Capítulo 227. Enfermedades neurodegenerativas y trastornos del movimiento

CAPÍTULO 227 Sección XXXI Neurooftalmología de las enfermedades neurológicas

Sinopsis

En las enfermedades neurodegenerativas, el signo ocular aparece con frecuencia antes que el diagnóstico, y esa anticipación define la función del oftalmólogo: no tratar la enfermedad, sino reconocerla y aportar el dato que la caracteriza. Un paciente de setenta años con caídas hacia atrás y dificultad para mirar hacia abajo tiene una parálisis supranuclear progresiva antes de que nadie se la haya diagnosticado, y esa sospecha se establece observando cómo mueve los ojos. Se desarrollan aquí los signos oculares de la enfermedad de Parkinson, la parálisis supranuclear progresiva y la degeneración corticobasal, la atrofia multisistémica y la demencia por cuerpos de Lewy, la enfermedad de Huntington, la esclerosis lateral amiotrófica, y el manejo sintomático de las quejas visuales. La tesis es que la exploración de los movimientos oculares —velocidad, amplitud, fijación e inicio— es una herramienta diagnóstica en este grupo, y que el tratamiento de las quejas visuales mejora la vida del paciente aunque no modifique la enfermedad.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Reconocer los signos oculares y visuales de la enfermedad de Parkinson.
• Identificar el patrón oculomotor de la parálisis supranuclear progresiva y su valor diagnóstico.
• Distinguir los rasgos oculomotores de la degeneración corticobasal, la atrofia multisistémica y la demencia por cuerpos de Lewy.
• Reconocer las alteraciones sacádicas de la enfermedad de Huntington.
• Interpretar la afectación oculomotora en la esclerosis lateral amiotrófica.
• Tratar las quejas visuales de estos pacientes con medidas concretas y eficaces.

Introducción

La razón por la que el ojo es tan informativo en estas enfermedades es anatómica: los circuitos que generan los movimientos oculares atraviesan la corteza frontal y parietal, los ganglios basales, el cerebelo y el tronco, es decir, exactamente las estructuras que estas enfermedades afectan de forma selectiva. De ahí que el patrón de alteración oculomotora tenga valor localizador y, por tanto, diagnóstico.

Las revisiones sobre los trastornos del movimiento ocular en las enfermedades del movimiento[1] y sobre la disfunción visual y los biomarcadores oculares en las enfermedades neurológicas[2] ofrecen el marco de este capítulo.

Y hay una segunda función que este capítulo quiere reivindicar y que se ejerce menos: estos pacientes tienen quejas visuales frecuentes, incapacitantes y tratables —ojo seco, diplopía por insuficiencia de convergencia, apraxia de la apertura palpebral, dificultad para leer— que nadie atiende porque toda la atención clínica está en la enfermedad de base.

227.1 · Enfermedad de Parkinson: signos oculares y visuales

Las manifestaciones visuales de la enfermedad de Parkinson están bien revisadas,[2,3] y conviene ordenarlas en cuatro grupos porque cada uno tiene un tratamiento distinto.

La superficie ocular

Es la queja más frecuente y la más fácil de tratar. La reducción de la frecuencia de parpadeo —tratada en el capítulo 202— produce ojo seco evaporativo, y a ello se añaden la disminución del parpadeo completo y el efecto de la propia medicación. Las características de la superficie ocular en estos pacientes, con y sin tratamiento, han sido revisadas.[4] El tratamiento es el del ojo seco evaporativo, con los ejercicios de parpadeo del capítulo 211,[5,6] y su efecto sobre la calidad de vida es apreciable.

La motilidad

• Hipometría sacádica, con sacádicos de amplitud insuficiente que requieren correcciones sucesivas.
• Insuficiencia de convergencia, muy frecuente, que produce diplopía en la lectura. Se ha caracterizado la diplopía en pacientes no dementes con la enfermedad[7] y se ha discutido si se trata de una ilusión visual o de una alteración oculomotora real.[8] Es tratable con prismas o con adición adecuada, y esa es una de las aportaciones concretas de este capítulo.
• Limitación de la mirada vertical hacia arriba, leve y con frecuencia atribuible a la edad, que no debe confundirse con la parálisis supranuclear progresiva.
• Persecución sacádica e inestabilidad de la fijación con intrusiones sacádicas.
• Y se ha descrito el fenómeno de congelación de los sacádicos en el parkinsonismo respondedor a levodopa, equivalente ocular de la congelación de la marcha.[9]

