Capítulo 43. Cómo pedir la prueba: protocolos y comunicación con el radiólogo ★

CAPÍTULO 043 Sección VI Neuroimagen

Sinopsis

Este capítulo trata la petición de neuroimagen como lo que es: un acto clínico con consecuencias diagnósticas, y no un trámite administrativo. Se desarrollan qué debe contener el volante, cómo se expresa la hipótesis topográfica, los protocolos dirigidos por sospecha para órbita, quiasma, tronco y senos venosos, los cortes y los planos que hay que pedir de forma explícita, las consecuencias de una petición inespecífica —el estudio «normal» falso—, el diálogo previo y la revisión conjunta de las imágenes, y los criterios para repetir, ampliar o cambiar de técnica. La tesis del capítulo cabe en una frase: la mayor parte de los estudios que no encuentran nada fracasaron en el volante, no en la máquina.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Redactar una petición de neuroimagen que contenga la información que el radiólogo necesita.
• Formular la hipótesis topográfica en términos que se traduzcan en un protocolo.
• Solicitar el protocolo adecuado según la sospecha: órbita, región selar, tronco, senos venosos.
• Especificar planos, grosor de corte y campo de visión cuando la pregunta lo exija.
• Reconocer el estudio «normal» falso y actuar en consecuencia.
• Decidir cuándo repetir, cuándo ampliar y cuándo cambiar de técnica.

Introducción

Un radiólogo interpreta un estudio con dos fuentes de información: las imágenes y lo que le han contado. La segunda pesa más de lo que suele reconocerse. La revisión sistemática del efecto de la información clínica sobre el informe radiológico muestra que la exactitud diagnóstica cambia según lo que el peticionario haya escrito,[1] un efecto documentado también en otros ámbitos —desde la mamografía[2,3] hasta la isquemia mesentérica aguda,[4] donde la sospecha clínica modifica la exactitud de la tomografía—. Y sin embargo, la calidad de la información que llega en los volantes es notoriamente mala: se ha medido, y la conclusión de que importa no es retórica.[5]

En neurooftalmología el problema se agrava por dos motivos. El primero es que las lesiones son pequeñas y están en lugares concretos: un meningioma de la vaina, una lesión de la unión nervio-quiasma, una fístula carótido-cavernosa. Un protocolo encefálico estándar puede no cubrirlas o cubrirlas con cortes demasiado gruesos. El segundo es que la información localizadora está en la consulta de oftalmología y en ningún otro sitio: el patrón campimétrico, el defecto pupilar aferente relativo, la atrofia en banda.

De ahí que este capítulo sea, en buena medida, un capítulo de comunicación. Las revisiones dirigidas al oftalmólogo sobre imagen en esta especialidad insisten en lo mismo desde hace años.[6,7,8]

43.1 La petición como acto clínico

Un volante útil contiene seis elementos y ocupa cuatro líneas.

Elemento	Ejemplo
Pregunta clínica, en una frase	¿Existe lesión compresiva en la unión del nervio óptico derecho con el quiasma?
Hallazgos que la sostienen, con cifras	AV 0,4 OD; escotoma central OD y defecto temporal superior OI; DPAR derecho
Localización propuesta	Unión nervio-quiasma derecha
Técnica y protocolo solicitados	RM de órbita y región selar, cortes finos coronales, con contraste
Urgencia, con plazo	Preferente, en menos de 7 días
Antecedentes relevantes	Sin cirugía previa; función renal normal; sin implantes

Lo que sobra: el diagnóstico presuntivo como única información («descartar patología neurooftalmológica»), la transcripción íntegra de la historia y las abreviaturas propias de la especialidad que el radiólogo no tiene por qué conocer.

Lo que nunca debe faltar: la lateralidad. Un defecto temporal superior del ojo izquierdo y uno del derecho llevan a mirar sitios distintos.

Merece señalarse que la digitalización de la petición no ha resuelto el problema: se están desarrollando modelos que proponen el protocolo automáticamente a partir del texto del volante,[9,10] y sistemas para optimizar la solicitud,[11] pero todos dependen de que el texto contenga información. Un modelo automático no puede inferir un dato que no se ha escrito.

43.2 Expresar la hipótesis topográfica

Es la aportación específica del neurooftalmólogo y la que más cambia el resultado. La traducción de la clínica en localización se desarrolló en los capítulos 20, 21 y 40; aquí interesa cómo se escribe.

