Capítulo 38. Interpretación del campo visual e índices de fiabilidad

CAPÍTULO 038 Sección V Campo visual y perimetría

Sinopsis

Este capítulo enseña a leer un campo visual en el orden correcto: primero si la prueba es creíble, después si hay defecto, después qué forma tiene y solo al final qué significa. Se desarrollan los mapas de desviación total y de desviación patrón, los índices globales, los índices de fiabilidad y lo que realmente indican, el catálogo de artefactos —montura, párpado, refracción, miosis—, las trampas del paciente con patología ocular concomitante y la redacción de la conclusión. La regla que recorre el capítulo es que un campo visual se lee de fuera hacia dentro: condiciones, fiabilidad, patrón y, en último lugar, números.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Leer un campo visual siguiendo una secuencia ordenada y reproducible.
• Distinguir la información que aporta el mapa de desviación total de la del de desviación patrón.
• Interpretar los índices globales y conocer sus limitaciones.
• Valorar los índices de fiabilidad sabiendo qué detectan y qué no.
• Reconocer los artefactos más frecuentes y su patrón característico.
• Redactar una conclusión de campo visual útil para otro profesional.

Introducción

Los errores de interpretación del campo visual casi nunca consisten en confundir un patrón con otro: consisten en interpretar un campo que no debería haberse interpretado. Una prueba con la montura mal colocada, con una corrección equivocada o con un paciente que no entendió la tarea produce mapas de aspecto convincente y significado nulo.

De ahí que la secuencia importe. Un campo visual se lee así:

1. ¿De quién es y con qué se hizo? Nombre, ojo, fecha, programa, estrategia, tamaño de estímulo.
2. ¿Es creíble? Índices de fiabilidad y, sobre todo, inspección del patrón en busca de artefactos.
3. ¿Hay defecto? Mapas de desviación y probabilidades.
4. ¿Qué forma tiene? Patrón, respeto de meridianos, comparación entre ambos ojos.
5. ¿Qué significa? Localización, y solo entonces, diagnóstico.
6. ¿Ha cambiado? Comparación con las pruebas anteriores, con los criterios del capítulo 39.

El resto del capítulo desarrolla los pasos 2 a 5. El paso 6 tiene capítulo propio, y la traducción del patrón a topografía, también (capítulo 40).

38.1 Los mapas: desviación total y desviación patrón

Los valores brutos son los umbrales medidos en decibelios en cada punto. Se leen poco porque requieren tener en la cabeza los valores normales para cada edad y excentricidad.

El mapa de desviación total compara cada punto con la norma corregida por edad y muestra la diferencia. Es el mapa que refleja todo lo que se aparta de lo normal, incluida la depresión difusa que produce una catarata, una pupila pequeña o una corrección inadecuada. La calidad de las bases normativas condiciona esta comparación, y se han desarrollado bases de datos propias en distintas poblaciones.[1]

El mapa de desviación patrón corrige la depresión generalizada: recalcula tomando como referencia la sensibilidad general del propio paciente y muestra solo lo que se aparta de su colina de visión. Es el mapa que revela el defecto localizado cuando hay depresión difusa superpuesta.

La comparación entre los dos mapas es la maniobra interpretativa más rentable del capítulo:

Desviación total	Desviación patrón	Interpretación
Alterada de forma difusa	Normal	Depresión generalizada: catarata, miosis, refracción, fatiga
Alterada localmente	Alterada igual	Defecto localizado verdadero
Muy alterada	Menos alterada, pero con defecto localizado	Defecto localizado más depresión difusa
Normal	Alterada	Situación rara: sensibilidad global alta con defecto relativo; revisar

El efecto de la catarata sobre el campo se demostró experimentalmente hace décadas[2] y se ha cuantificado después sobre los índices globales,[3,4] incluida su repercusión en las técnicas alternativas.[5] En un paciente con opacidad de medios, el mapa que informa sobre la vía visual es el de desviación patrón.

Hay una excepción importante que conviene tener presente: cuando el defecto es muy extenso —una hemianopsia densa, una atrofia avanzada—, la corrección que aplica la desviación patrón puede enmascarar parte del daño, porque la referencia interna del propio paciente ya está deprimida. En esos casos se vuelve al mapa de desviación total.

