Capítulo 35. Fundamentos psicofísicos de la perimetría

CAPÍTULO 035 Sección V Campo visual y perimetría

Sinopsis

Este capítulo establece las bases sobre las que descansa toda la sección: qué mide realmente un campo visual, en qué unidades, con qué estímulo y con qué margen de error. Se desarrollan la colina de visión y la escala de decibelios, las variables del estímulo —tamaño, duración, luminancia de fondo—, la variabilidad y sus tres fuentes principales, las estrategias umbral y supraumbral, y los límites de la perimetría como medida del daño de la vía visual. La idea que lo ordena es que el campo visual no mide la vía visual: mide la respuesta de un paciente a una tarea psicofísica, y que casi todos los errores de interpretación proceden de olvidar esa distinción.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Explicar qué representa la colina de visión y qué significa un decibelio en perimetría.
• Justificar la elección del tamaño de estímulo según el paciente y la sospecha.
• Reconocer las tres fuentes principales de variabilidad y su magnitud.
• Distinguir estrategias umbral de supraumbral y saber cuándo procede cada una.
• Enunciar los límites de la perimetría como medida de daño estructural.

Introducción

La perimetría es la prueba funcional más importante de la neurooftalmología y también la más malinterpretada, porque su apariencia de objetividad —un mapa, unos números, unos índices— oculta que se trata de una medida psicofísica: depende de la atención, del aprendizaje, del cansancio, de la comprensión de la tarea y de la voluntad de responder. Un campo visual no es una fotografía de la vía visual; es el resultado de un diálogo entre un aparato y una persona.

Ese carácter tiene tres consecuencias que recorren toda la sección. La primera es que la variabilidad es intrínseca y grande, sobre todo en las zonas ya dañadas. La segunda es que buena parte de lo que parece progresión es ruido, y separarlos exige método (capítulo 39). Y la tercera es que la exploración es tan buena como las condiciones en que se hace: refracción, pupila, transparencia de medios, instrucción del paciente.

Este capítulo cubre los fundamentos; los capítulos 36 a 41 desarrollan las técnicas, la interpretación, la progresión, los patrones y las plataformas nuevas.

35.1 La colina de visión y las unidades

La representación clásica de Traquair —la isla de visión en un mar de ceguera— sigue siendo el mejor modelo mental. La sensibilidad es máxima en la fóvea y decae hacia la periferia, con una depresión absoluta en la mancha ciega, a unos 15° temporales del punto de fijación.

Qué es un decibelio en perimetría. No es una unidad absoluta de luz sino una medida relativa y logarítmica de atenuación: indica cuánto se ha atenuado el estímulo más brillante que el aparato puede producir para alcanzar el umbral del paciente. Un valor alto significa que el paciente ha visto un estímulo muy tenue —buena sensibilidad—; un valor de 0 dB significa que no ha visto ni siquiera el estímulo máximo.

De esta definición se derivan tres consecuencias prácticas que se olvidan con frecuencia:

• Los decibelios de aparatos distintos no son equivalentes, porque la luminancia máxima de referencia difiere. Comparar un valor entre plataformas carece de sentido.
• La escala es logarítmica, de modo que la diferencia entre 30 y 25 dB no representa la misma pérdida de tejido que entre 10 y 5 dB. La relación entre sensibilidad perimétrica y número de células ganglionares no es lineal, y en la parte baja de la escala una gran pérdida celular produce poco cambio de decibelios. Los estudios de correlación estructura-función lo documentan de forma consistente.[1,2,3]
• Existe un efecto suelo: por debajo de cierto nivel, la medida deja de discriminar y la variabilidad se dispara.

La mancha ciega como control interno. Su posición y su tamaño aportan información gratuita: un desplazamiento respecto a lo esperado indica mala fijación o error de colocación de la cabeza, y un agrandamiento sugiere edema de papila, drusas o miopía elevada con conus peripapilar. Conviene mirarla antes que ningún índice, porque valida —o invalida— todo lo demás.

El umbral foveal se mide por separado en la mayoría de las plataformas y merece atención en neurooftalmología: es el único punto de la prueba que interroga directamente a la zona de máxima densidad ganglionar, y su descenso desproporcionado respecto al resto del campo orienta a afectación del haz papilomacular —tóxica, carencial, mitocondrial o inflamatoria—.