Hallazgo clínico	Cómo se expresa en el volante
Escotoma central OD + defecto temporal superior OI	«Unión del nervio óptico derecho con el quiasma»[12,13]
Hemianopsia bitemporal	«Quiasma y región selar; valorar compresión desde abajo»[14]
Hemianopsia muy incongruente + DPAR contralateral	«Cintilla óptica contralateral al hemicampo perdido»[15]
Cuadrantanopsia superior congruente	«Radiación óptica inferior, lóbulo temporal contralateral»[16]
Hemianopsia congruente con conservación macular	«Corteza occipital contralateral»[17]
Defecto temporal monocular > 60°	«Corteza estriada anterior contralateral, creciente temporal»[18]
Neuritis óptica	«Nervio óptico intraorbitario e intracanalicular; además, encéfalo»[19]
Papiledema	«Descartar masa; incluir estudio venoso»[20]

Una fórmula que funciona: escribir la localización antes que el diagnóstico. «Lesión en la unión nervio-quiasma derecha; el diagnóstico diferencial incluye meningioma y glioma» orienta el protocolo; «descartar meningioma» no dice dónde mirar.

43.3 Protocolos dirigidos por sospecha

Lo que sigue no sustituye al criterio del radiólogo, que ajustará según el equipo disponible. Sirve para que el peticionario sepa qué debe estar incluido y pueda comprobarlo después.

Órbita y nervio óptico

• Cortes finos —2-3 mm o menos— coronales, que son los que cortan el nervio perpendicularmente.
• T2 con supresión grasa y T1 con supresión grasa tras contraste.[19,21]
• Cobertura desde el globo hasta el quiasma, incluido el canal óptico, que es donde más lesiones se pierden.
• En la sospecha de neuritis, añadir encéfalo con FLAIR para valorar el riesgo de esclerosis múltiple; las recomendaciones de protocolo para enfermedad desmielinizante están actualizadas,[22,23] y existen propuestas específicas para las enfermedades por anticuerpos antiacuaporina-4 y anti-MOG.[24] Las redes de estudio de la neuritis aguda han publicado sus protocolos.[25]

Región selar y quiasma

• Cortes finos coronales y sagitales centrados en la silla, de 2-3 mm.
• T1 sin y con contraste; en el microadenoma, estudio dinámico, cuya técnica se ha desarrollado y sigue mejorando.[26]
• Las revisiones de imagen de los tumores hipofisarios describen los hallazgos esperables,[27,28] y las técnicas de perfusión y difusión aportan en el diagnóstico diferencial de la región.[29]
• Advertencia: un estudio encefálico estándar no es un estudio selar. Es el error de cobertura más frecuente de la especialidad.

Seno cavernoso y base del cráneo

• Cortes finos coronales con contraste y supresión grasa, que es donde se ve el realce anómalo y la ocupación.[30]
• En la sospecha de síndrome de Tolosa-Hunt, la imagen dirigida a esta región es la que aporta los hallazgos.[31]
• Para la neuropatía trigeminal, la valoración radiológica tiene sus propias exigencias.[32,33]

Tronco del encéfalo y pares craneales

• Cortes finos en el plano axial y coronal, con secuencias de alta resolución ponderadas en T2 para ver el trayecto cisternal de los nervios.
• Difusión si el cuadro es agudo.
• En la parálisis del tercer par con pupila afectada o con dolor, estudio vascular en el mismo acto: angiografía por tomografía o por resonancia (capítulo 47).

Senos venosos

• Venografía dedicada —por resonancia o por tomografía—, que no está incluida en un estudio encefálico convencional.
• La secuencia de eco de gradiente aporta en el diagnóstico de la trombosis,[34] y las secuencias tridimensionales de sangre negra se han evaluado con buen rendimiento.[35] Las revisiones del cuadro describen el diagnóstico y sus dificultades,[36] y conviene recordar que la trombosis venosa puede dejar como secuela una fístula dural.[37]

Pared arterial: la sospecha de arteritis de células gigantes

Es un protocolo relativamente nuevo y poco pedido, y merece conocerse porque cambia el manejo en un cuadro donde el tiempo es visión.