38.2 Los índices globales

Desviación media (MD). Promedio de la desviación total de todos los puntos. Resume la pérdida global, incluye la depresión difusa y es la variable de resultado empleada en los ensayos de referencia del área, como el de la hipertensión intracraneal.[6] Su defecto es que un escotoma denso pequeño apenas la mueve, mientras que una catarata la empeora sin que haya daño de la vía.

Desviación estándar del patrón (PSD). Mide la irregularidad de la colina de visión. Aumenta cuando hay defectos localizados y disminuye paradójicamente cuando el daño se generaliza: en un campo muy avanzado la superficie vuelve a ser uniforme —uniformemente mala— y el índice mejora. Es una trampa clásica.

Índice de campo visual (VFI). Expresado en porcentaje y ponderado hacia el centro, se diseñó para ser menos sensible a la catarata. Su comportamiento en defectos moderadamente avanzados se ha estudiado y muestra limitaciones,[7] y la extracción de catarata modifica los índices de progresión.[4]

Un aviso para la neurooftalmología. Todos estos índices se desarrollaron para el glaucoma, cuya pérdida es difusa y progresiva. Ante una hemianopsia, la desviación media promedia una mitad normal con una mitad ciega y devuelve una cifra intermedia que no describe nada. La consecuencia práctica es que en el defecto homónimo o quiasmático el índice global es un mal resumen y hay que mirar el mapa, o bien emplear índices calculados por hemicampo. Las revisiones de opciones perimétricas en enfermedad neurológica insisten en la necesidad de análisis específicos para estos patrones.[8]

38.3 Los índices de fiabilidad: qué detectan y qué no

Tres índices, tres significados distintos.

Pérdidas de fijación. Se miden presentando estímulos en la mancha ciega: si el paciente responde, es que no estaba mirando al punto de fijación. Su principal limitación es que dependen de que la mancha ciega se haya localizado correctamente al principio; si se localizó mal, el índice es inservible. Un porcentaje elevado obliga a mirar el gráfico de seguimiento de la mirada antes de descartar la prueba.

Falsos positivos. Se detectan cuando el paciente responde a una presentación sin estímulo. Es el índice más importante de los tres, porque un exceso de falsos positivos produce un campo artificialmente bueno, con sensibilidades imposibles —«luces blancas» en el mapa de escala de grises— que pueden enmascarar un defecto real. El problema del paciente que responde de más se ha descrito con detalle y conviene reconocerlo,[9,10] porque su resultado no es solo poco fiable: es engañoso en la dirección peligrosa.

Falsos negativos. Se detectan cuando el paciente no responde a un estímulo muy por encima de un umbral ya medido en ese punto. Se interpretan como desatención o fatiga, pero tienen una trampa importante: aumentan por sí solos cuando hay daño campimétrico, porque la variabilidad es mayor en las zonas deprimidas.[11] Un porcentaje alto de falsos negativos en un campo muy alterado no indica mala colaboración sino enfermedad avanzada.

Qué valor tienen realmente. Menos del que se les atribuye. Se ha demostrado que los índices de fiabilidad tienen escaso rendimiento para descartar enfermedad,[12] que su comportamiento cambia con la edad[13,14] y que la reproducibilidad de la prueba entre repeticiones es limitada,[15,16] incluso en condiciones de exploración simultánea de ambos ojos.[17] El aprendizaje mejora los índices en las primeras exploraciones, efecto documentado también en plataformas alternativas.[18]

La conclusión operativa es doble. Primera: una prueba con índices malos no se descarta automáticamente, se mira. Segunda: una prueba con índices buenos no es necesariamente válida, porque los artefactos del apartado siguiente no alteran ningún índice.

38.4 El catálogo de artefactos

Se reconocen por su forma, no por sus números. Cinco son responsables de la mayoría.

Escotoma por montura de la lente de prueba. Defecto periférico, denso y de borde curvo, que sigue el contorno del aro, habitualmente superior o superonasal. Se corrige acercando y centrando la lente. Es el artefacto más frecuente y el más fácil de reconocer una vez visto.