La función visual

Están descritas alteraciones de la sensibilidad al contraste —modificadas por el tratamiento dopaminérgico, como se demostró en trabajos clásicos—,[10] de la discriminación cromática y de la percepción de la velocidad visual.[11]

La retina

Es la línea de investigación más activa. Se ha documentado adelgazamiento retiniano en estos pacientes y su relación con el glaucoma,[12] alteraciones estructurales y microvasculares en fases precoces,[13] y se ha propuesto la imagen retiniana como ventana a la degeneración dopaminérgica, con base experimental en modelos animales.[14,15]

Conviene ser preciso sobre su estado: es una línea prometedora que todavía no ha producido un biomarcador de uso clínico, y su valor actual es de investigación. Se retoma en el capítulo siguiente.

Las alucinaciones visuales

Aparecen en una proporción importante de pacientes, especialmente con deterioro cognitivo asociado, cuadro bien caracterizado.[16,17] Y aquí hay una distinción que corresponde al oftalmólogo: hay que separar las alucinaciones de la enfermedad de las del síndrome de Charles Bonnet por pérdida visual, cuyo manejo es distinto.[18] El tratamiento de los síntomas psicóticos en estas enfermedades cuenta con metaanálisis específicos.[19]

227.2 · Parálisis supranuclear progresiva y degeneración corticobasal

Parálisis supranuclear progresiva

Es la enfermedad de este capítulo en la que el signo ocular tiene más peso diagnóstico, hasta el punto de formar parte de sus criterios. Las revisiones globales de la enfermedad[20] y los estudios de sensibilidad y especificidad de los criterios diagnósticos[21] enmarcan el cuadro.

El patrón oculomotor característico, en el orden en que aparece:

• Enlentecimiento de los sacádicos verticales, que es el signo más precoz y el que hay que buscar. Se explora pidiendo movimientos rápidos entre dos objetivos arriba y abajo, y comparando con la velocidad horizontal.
• Ondas cuadradas de fijación, intrusiones sacádicas horizontales que interrumpen la fijación.
• Parálisis supranuclear de la mirada vertical, primero hacia abajo, con preservación de los movimientos con la maniobra oculocefálica, que es lo que la define como supranuclear.
• Signo de la pestaña —el ojo se mueve por sacádicos verticales lentos y curvos—.
• Retracción palpebral con mirada fija, blefaroespasmo y apraxia de la apertura palpebral, tratados en los capítulos 197 y 202.[22,23]

El enfoque clínico de las parálisis supranucleares de la mirada está bien sistematizado,[24] existe correlación demostrada entre la parálisis de la mirada vertical y el volumen del mesencéfalo,[25] y hay revisiones prácticas de cómo detectar las anomalías oculares de esta enfermedad[26] y evaluaciones cuantitativas de sus alteraciones oculomotoras.[27]

Y la aportación concreta que este capítulo defiende: ante un paciente mayor con caídas de repetición —especialmente hacia atrás— y quejas visuales inespecíficas, explorar la velocidad de los sacádicos verticales cuesta veinte segundos y puede establecer una sospecha diagnóstica que nadie ha planteado.

Cómo se exploran los sacádicos en la consulta

Puesto que este capítulo descansa sobre esa exploración, conviene detallarla, porque hecha de cualquier manera no informa:

• Se usan dos objetivos fijos, no un dedo que se mueve: dos objetos separados unos 20-30 grados, y se pide al paciente que mire alternativamente de uno a otro lo más rápido que pueda.
• Se comparan las cuatro direcciones —derecha, izquierda, arriba y abajo— y se busca asimetría entre la velocidad vertical y la horizontal, que es el hallazgo con valor.
• Se observan tres cosas: la latencia —cuánto tarda en empezar—, la velocidad —cuánto tarda en llegar— y la precisión —si llega de una vez o corrige—.
• Y se comprueba la maniobra oculocefálica cuando hay limitación: se sujeta la cabeza y se gira pasivamente mientras el paciente fija un objetivo. Si el ojo se mueve, la lesión es supranuclear.