• Resonancia de pared vascular de alta resolución con contraste, dirigida a las arterias temporales superficiales y a la aorta y sus ramas. Un grupo de trabajo internacional ha publicado un protocolo estandarizado con sistema de puntuación,[38] y su reproducibilidad y exactitud se han evaluado con lectores de distinta experiencia.[39]
• La revisión de la imagen en vasculitis de vaso grande sitúa las modalidades disponibles,[40] y se han descrito hallazgos intraorbitarios propios en las secuencias de sangre negra, de interés directo para el oftalmólogo.[41]
• La ecografía de arterias temporales, con el signo del halo, es más accesible y su papel está bien revisado.[42]

La advertencia imprescindible: ninguna de estas técnicas debe retrasar el tratamiento corticoideo cuando la sospecha es firme. Se piden además, no antes.

Vasos cervicales

• En el síndrome de Horner doloroso, estudio de troncos supraaórticos desde el arco hasta el polígono, con secuencias específicas para hematoma mural. El cuadro y su manejo disponen de literatura propia,[43,44] y se desarrolla en el capítulo 47.

Retina y circulación anterior: la pérdida visual transitoria monocular

Se pide mal con frecuencia, porque se piensa en el ojo y el problema está en el cuello o en el corazón. El estudio adecuado es vascular y sistémico, no orbitario:

• Imagen de troncos supraaórticos —eco-Doppler, angio-TC o angio-RM— buscando estenosis y placa. La enfermedad carotídea con manifestaciones oculares está bien caracterizada.[45]
• Estudio encefálico con difusión, porque una proporción apreciable de estos pacientes tiene infartos cerebrales silentes que cambian la valoración del riesgo.[46]
• Estudio cardiológico, que no es de imagen neurológica pero forma parte de la misma pregunta.

La infancia

Dos particularidades condicionan el protocolo. La primera, la radiación: se prefiere resonancia salvo urgencia que no admita espera, y las indicaciones de neuroimagen en la infancia disponen de revisiones específicas.[47] La segunda, la sedación: los estudios largos requieren anestesia en el niño pequeño, lo que añade riesgo y coste, y ha motivado tanto estrategias para minimizarla[48] como una discusión abierta sobre la neurotoxicidad de los anestésicos.[49]

La consecuencia práctica para el peticionario: en pediatría hay que priorizar las secuencias en el volante. Si el niño solo va a tolerar veinte minutos, conviene decir cuáles son las dos series imprescindibles, porque esa decisión la va a tomar alguien, y es mejor que la tome quien conoce la pregunta.

43.4 Cortes, planos y campo de visión

Tres parámetros que el peticionario puede y debe especificar cuando la pregunta lo exige.

Grosor de corte. Es el que decide qué puede verse. Con cortes de 5 mm, una lesión de 3 mm puede caer entre dos cortes y no existir para la máquina. En órbita, quiasma y pares craneales hay que pedir explícitamente cortes finos.

Plano. El coronal es el plano de la órbita y del quiasma; el sagital, el de la silla y del tronco; el axial, el del encéfalo y de las radiaciones. Pedir el plano correcto es tan importante como pedir la secuencia correcta: un nervio óptico cortado longitudinalmente en un plano axial grueso es prácticamente invisible.

Campo de visión. Un campo pequeño y centrado aumenta la resolución espacial. Un estudio encefálico con campo amplio incluye la órbita pero con una resolución que no permite valorarla.

La regla operativa: cuanto más pequeña y más localizada sea la lesión sospechada, más específico debe ser el volante. Para un ictus occipital basta con pedir resonancia con difusión; para una lesión de la vaina del nervio óptico hay que especificarlo todo.

43.5 El estudio «normal» falso

Es el problema central del capítulo y merece nombre propio. Un informe que dice «sin hallazgos» puede significar cuatro cosas distintas, y solo una de ellas es que no haya enfermedad:

1. No hay lesión. El caso favorable.
2. La lesión no se ha cubierto. El campo de visión o la extensión del estudio no incluían la región sospechada. Es el fallo más frecuente en la región selar y en el vértice orbitario.
3. La lesión no se ha visto por resolución. Cortes gruesos, ausencia de supresión grasa, ausencia de contraste.
4. La lesión estaba y no se ha buscado. El informe respondió a la pregunta que se le hizo, y la pregunta era genérica.

Un ejemplo real del mecanismo. Paciente con hemianopsia bitemporal incipiente. Se pide «RM craneal, descartar patología». El protocolo por defecto del centro adquiere axiales de 5 mm de todo el encéfalo, sin contraste. La silla turca aparece en dos o tres cortes, borrosa y con artefacto de la base. El informe dice, con razón, que no hay hallazgos. Seis meses después, con el campo mucho peor, se repite el estudio con coronales de 2 mm y contraste, y aparece un macroadenoma que llevaba años creciendo. Nadie se equivocó al mirar: el estudio no contenía la información.