Foveal y periférico no son lo mismo. La densidad de células ganglionares por grado de campo es mucho mayor en el centro, de modo que un escotoma central pequeño representa más pérdida axonal que un defecto periférico extenso, y tiene mucha más repercusión funcional.

35.2 El estímulo: tamaño, duración y fondo

Las tres variables del estímulo definen lo que se mide y no son intercambiables.

Tamaño. La escala de Goldmann —de I a V, cada una cuatro veces mayor en área que la anterior— es la referencia universal. La perimetría automatizada estándar usa el tamaño III por convención. La elección importa por un fenómeno psicofísico concreto, la sumación espacial: por debajo de cierto área —el área crítica de Ricco— la sensibilidad depende del área total de luz y no de su distribución, y ese área crítica aumenta cuando hay daño. La consecuencia práctica es que los estímulos pequeños detectan antes el daño incipiente pero tienen mayor variabilidad, mientras que el tamaño V rinde mejor en el defecto avanzado y en el paciente con baja visión. Se ha explorado explícitamente el uso de tamaños I a V para adelantar la detección del defecto[4] y la modulación del tamaño dentro de la propia estrategia.[5]

Para la neurooftalmología, la regla operativa es: tamaño III como norma, tamaño V cuando la sensibilidad es baja o el paciente responde mal, y consignar siempre cuál se usó.

Tamaño Goldmann	Área	Cuándo usarlo
I	1/16 de III	Perimetría cinética; isópteras centrales en el paciente muy sensible
II	1/4 de III	Cinética; poco usado en estática
III	Referencia	Norma en perimetría automatizada estándar
IV	4 × III	Alternativa intermedia, poco extendida
V	16 × III	Baja sensibilidad, baja visión, mala colaboración, defecto avanzado

Duración. Fija, alrededor de 200 ms, por debajo del tiempo de reacción sacádica, de modo que el paciente no puede mirar hacia el estímulo. Es la razón por la que el sujeto debe mantener la fijación: el estímulo desaparece antes de que llegue la mirada.

Luminancia de fondo. Determina el estado de adaptación de la retina. La perimetría estándar trabaja en condiciones fotópicas bajas —10 cd/m² en la convención Goldmann—, situación en la que el sistema es sensible a los cambios de la pupila y de la transparencia de medios.

Variantes del estímulo con fundamento fisiológico. La perimetría de longitud de onda corta aísla selectivamente el mecanismo azul-amarillo y sus parámetros óptimos se establecieron experimentalmente,[6] con revisiones que resumen su rendimiento y sus limitaciones —mayor variabilidad y gran sensibilidad a la catarata—.[7,8,9] Se ha aplicado a la atrofia óptica dominante[10] y a otras enfermedades de la vía y de la retina.[11,12] La tecnología de duplicación de frecuencia explora preferentemente un subsistema magnocelular, con procedimientos de prueba eficientes[13] y rendimiento evaluado como cribado,[14,15,16] incluida su capacidad de detectar defectos que la perimetría estándar aún no muestra.[17] Se han propuesto además variantes con estímulo en movimiento[18] y con criterio de contraste.[19]

35.3 Variabilidad, aprendizaje y fatiga

Es el apartado más importante del capítulo, porque de él dependen todas las decisiones de seguimiento.

Variabilidad test-retest. El trabajo de referencia estableció hace décadas un hecho que sigue siendo válido: la variabilidad aumenta drásticamente en los puntos con sensibilidad reducida, de modo que un punto con 15 dB puede repetir entre 5 y 25 dB sin que nada haya cambiado.[20] La comparación cuantitativa entre estrategias estáticas confirma el patrón,[21] y el análisis de los componentes de la variabilidad se ha realizado también para las técnicas alternativas.[22,23]

La consecuencia clínica es directa y con frecuencia se ignora: una única prueba no establece un defecto, y en neurooftalmología conviene confirmar todo hallazgo nuevo con una segunda exploración antes de solicitar estudios de imagen o modificar un tratamiento, salvo que el cuadro sea urgente.