Defecto por párpado caído. Defecto superior, denso, de borde horizontal, que respeta el resto del campo. Aparece en la ptosis, en la dermatocalasia y en el paciente que entrecierra los ojos por fatiga. Se comprueba repitiendo la prueba con el párpado sujeto con esparadrapo: si desaparece, era palpebral. Es la causa más frecuente de «defecto altitudinal superior» falso.

Depresión difusa por refracción o pupila. Descenso generalizado con desviación patrón normal. Corrección inadecuada, catarata o miosis;[2,19] la comparación de los dos mapas lo resuelve.

Artefacto por contorno facial. Nariz prominente, ceja marcada o mala colocación producen defectos nasales o superiores reproducibles, cuya influencia se ha analizado de forma específica.[20]

Patrón «en trébol». Sensibilidad conservada en el centro y en el comienzo de cada cuadrante, con caída en los puntos explorados al final de cada uno. Traduce desatención progresiva durante la prueba, no enfermedad. Es la firma del paciente que se cansó o que dejó de colaborar, y no debe interpretarse como defecto orgánico.

A ellos se añaden los patrones no orgánicos —campo tubular que no se expande con la distancia, cruce de isópteras, respuestas inconsistentes—, cuya exploración se desarrolló en los capítulos 26 y 36 y cuyo enfoque general está bien establecido.[21,22]

Leer la forma: las cuatro preguntas de localización

Antes de nombrar el patrón —tarea del capítulo 40— conviene aplicar al mapa las cuatro preguntas ya enunciadas para el gráfico cinético, porque son las mismas y extraen casi toda la información topográfica:

1. ¿Respeta el meridiano vertical? Si el defecto se detiene en la línea vertical que pasa por el punto de fijación, la lesión está en el quiasma o por detrás. Es la pregunta que más decisiones cambia y la que más rápido se contesta.
2. ¿Respeta el meridiano horizontal? El rafe temporal separa los haces arciformes superior e inferior, de modo que un defecto que se detiene en la horizontal es de fibras nerviosas: nervio óptico o retina.
3. ¿Es congruente entre ambos ojos? En el defecto homónimo, cuanto más se parecen los dos hemicampos, más posterior es la lesión. El valor localizador de la congruencia y de la incongruencia en las hemianopsias incompletas se estableció en los trabajos clásicos de referencia,[23,24] y sigue siendo un criterio vigente, con el matiz de que la incongruencia marcada es menos específica de lo que se creyó.
4. ¿Cuál es la relación con la mancha ciega? Un escotoma que se continúa con ella —cecocentral, o arciforme que nace de ella— es de fibras nerviosas; uno independiente, no.

Una advertencia sobre la pregunta 1: respetar el meridiano vertical significa detenerse en él, no acercarse. Un defecto temporal que invade ligeramente el campo nasal no lo respeta, y esa diferencia separa una compresión quiasmática de una neuropatía óptica con defecto temporal.

38.5 Trampas en el paciente con patología ocular concomitante

El paciente neurooftalmológico tiene con frecuencia otra enfermedad ocular, y la superposición confunde.

Glaucoma y neuropatía no glaucomatosa. Ambos producen defectos arciformes que respetan el meridiano horizontal. Lo que los separa no es el campo sino el anillo neurorretiniano —pálido en la neuropatía, adelgazado sin palidez en el glaucoma— y la correspondencia estructural. Los sistemas automáticos de clasificación han abordado esta distinción con resultados prometedores.[25]

Maculopatía. Produce escotoma central que puede confundirse con el de una neuropatía. La distinción se hace con exploración estructural y no con perimetría, y es el objeto del capítulo 65; la rejilla 10-2 ayuda a definir la forma del escotoma.[26,27]

Retinopatías periféricas y coriorretinitis. Producen defectos que no respetan meridianos y que se corresponden con lesiones visibles en el fondo. La regla es sencilla: antes de interpretar un campo se mira el fondo.

Alta miopía. Conus peripapilar, estafiloma y disco inclinado producen defectos campimétricos que pueden simular patrones neurológicos, incluida una falsa hemianopsia bitemporal que no respeta el meridiano vertical.