Cómo se distinguen. Volviendo al estudio con las cinco comprobaciones del capítulo 42: qué secuencias, qué planos, qué cobertura, qué grosor y si había contraste. Un estudio incompleto no es un estudio negativo, y esa distinción tiene consecuencias: en la sospecha de compresión quiasmática o de neuritis, dar por descartada la lesión sobre un protocolo inadecuado retrasa el diagnóstico meses.

Un dato que conviene conocer: la redacción del informe influye en la conducta posterior. Se ha estudiado cómo las recomendaciones que los radiólogos incluyen en los informes de resonancia por neuritis óptica condicionan lo que después se hace,[50] y se ha documentado una variabilidad considerable en las recomendaciones de seguimiento entre radiólogos y entre contextos,[51,52] además de factores del paciente que determinan si esas recomendaciones se cumplen.[53] La lección: una recomendación vaga en el informe genera una conducta vaga, igual que una petición vaga genera un informe vago.

43.6 Diálogo previo y revisión conjunta

Es la práctica que más rendimiento da y la que menos se hace.

Antes del estudio. Una llamada de un minuto en los casos complejos —«voy a pedirte una resonancia por un escotoma de la unión; ¿podéis hacer coronales finos con contraste?»— evita el estudio inservible. En los centros con sesión conjunta, plantear el caso antes es aún mejor.

Después del estudio. Revisar las imágenes con el radiólogo cuando la clínica y el informe no concuerdan. La evidencia sobre revisión conjunta procede sobre todo de la oncología, donde se ha demostrado que la revisión de imágenes en comité modifica decisiones,[54] y de las posiciones sobre la utilidad de la imagen de control en el tumor cerebral.[55] La lógica es trasladable: dos especialistas mirando la misma imagen con información distinta ven cosas distintas.

El informe estructurado ayuda en la misma dirección. Su beneficio está documentado en radiología general[56,57] y en revisiones sistemáticas de ámbitos concretos,[58] y su extensión a la neuroimagen neurooftalmológica sería deseable, aunque no existe todavía.

Cómo se plantea una revisión conjunta sin ocupar la mañana de nadie. Cuatro reglas prácticas:

1. Llevar el caso resumido en tres frases, con la localización propuesta y la pregunta concreta. «Mira si hay algo en la unión del nervio derecho con el quiasma» es una petición de revisión; «¿puedes echar un vistazo?» no lo es.
2. Llevar la prueba funcional. El campo visual impreso, junto al monitor, hace visible por qué se sospecha esa localización.
3. Preguntar por lo que no se ve. «¿Con este grosor de corte, podría habérsenos escapado una lesión de 3 mm ahí?» es una pregunta que un radiólogo contesta de inmediato y que cambia la conducta.
4. Cerrar con una decisión. Ampliar, repetir con otro protocolo, control evolutivo o dar por descartado. Una revisión que termina sin decisión se repetirá dentro de un mes.

Qué aporta el oftalmólogo en esa revisión, y conviene decirlo sin falsa modestia: la lateralidad, la topografía funcional, el tiempo de evolución y el estado del nervio óptico. Ninguno de esos datos está en la imagen.

43.7 Repetir, ampliar o cambiar de técnica

Tres decisiones distintas que con frecuencia se confunden.

Ampliar es lo más rentable y lo menos usado. Si falta una secuencia o un plano, se añaden series al estudio existente —a veces con el paciente todavía en la máquina—, sin repetir todo. Requiere que alguien revise el estudio pronto, que es precisamente lo que el diálogo del apartado anterior facilita.

Repetir solo tiene sentido si algo ha cambiado: el protocolo, la técnica, el tiempo de evolución o la calidad de la exploración previa —movimiento, artefactos—. Repetir lo mismo con el mismo protocolo no cambia el resultado.

Cambiar de técnica cuando la pregunta ha cambiado: de resonancia a tomografía si se busca hueso o calcio; de estudio estructural a estudio vascular si se sospecha aneurisma, disección o trombosis; de imagen a otra modalidad —punción lumbar, biopsia, electrofisiología— cuando la imagen ya ha dicho lo que podía decir.