Aprendizaje. El rendimiento mejora en las primeras exploraciones, de forma medible incluso en sujetos sanos.[24] El efecto es mayor en la periferia y en los sujetos inexpertos, y su mecanismo es la familiarización con la tarea. Implica que la primera prueba de un paciente no debe tomarse como línea de base si es su primera experiencia con perimetría, y que el patrón «mejoría» entre la primera y la segunda es esperable y no debe interpretarse como respuesta al tratamiento.

Fatiga. El rendimiento decae a lo largo de la prueba, sobre todo en la segunda mitad y en la periferia. Es la razón principal por la que se han desarrollado estrategias más cortas: los estudios comparativos entre estrategias muestran que la reducción de la duración es compatible con resultados equiparables en la mayoría de los sujetos.[25,26] En el paciente neurológico —con astenia, con déficit atencional, con enfermedad desmielinizante— este factor pesa más que en el paciente glaucomatoso, y justifica preferir estrategias rápidas y dividir la exploración en dos sesiones cuando sea necesario.

Cuántas pruebas hacen falta. De los tres factores anteriores se deduce una regla de trabajo que conviene tener presente al programar las revisiones: con la variabilidad conocida de la perimetría, dos exploraciones no bastan para afirmar progresión y suelen hacer falta tres o más en un intervalo suficiente. En la práctica neurooftalmológica esto se traduce en concentrar las pruebas al principio —dos exploraciones próximas para fijar una línea de base fiable— en lugar de repartirlas uniformemente en el tiempo. El desarrollo cuantitativo del asunto corresponde al capítulo 39.

La instrucción al paciente es parte de la técnica. Cuatro frases mejoran más el resultado que cualquier ajuste del aparato: mirar siempre a la luz central aunque aparezcan destellos alrededor; pulsar cuando se crea ver algo, aunque sea muy tenue; no intentar buscar los estímulos con la mirada; y avisar para descansar en cuanto se necesite. Añadir que la prueba no consiste en acertar y que nadie ve todos los estímulos reduce la ansiedad y, con ella, los falsos negativos por tensión.

Vigilancia de la ejecución. Las plataformas incorporan control de fijación y, cada vez más, seguimiento ocular continuo; las novedades en este terreno se han revisado de forma específica,[27] y se ha ensayado incluso la supervisión remota de varias pruebas simultáneas.[28] La microperimetría, que compensa el movimiento ocular en tiempo real, tiene su propio ámbito de aplicación.[29]

35.4 Umbral, supraumbral y estrategias derivadas

Estrategia umbral. Determina en cada punto el nivel de intensidad en que el paciente ve el estímulo la mitad de las veces. Es la única que permite seguimiento cuantitativo y análisis de progresión, y es la que debe emplearse en neurooftalmología salvo excepción justificada.

Estrategia supraumbral. Presenta estímulos claramente por encima del umbral esperado y registra solo si se ven o no. Es rápida, sirve para cribado y para el paciente incapaz de completar una prueba umbral, pero no cuantifica y no permite seguir la evolución. Su rendimiento como herramienta de cribado se ha estudiado en distintas plataformas.[14,16]

Las estrategias bayesianas modernas —la familia SITA y equivalentes— reducen la duración utilizando información previa sobre la distribución de umbrales normales y sobre las respuestas ya dadas por el paciente. Los estudios comparativos con estrategias anteriores muestran resultados equiparables con menos tiempo,[25] también en sujetos sin experiencia previa.[26] El precio es que los valores no son estrictamente intercambiables entre estrategias, lo que obliga a mantener la misma en el seguimiento.

Cuál elegir en neurooftalmología. Tres criterios resuelven casi todos los casos:

1. ¿Hay que seguir al paciente en el tiempo? Si la respuesta es sí —y en esta especialidad casi siempre lo es—, estrategia umbral, sin excepción.
2. ¿Cuánto puede sostener la atención? Un paciente con astenia, dolor o déficit cognitivo rinde mejor con una estrategia rápida completa que con una lenta abandonada a la mitad. Media prueba de calidad no existe: los últimos puntos explorados son los que más pesan en los índices globales.
3. ¿Qué se busca? El cribado de un defecto denso —una hemianopsia sospechada— tolera una estrategia supraumbral en el primer contacto; la sospecha de un escotoma sutil, no.

Un error frecuente en la práctica consiste en emplear estrategias distintas en visitas sucesivas según la agenda del día o el técnico disponible. Produce series ininterpretables, y es un problema organizativo antes que técnico: la estrategia debe constar en la petición, no decidirse en la sala de exploración.