Hallazgo del campo	Origen probable	Qué comprobar
Defecto que respeta el meridiano vertical	Quiasma o retroquiasmático	Congruencia con el otro ojo
Defecto arciforme que respeta el horizontal y nace de la mancha ciega	Nervio óptico o retina	Anillo neurorretiniano y capa de fibras
Escotoma central sin defecto pupilar aferente relativo	Mácula	Tomografía macular
Escotoma central con defecto pupilar aferente relativo	Nervio óptico	Color, contraste y estructura
Defecto que no respeta ningún meridiano y es geográfico	Retina	Fondo y autofluorescencia
Depresión difusa con desviación patrón normal	Medios, pupila o refracción	Cristalino, pupila y graduación
Defecto superior de borde horizontal nítido	Párpado	Repetir con el párpado sujeto
Anillo periférico denso de borde curvo	Montura de la lente	Recolocar y repetir

La tabla contesta, en la práctica, a la pregunta que motiva la mayoría de las interconsultas: si lo que se ve en el campo obliga a pedir una neuroimagen o a mirar mejor el ojo.

La regla general. Un defecto campimétrico solo es neurológico si respeta el meridiano vertical o si corresponde a un patrón de fibras nerviosas con papila compatible. Todo lo demás obliga a revisar el ojo antes que la vía.

38.6 Cómo se redacta la conclusión de un campo visual

Un informe útil ocupa tres o cuatro líneas y contiene cinco elementos.

1. Las condiciones y la fiabilidad, con una valoración explícita: «prueba fiable», «fiabilidad limitada por falsos positivos del 22 %», «no valorable».
2. La presencia o ausencia de defecto, en cada ojo.
3. La descripción del patrón, con el vocabulario consensuado: «defecto arciforme superior», « escotoma cecocentral», «hemianopsia homónima derecha incongruente». La terminología de las anomalías perimétricas dispone de un documento de consenso que conviene adoptar.[28]
4. La relación con el meridiano vertical y con el horizontal, que es la información localizadora.
5. La comparación con la exploración previa, indicando si se hizo con el mismo programa y estrategia.

Lo que no debe contener: un diagnóstico. «Campo compatible con neuritis óptica» es una conclusión que no se deduce del campo, y que condiciona indebidamente a quien lo lee. La perimetría localiza; el diagnóstico lo pone la historia completa.

Sobre la fiabilidad de la interpretación humana conviene una nota de humildad: los estudios que compararon el juicio de clínicos con sistemas automáticos encontraron variabilidad y exceso de confianza en la valoración,[29,30] y los primeros sistemas de apoyo a la interpretación se ensayaron hace ya tres décadas.[31] Las plataformas modernas incorporan análisis automáticos que conviene usar como segunda opinión, no como sustituto.[32]

Los patrones que la literatura ha caracterizado

Conviene saber que varios de los patrones que se manejan a diario proceden de descripciones sistemáticas y no de la tradición oral. El perfil campimétrico de la neuritis óptica y su evolución al año se describieron con detalle en el ensayo de referencia, y el hallazgo que más sorprendió fue la variedad de patrones: la neuritis no produce un escotoma central característico sino casi cualquier defecto, incluidos altitudinales y arciformes.[33] Análisis posteriores han aplicado técnicas de agrupamiento para extraer patrones cuantificables de esa heterogeneidad.[34]

La consecuencia práctica es importante y con frecuencia se enseña al revés: el patrón campimétrico no diagnostica la neuritis óptica; lo que la sugiere es la combinación de edad, dolor con los movimientos, defecto pupilar aferente relativo y evolución. El campo sirve para documentar la extensión y para seguir la recuperación.

Aplicación clínica

Campo con defecto superior denso de borde horizontal en un paciente con ptosis. Antes de hablar de defecto altitudinal, se repite con el párpado sujeto. La diferencia entre las dos pruebas es el diagnóstico.

Campo con desviación total muy alterada y desviación patrón normal en un paciente de 80 años. Es depresión difusa. Se busca la causa en el ojo —catarata, miosis, corrección— y no en la vía.

Campo con falsos positivos del 30 % y aspecto «demasiado bueno». No es tranquilizador: es inservible, y en la dirección peligrosa. Se repite tras reinstruir al paciente.