El control evolutivo es la cuarta salida, y a veces la mejor: en una lesión pequeña e indolente —un meningioma de la vaina, un incidentaloma—, repetir a los tres o seis meses aporta más que insistir ahora con más secuencias. La evidencia sobre imagen de control programada está en discusión incluso en oncología.[55]

Y una advertencia sobre la cascada. Cada estudio adicional aumenta la probabilidad de encontrar un hallazgo incidental que abra su propia línea de investigación. Es el objeto del capítulo 50, y es una razón más para que la primera petición sea buena.

La urgencia: cómo se escribe para que se cumpla

«Urgente» y «preferente» significan cosas distintas en cada centro y, con frecuencia, nada en concreto. Lo que sí funciona es escribir el plazo y el motivo del plazo:

• «Hoy: sospecha de aneurisma de comunicante posterior; riesgo de sangrado.»
• «Menos de 72 horas: sospecha de compresión quiasmática con pérdida campimétrica progresiva.»
• «Menos de 7 días: neuritis óptica típica; el resultado no cambia el tratamiento inicial pero sí el pronóstico y el seguimiento.»
• «Programado, 3 meses: control de meningioma de la vaina estable.»

La tercera línea del ejemplo ilustra una honestidad que conviene practicar: decir cuándo el estudio no es urgente protege la urgencia de los demás y hace creíble la próxima vez que se escriba «hoy».

Conviene además anticipar el circuito: si el estudio urgente se pide fuera del horario ordinario, alguien tiene que recibir el resultado. Un estudio urgente cuyo informe se lee tres días después ha consumido recursos sin ganar tiempo, y ese fallo es organizativo, no radiológico.

43.8 Tabla maestra: de la sospecha a la petición

Reúne el capítulo en un formato utilizable en la consulta. La columna de urgencia es orientativa y se ajusta a la gravedad del caso concreto.

Sospecha clínica	Técnica	Qué hay que pedir explícitamente	Urgencia
Neuritis óptica típica	RM órbita + encéfalo	Coronales finos, T2 y T1 con supresión grasa y contraste; FLAIR encefálico	Días
Neuropatía óptica compresiva	RM órbita + selar	Coronales finos con contraste; incluir canal óptico	Días
Compresión quiasmática	RM selar	Coronales y sagitales finos, sin y con contraste; dinámico si microadenoma	Días
Apoplejía hipofisaria	RM selar urgente; TC si no hay acceso	Sangre en la lesión; secuencia de susceptibilidad	Horas
Papiledema	RM encéfalo + venografía	Contraste; venografía dedicada	Horas-días
Hipertensión intracraneal ya conocida, control	RM sin contraste	Signos del capítulo 48; comparar con previa	Programado
Parálisis del III par con pupila o dolor	Angio-TC o angio-RM urgente	Polígono de Willis; cortes finos	Horas
Parálisis del VI par aislada del adulto	RM encéfalo con contraste	Tronco y trayecto cisternal; descartar hipertensión intracraneal	Días
Oftalmoplejía dolorosa	RM base de cráneo	Coronales finos del seno cavernoso, contraste con supresión grasa	Días
Síndrome de Horner doloroso	Angio-TC o angio-RM de troncos supraaórticos	Desde arco hasta polígono; secuencia para hematoma mural	Horas
Hemianopsia homónima aguda	RM con difusión	Difusión; si no hay acceso, TC urgente	Horas
Hemianopsia homónima antigua	RM encéfalo	Axiales; correlación con el patrón campimétrico	Programado
Sospecha de arteritis de células gigantes	Ecografía o RM de pared vascular	No debe retrasar los corticoides	Horas
Pérdida visual transitoria monocular	Imagen de carótidas + encéfalo con difusión	Estudio vascular, no orbitario	Horas-días
Proptosis	RM órbita; TC si afecta al hueso	Coronales y axiales, contraste	Días
Trauma orbitario	TC sin contraste	Reconstrucciones coronales; ventana ósea	Horas
Sospecha de fístula carótido-cavernosa	Angio-RM/TC; arteriografía si se confirma	Vena oftálmica superior; seno cavernoso	Horas-días
Niño con papiledema	RM + venografía, con sedación si precisa	Priorizar secuencias en el volante	Horas-días

Cómo se usa esta tabla. No para copiar la fila, sino para comprobar que el volante contiene lo que la tercera columna dice. La mayor parte de los fallos de este capítulo consisten en haber pedido la técnica correcta sin el protocolo correcto.