Perimetría cinética. Mide isópteras moviendo el estímulo desde la zona no vista hacia la vista. Es una técnica distinta, no una variante, y conserva indicaciones vigentes en el defecto neurológico: se desarrolla en el capítulo 36.

Elegir la rejilla es elegir qué se puede encontrar. Aunque el desarrollo corresponde al capítulo 37, el fundamento es de este: una rejilla 24-2 tiene puntos separados 6°, de modo que un escotoma pequeño puede caer entre dos puntos y no aparecer. La consecuencia es que la resolución espacial de la prueba condiciona el diagnóstico: un defecto central pequeño exige una rejilla 10-2, y un defecto periférico o un examen de la extensión total del campo exige programas periféricos o perimetría cinética. Pedir siempre el mismo programa por costumbre es la causa más frecuente de escotomas «que no se ven» en neurooftalmología.

35.5 Los límites de la perimetría como medida de daño

Cinco limitaciones deben tenerse presentes al interpretar cualquier campo.

Primera: no mide estructura. La relación entre sensibilidad y pérdida de células ganglionares no es lineal y la correspondencia es peor en los extremos de la escala.[1,3] Un campo normal no descarta pérdida axonal —de ahí el interés de la tomografía—, y un campo muy deteriorado puede corresponder a una pérdida estructural cuyo alcance la prueba ya no discrimina.

Segunda: depende de las condiciones ópticas. La miosis reduce la sensibilidad medida,[30,31] la opacidad de medios produce depresión generalizada y difusión de la luz que altera los umbrales —efecto demostrado experimentalmente[32] y en la clínica[33]—, y por eso se han desarrollado métodos para separar el cambio atribuible al cristalino del atribuible a la enfermedad.[34] Incluso una corrección de contacto multifocal modifica el resultado.[35] La refracción de cerca adecuada a la distancia de la cúpula es obligatoria, y su ausencia es una causa clásica de falso defecto.

Tercera: mide una tarea, no una función. El paciente puede ver y no responder —por desatención, por lentitud, por comprensión deficiente de la tarea—, y la prueba no distingue entre «no vio» y «no respondió». Los índices de fiabilidad, tratados en el capítulo 38, solo detectan una parte de este problema.

Cuarta: la variabilidad limita la resolución temporal. Detectar un cambio real exige varias pruebas, lo que retrasa las decisiones. En el defecto neurológico agudo esa limitación importa menos —el cambio suele ser grande—, pero en el compresivo lento es determinante.

Quinta: el vocabulario no está unificado. El mismo mapa recibe nombres distintos según quien lo informe, problema que motivó un documento de consenso específico sobre la terminología de las anomalías campimétricas.[36] Adoptarlo mejora la comunicación con el neurólogo y con el neurorradiólogo más que cualquier refinamiento técnico.

Existen además desarrollos dirigidos a superar algunas de estas limitaciones, como las técnicas diseñadas para ser independientes de la opacidad de medios[37] o los intentos de reducir la variabilidad mediante modelos de la respuesta.[38,39] Ninguno ha desplazado todavía a la perimetría automatizada estándar, y la función objetiva medida por otras vías —potenciales, pupilometría— se trata en el capítulo 41.[40]

Lo que la perimetría hace mejor que ninguna otra prueba

Enumeradas las limitaciones, conviene equilibrar el balance, porque el capítulo podría dejar una impresión injusta. La perimetría sigue siendo insustituible en cuatro cosas:

• Localizar. Ninguna otra prueba distingue entre lesión prequiasmática, quiasmática y retroquiasmática con la sencillez con que lo hace un mapa que respeta —o no— el meridiano vertical. Es el fundamento del capítulo 21 y del atlas del capítulo 40.
• Cuantificar la repercusión funcional. El paciente no vive con micras de capa de fibras: vive con el campo que le queda. Las decisiones sobre conducción, sobre autonomía y sobre certificación se toman con esta prueba.
• Detectar antes que la estructura en determinadas topografías. En la lesión retroquiasmática, el adelgazamiento estructural tarda meses en aparecer por degeneración retrógrada transináptica, mientras que el defecto campimétrico está presente desde el primer día.
• Seguir la respuesta al tratamiento. En la compresión quiasmática operada, la recuperación campimétrica es la variable de resultado, y precede con frecuencia a cualquier cambio estructural.