La distinción entre latencia y velocidad es la que más rendimiento tiene, porque separa los dos grandes patrones de este capítulo: lento pero puntual en la parálisis supranuclear progresiva, rápido pero tardío en la degeneración corticobasal y en la enfermedad de Huntington.

Degeneración corticobasal

Sus criterios diagnósticos están establecidos,[28] y su rasgo oculomotor distintivo es la apraxia oculomotora: latencia aumentada para iniciar los sacádicos, con velocidad conservada. Es exactamente el patrón inverso al de la parálisis supranuclear progresiva —donde los sacádicos son lentos pero se inician—, y esa oposición es la que permite distinguirlas en la consulta.

A ello se suman la apraxia de la mano, el fenómeno de la mano ajena, la distonía y la afectación cortical asimétrica. Y conviene conocer su solapamiento genético y clínico con la demencia frontotemporal asociada a MAPT, que forma parte del mismo espectro.[29]

227.3 · Atrofia multisistémica y demencia por cuerpos de Lewy

Atrofia multisistémica

Sus criterios diagnósticos se actualizaron[30] y su fisiopatología, diagnóstico y tratamiento están revisados.[31,32] Su afectación autonómica y sus manifestaciones oculares —anisocoria, Horner parcial, sequedad— se trataron en el capítulo 195, junto al fallo autonómico puro.[33]

Sus rasgos oculomotores ayudan a distinguirla de las otras sinucleinopatías y de la parálisis supranuclear progresiva:

• Nistagmo evocado por la mirada y nistagmo descendente, por afectación cerebelosa.
• Sacádicos hipométricos y persecución alterada.
• Ausencia de parálisis supranuclear vertical marcada, que es lo que la separa de la parálisis supranuclear progresiva.
• Ausencia de retracción palpebral con mirada fija.

Demencia por cuerpos de Lewy

Su rasgo definitorio para este capítulo son las alucinaciones visuales complejas, recurrentes y bien formadas, que forman parte de sus criterios centrales y que aparecen precozmente. A ellas se añaden el deterioro visuoespacial marcado y las fluctuaciones cognitivas.

La distinción que corresponde al oftalmólogo es la misma del apartado anterior: alucinaciones con buena visión y deterioro cognitivo orientan a la enfermedad; alucinaciones con pérdida visual grave y cognición conservada orientan al síndrome de Charles Bonnet.[18] Y hay una precisión terapéutica relevante: los antipsicóticos típicos están contraindicados en esta enfermedad por su hipersensibilidad a los neurolépticos, y los inhibidores de la colinesterasa tienen un papel evaluado en metaanálisis.[19]

227.4 · Enfermedad de Huntington y trastornos sacádicos

Es la enfermedad en la que la alteración sacádica aparece antes que cualquier otro signo, y por eso ha sido objeto de tanto interés como marcador.

El patrón característico comprende:

• Aumento de la latencia para iniciar los sacádicos, que es el hallazgo más precoz.
• Incapacidad de inhibir sacádicos reflejos hacia estímulos irrelevantes: el paciente falla en la tarea de mirar en dirección opuesta a un estímulo, lo que traduce disfunción frontal.
• Necesidad de movimientos de cabeza o de parpadeo para iniciar el sacádico.
• Enlentecimiento sacádico en fases avanzadas.

Se han estudiado estas anomalías en la fase premanifiesta de la enfermedad y su exploración en la práctica clínica,[34] e incluso en modelos animales orientados a su uso como biomarcador.[35]

Su relevancia práctica para el oftalmólogo es doble: reconocer el patrón en un paciente con antecedentes familiares, y —esto es más importante— entender que su exploración plantea cuestiones delicadas en portadores presintomáticos, que pueden no desear conocer su estado. La exploración oculomotora en ese contexto debe hacerse dentro del marco de consejo genético y no como un hallazgo casual de consulta.

Y conviene conocer que existen otros trastornos con patrón oculomotor caracterizable, como se ha demostrado en la enfermedad de Gaucher, donde los biomarcadores de movimiento ocular permiten definir fenotipos.[36]

227.5 · Esclerosis lateral amiotrófica y motilidad ocular

El interés de esta enfermedad en este capítulo es paradójico: la motilidad ocular se conserva relativamente, y esa conservación es funcionalmente decisiva.