Aplicación clínica

Mujer de 34 años con escotoma central derecho de tres meses y campo temporal superior izquierdo dudoso. Volante: «Pregunta: ¿lesión en la unión del nervio óptico derecho con el quiasma? AV 0,3 OD; DPAR derecho; escotoma central OD, defecto temporal superior OI. Solicito RM de órbita y región selar, cortes coronales finos, T2 con supresión grasa y T1 con supresión grasa tras contraste. Preferente.» Ese volante produce un estudio distinto del que produce «pérdida visual, descartar patología».

Varón de 58 años con papiledema bilateral. Volante: «Pregunta: ¿masa intracraneal o trombosis venosa? Papiledema bilateral, sin focalidad. Solicito RM encefálica con contraste y venografía por RM.» Sin mencionar la venografía, no se hará.

Paciente con parálisis dolorosa del tercer par y midriasis. Volante urgente: «Sospecha de aneurisma de comunicante posterior. Solicito angio-TC de polígono de Willis en el mismo acto.» Aquí la urgencia y el estudio vascular son la petición, no un añadido.

Informe que dice «RM craneal sin alteraciones» en una hemianopsia bitemporal. No se acepta: se comprueba si había cortes finos coronales de la silla con contraste. Si no los había, se amplía el estudio en lugar de repetirlo entero.

Paciente derivado desde otro centro con «RM normal» hace dos meses y hemianopsia homónima izquierda persistente. Antes de repetir nada se piden las imágenes, no el informe. Si el estudio carecía de difusión y de cortes que cubrieran bien el occipital, el hallazgo puede estar ahí. En la práctica, conseguir el disco con las imágenes ahorra una prueba completa más veces de lo que parece.

Paciente con proptosis progresiva y agudeza conservada al que se ha pedido una tomografía sin contraste. La técnica no es errónea para el hueso, pero la pregunta era de partes blandas. Aquí procede cambiar de técnica, no repetir la misma con más cortes.

Qué hacer con las imágenes previas del paciente

Un apartado breve pero rentable, porque resuelve un porcentaje apreciable de consultas sin pedir nada nuevo.

• Pedir las imágenes, no el informe. Un informe de otro centro dice lo que aquel radiólogo buscaba; las imágenes permiten buscar lo que interesa ahora. La diferencia es decisiva cuando la sospecha topográfica ha cambiado.
• Comprobar la fecha y el protocolo. Una resonancia de hace cinco años con cortes gruesos no descarta un proceso que ha crecido despacio, pero sirve como término de comparación, que es justamente lo que falta cuando se descubre un hallazgo de significado incierto.
• Compararlas uno mismo, con el radiólogo. Un aumento de tamaño de dos milímetros en un meningioma de la vaina no se aprecia en dos informes sucesivos y sí en dos imágenes puestas una al lado de la otra.
• Guardarlas. El estudio basal del paciente forma parte de su historia igual que el campo visual basal, y por el mismo motivo: la pregunta que aparecerá dentro de unos años no será «¿cómo está?» sino «¿esto es nuevo?».

Controversias y lagunas de evidencia

La evidencia sobre el efecto de la información clínica es sólida, pero indirecta para esta especialidad. Procede de radiología general y de otros ámbitos clínicos,[1,2,3,4] y no existen estudios que hayan medido el efecto de la calidad del volante sobre el diagnóstico neurooftalmológico, pese a que el mecanismo es el mismo.

No hay protocolos de consenso específicos de neurooftalmología. Los disponibles son de enfermedad desmielinizante[22,23,24] o de patología hipofisaria,[27] y la revisión sistemática de opciones diagnósticas en enfermedad neurológica señala la misma indefinición en el terreno funcional.[59]

La variabilidad de las recomendaciones de seguimiento en los informes está medida y no resuelta.[51,52] El resultado es que el mismo hallazgo genera conductas distintas según quién informe, y que el cumplimiento depende además de factores del paciente.[53]

El informe estructurado no ha llegado a la neuroimagen neurooftalmológica. Su beneficio está documentado en otros ámbitos,[56,57,58] y su ausencia aquí es una laguna con solución conocida.

La automatización de la protocolización es prometedora y depende de lo mismo. Los modelos que proponen protocolo a partir del volante[9,10] y las revisiones sobre inteligencia artificial en la especialidad[60] no pueden compensar la falta de información clínica: si el volante no dice dónde mirar, ningún sistema lo adivinará.