La conclusión razonable no es desconfiar de la perimetría, sino usarla sabiendo qué mide, y combinarla siempre con la exploración estructural del capítulo 51: son pruebas complementarias, no alternativas, y ninguna de las dos basta por sí sola.

Aplicación clínica

Primera perimetría de un paciente con sospecha de compresión quiasmática. Se explica la tarea con cuidado, se ajusta la corrección de cerca, se emplea estrategia umbral y se acepta que la prueba puede estar afectada por aprendizaje. Si aparece un defecto temporal, se repite antes de solicitar resonancia salvo que la clínica sea urgente.

Paciente con esclerosis múltiple y fatiga marcada. Estrategia rápida, tamaño III, y si no completa la prueba, dividir en dos sesiones o pasar a tamaño V. Un campo inacabado por fatiga no es un campo patológico.

Paciente con catarata y sospecha de neuropatía óptica. La depresión generalizada del campo puede deberse a la catarata. La comparación del patrón de desviación patrón —que corrige la depresión difusa— y la valoración estructural resuelven la duda mejor que repetir la perimetría.

Campo con sensibilidad de 10 dB en varios puntos que «empeora» a 5 dB. En esa zona de la escala, la variabilidad hace que el cambio pueda ser ruido. La decisión exige confirmación con pruebas sucesivas y no puede tomarse sobre una sola exploración.

Controversias y lagunas de evidencia

La escala de decibelios no es proporcional a la pérdida neuronal, y la comunidad no ha adoptado una alternativa pese a que la relación no lineal está bien documentada.[1,2] Se han propuesto transformaciones a escala lineal, pero la práctica clínica sigue instalada en el decibelio por inercia y por comparabilidad histórica.

El tamaño de estímulo óptimo sigue discutiéndose. Hay argumentos psicofísicos sólidos para emplear tamaños distintos según el nivel de sensibilidad[4,5] y, sin embargo, la práctica se mantiene en el tamaño III para casi todo.

La perimetría de longitud de onda corta y la duplicación de frecuencia no encontraron su lugar. Ambas demostraron detectar daño más temprano que la perimetría estándar,[9,17] y ninguna se ha impuesto: la primera por su variabilidad y su sensibilidad a la catarata, la segunda por su limitada resolución espacial.

No existe evidencia específica sobre variabilidad perimétrica en el defecto neurológico. Casi todo lo que se sabe procede de poblaciones glaucomatosas,[20,21] y no está establecido que las cifras sean trasladables al escotoma quiasmático o a la hemianopsia homónima, cuyos bordes tienen un comportamiento distinto.

Puntos clave

• El campo visual mide la respuesta de un paciente a una tarea psicofísica, no la vía visual.
• El decibelio es una medida relativa y logarítmica de atenuación, no comparable entre plataformas.
• La relación entre sensibilidad y pérdida de células ganglionares no es lineal, y hay efecto suelo.
• El tamaño III es la norma; el tamaño V rinde mejor en baja sensibilidad y mala colaboración.
• La variabilidad se dispara en los puntos ya dañados: un cambio aislado en zona deprimida suele ser ruido.
• Un defecto nuevo se confirma con una segunda prueba antes de actuar, salvo urgencia.
• La primera perimetría de un paciente sin experiencia no es una buena línea de base.
• La fatiga pesa más en el paciente neurológico que en el glaucomatoso: estrategias cortas.
• Miosis, opacidad de medios y refracción inadecuada producen defectos que no existen.
• La estrategia y el aparato deben mantenerse constantes durante todo el seguimiento.

Conclusiones

Los fundamentos psicofísicos de la perimetría no son un preámbulo teórico: son la explicación de casi todos los errores que se cometen al interpretar campos visuales. Saber que el decibelio es relativo evita comparar aparatos distintos; saber que la variabilidad crece donde ya hay daño evita diagnosticar progresiones inexistentes; saber que existe aprendizaje evita celebrar mejorías espurias; y saber que la prueba depende de la pupila, de la refracción y de la transparencia de medios evita atribuir a la vía visual lo que corresponde al ojo. Con esos cuatro principios, la interpretación de los capítulos siguientes descansa sobre una base firme.

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