 10.1016/B978-0-443-22193-4.00019-6

32. Büttner-Ennever JA. Mapping the oculomotor system. Prog Brain Res. 2008;171:3-11. PMID: 18718275 · DOI: 10.1016/S0079-6123(08)00601-8

33. Leigh RJ, Kennard C. Using saccades as a research tool in the clinical neurosciences. Brain. 2004;127(Pt 3):460-77. PMID: 14607787 · DOI: 10.1093/brain/awh035

34. Brodsky MC, Dell’Osso LF. A unifying neurologic mechanism for infantile nystagmus. JAMA Ophthalmol. 2014;132(6):761-8. PMID: 24525626 · DOI: 10.1001/jamaophthalmol.2013.5833

35. Donaldson IM. The functions of the proprioceptors of the eye muscles. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2000;355(1404):1685-754. PMID: 11205338 · DOI: 10.1098/rstb.2000.0732

36. Steinbach MJ. Proprioceptive knowledge of eye position. Vision Res. 1987;27(10):1737-44. PMID: 3328405 · DOI: 10.1016/0042-6989(87)90103-9

37. Ashton JA, Boddy A, Dean SR, Milleret C, Donaldson IM. Afferent signals from cat extraocular muscles in the medial vestibular nucleus, the nucleus praepositus hypoglossi and adjacent brainstem structures. Neuroscience. 1988;26(1):131-45. PMID: 3419584 · DOI: 10.1016/0306-4522(88)90132-7

38. Balslev D, Newman W, Knox PC. Extraocular muscle afferent signals modulate visual attention. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(11):7004-9. PMID: 22977139 · DOI: 10.1167/iovs.12-10249