Qué hacer cuando el radiólogo y el clínico no coinciden

Ocurre, y la forma de resolverlo define la calidad de un servicio. Tres situaciones y su salida razonable:

El informe describe un hallazgo que no explica la clínica. Es el caso más frecuente y el más peligroso, porque cierra el estudio en falso. Un quiste aracnoideo o una lesión inespecífica de la sustancia blanca no explican una hemianopsia bitemporal. La conducta correcta es seguir buscando, dejando constancia escrita de que el hallazgo se considera no relacionado.

El informe es normal y la clínica es inequívoca. Se comprueba el protocolo, se amplía si falta algo y, si el estudio era técnicamente correcto, se acepta que la imagen puede ser normal en fases precoces —una neuritis retrobulbar puede no realzar, un infarto muy pequeño puede no verse— y se plantea repetir en un plazo corto o cambiar de modalidad.

El informe afirma más de lo que la imagen sostiene. También ocurre: un realce leve descrito como «compatible con neuritis» en un paciente cuyo cuadro no lo es. Aquí el oftalmólogo debe sostener su juicio clínico, porque la imagen apoya un diagnóstico, no lo sustituye.

En los tres casos, la constancia escrita importa: el siguiente médico que lea la historia debe encontrar el razonamiento, no solo los informes. Es el mismo criterio del capítulo 34 aplicado al diálogo con otra especialidad.

Puntos clave

• La petición es un acto clínico: la mayor parte de los estudios que no encuentran nada fracasaron en el volante.
• Seis elementos bastan: pregunta, hallazgos con cifras, localización, protocolo, urgencia y antecedentes.
• Se escribe la localización antes que el diagnóstico presuntivo.
• La lateralidad nunca puede faltar.
• Un estudio encefálico estándar no es un estudio selar ni un estudio orbitario.
• La venografía no se hace si no se pide expresamente.
• Cortes finos y plano coronal para órbita, quiasma y pares craneales.
• Un estudio incompleto no es un estudio negativo.
• Ampliar suele ser mejor que repetir; repetir lo mismo no cambia el resultado.
• Se pide el plazo con su motivo, y se dice también cuándo algo no es urgente.
• De otro centro se piden las imágenes, no el informe.
• Una llamada de un minuto antes del estudio evita semanas de retraso después.

Un formulario mínimo, para copiar

Reproducido aquí porque la mayor parte del capítulo se aplica rellenando estos siete campos:

Prueba solicitada: … Protocolo: planos, grosor de corte, secuencias, contraste sí/no Pregunta: una frase, con la localización propuesta Datos que la sostienen: agudeza, campo, pupilas, papila, motilidad, con cifras y lateralidad Tiempo de evolución: … Plazo y motivo del plazo: … Antecedentes: función renal, implantes, alergias, cirugía o imagen previa y dónde está

Quien rellene esos siete campos habrá hecho el noventa por ciento de lo que este capítulo pide. El diez por ciento restante es la llamada de un minuto cuando el caso es difícil, y la revisión conjunta cuando el informe y la clínica no concuerdan.

Una última observación sobre el coste. Cada uno de los consejos de este capítulo —escribir la localización, especificar el protocolo, llamar antes, revisar después— cuesta minutos y ahorra semanas. La comparación no es entre una petición cuidada y una rápida: es entre una petición cuidada y dos estudios, con la consulta intermedia, la espera del paciente y el riesgo de que la enfermedad avance mientras tanto. En una especialidad donde varios de los diagnósticos se miden en horas —la arteritis, el aneurisma, la apoplejía— ese cálculo no admite discusión.

Conclusiones

La neuroimagen no falla casi nunca por la máquina: falla por la pregunta. Un volante que diga qué se sospecha, dónde, con qué datos y con qué protocolo convierte un estudio genérico en una respuesta, y convierte el informe en un documento que se puede usar. A ello se añade la parte que no cabe en ningún formulario: hablar con el radiólogo antes en los casos difíciles, revisar juntos las imágenes cuando la clínica no concuerda con el informe, y saber que un «sin hallazgos» sobre un protocolo inadecuado no descarta nada. El oftalmólogo aporta a esa conversación algo que no está en las imágenes —la lateralidad, la topografía funcional, el tiempo y el estado del nervio—, y esa aportación es exactamente la que decide si el estudio sirve.

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