Hemianopsia homónima con desviación media de −8 dB. El índice no describe el cuadro. La información está en el mapa: qué lado, qué congruencia, si respeta el meridiano vertical y si conserva la mácula.

Campo con patrón en trébol. Es desatención, no enfermedad. Se repite en otro momento, con descanso previo, y si se repite el patrón se cambia de estrategia.

Una plantilla de conclusión

Para fijar el apartado, tres ejemplos de conclusión completa y breve:

«OD y OI, 24-2 SITA estándar, tamaño III, pupilas 4 mm. Prueba fiable en ambos ojos. OD: defecto temporal superior que respeta el meridiano vertical, absoluto en su parte periférica. OI: defecto temporal superior incipiente, relativo. Patrón compatible con afectación quiasmática. Sin exploración previa disponible.»

«OI, 10-2 SITA estándar. Fiabilidad limitada por falsos positivos del 19 %. Escotoma cecocentral denso. Se recomienda repetir tras reinstruir para confirmar la profundidad del defecto.»

«OD y OI, 24-2 SITA rápida. Prueba fiable. Hemianopsia homónima izquierda congruente, con conservación de los 5° centrales. Estable respecto a la exploración del 14-02-2026, realizada con el mismo programa y estrategia.»

Los tres comparten lo que hace útil a una conclusión: dicen con qué se hizo, si es creíble, qué forma tiene el defecto, cómo se relaciona con los meridianos y si ha cambiado. Ninguno menciona un diagnóstico.

Controversias y lagunas de evidencia

Los índices de fiabilidad se usan como si fueran un semáforo. La evidencia muestra que su valor para descartar enfermedad es limitado[12] y que varían con la edad,[13,14] pero la práctica sigue rechazando pruebas por un porcentaje sin mirar el mapa.

Los índices globales están diseñados para el glaucoma. En el defecto homónimo o quiasmático, la desviación media promedia territorios de significado opuesto, y no existe un índice de uso general adaptado a la geometría de estos defectos.[8]

La detección de artefactos no está automatizada. Ni la montura, ni el párpado, ni el patrón en trébol alteran ningún índice de fiabilidad, de modo que dependen por completo de que alguien mire el mapa. Es un candidato natural para el apoyo automático, todavía poco desarrollado.[32]

La concordancia entre observadores en la interpretación campimétrica está poco medida en neurooftalmología. Los estudios disponibles proceden del glaucoma y señalan variabilidad y exceso de confianza,[29,30] y el problema paralelo de la confrontación campimétrica está bien documentado.[35]

Puntos clave

• Un campo visual se lee de fuera hacia dentro: condiciones, fiabilidad, patrón y, al final, números.

• La desviación total incluye la depresión difusa; la desviación patrón muestra el defecto localizado.

• En el defecto muy extenso, la desviación patrón puede enmascarar daño: se vuelve al mapa total.

• La desviación estándar del patrón mejora paradójicamente cuando el daño se generaliza.

• En una hemianopsia, la desviación media no describe nada: hay que mirar el mapa.

• Los falsos positivos producen campos artificialmente buenos: es el índice más peligroso.

• Los falsos negativos aumentan por el propio daño, no solo por desatención.

• Los artefactos no alteran ningún índice de fiabilidad: solo se detectan mirando la forma.

• Defecto superior de borde horizontal: sujetar el párpado y repetir.

• Un defecto es neurológico si respeta el meridiano vertical o encaja en un patrón de fibras con papila compatible.

• El informe describe y localiza; no diagnostica.

• El campo localiza; el diagnóstico lo pone la historia completa.

Conclusiones

Interpretar un campo visual es, ante todo, decidir si merece ser interpretado. Los índices de fiabilidad ayudan, pero detectan menos de lo que se cree y no ven ninguno de los artefactos que más confunden; la forma del defecto —su borde, su relación con los meridianos, su simetría con el otro ojo— sigue siendo la información decisiva, y se obtiene mirando el mapa, no leyendo cifras. Con la secuencia de seis pasos de este capítulo, la comparación sistemática entre los dos mapas de desviación y el catálogo de artefactos, el lector dispone de lo necesario para no equivocarse en lo elemental. Lo que viene después —separar la progresión del ruido y traducir el patrón en topografía— es el objeto de los dos capítulos siguientes.

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