Los músculos extraoculares están relativamente preservados frente a la degeneración motoneuronal, por razones que se atribuyen a diferencias en el fenotipo muscular y en la vulnerabilidad de las motoneuronas oculomotoras. Esa preservación es lo que permite la comunicación mediante seguimiento ocular en pacientes con enfermedad avanzada, y convierte la evaluación de la motilidad en un dato con implicaciones directas sobre su autonomía.

Pero la preservación no es absoluta, y las alteraciones descritas en fases avanzadas —revisadas en conjunto[37] y documentadas en cohortes clínicas[38]— comprenden:

• Alteraciones de la persecución y sacádicos hipométricos.
• Nistagmo evocado por la mirada.
• Alteración de las tareas de inhibición sacádica, que refleja el componente frontal de la enfermedad.
• Limitación de la mirada vertical en supervivientes de larga evolución.

La aportación práctica del oftalmólogo en estos pacientes es concreta y poco reconocida:

• Documentar la motilidad y la función visual cuando se plantea un sistema de comunicación por seguimiento ocular, porque su viabilidad depende de ello.
• Tratar el ojo seco por lagoftalmos y por reducción del parpadeo, que es frecuente y muy molesto en un paciente que no puede referirlo con facilidad.
• Corregir la refracción y la presbicia, porque un paciente que se comunica mediante una pantalla necesita ver esa pantalla.

227.6 · Manejo sintomático de las quejas visuales

Este apartado es el que da utilidad clínica al capítulo, porque es donde el oftalmólogo actúa y no solo observa.

Las seis quejas y su tratamiento

1. Ojo seco y molestia ocular. Muy frecuente en el parkinsonismo por reducción del parpadeo. Tratamiento del ojo seco evaporativo y ejercicios de parpadeo prescritos con pauta concreta.[4,5,6]

2. Diplopía en la lectura. Habitualmente por insuficiencia de convergencia. Prismas de base interna en la corrección de cerca o adición adecuada; la caracterización de la diplopía en estos pacientes está descrita.[7,8]

3. Dificultad para leer sin diplopía. Puede deberse a la hipometría sacádica, que dificulta el barrido de la línea. Ayudas de bajo coste: aumentar el tamaño de letra, usar una regla o guía bajo la línea, aumentar el contraste y la iluminación.

4. Apraxia de la apertura palpebral. Revisión de la medicación dopaminérgica con neurología,[39,40,41] toxina botulínica pretarsal[42] y suspensión al frontal en el caso refractario,[43] según lo establecido en el capítulo 202.

5. Alucinaciones visuales. Distinguir Charles Bonnet de las de la enfermedad, optimizar la corrección óptica y la iluminación —que reduce las de Charles Bonnet— y comunicar al neurólogo, porque pueden obligar a revisar la medicación.[18,19]

6. Fotofobia y molestia con la luz. Optimización de la corrección, filtros si hay blefaroespasmo asociado, y tratamiento de la superficie.

Lo que hay que evitar

• Atribuir toda queja visual a la enfermedad de base. Estos pacientes tienen cataratas, glaucoma y degeneración macular con la misma frecuencia que los demás, y su corrección mejora también la marcha y el riesgo de caídas.
• Prescribir gafas progresivas en un paciente con inestabilidad de la marcha: la distorsión periférica y el cambio de enfoque al bajar la mirada aumentan el riesgo de caída. Gafas de cerca y de lejos separadas es la recomendación razonable.
• Olvidar la iluminación, que es la intervención más barata y con más efecto sobre la autonomía en el domicilio.

Y una recomendación transversal: en un paciente con parkinsonismo, la revisión oftalmológica debe programarse activamente y no esperar a que él la solicite, porque la queja visual queda sepultada bajo los síntomas motores y el paciente no la refiere.

Qué escribir en el informe al neurólogo

Cuando el hallazgo oculomotor tiene valor diagnóstico, el informe debe permitir usarlo. Cuatro elementos lo consiguen:

• Describir el movimiento, no interpretarlo. «Sacádicos verticales de velocidad marcadamente reducida con velocidad horizontal normal» es un dato; «alteración oculomotora» no lo es.
• Especificar si la maniobra oculocefálica restablece el movimiento, porque eso sitúa la lesión.
• Distinguir latencia de velocidad, con la formulación explícita de cuál de las dos está alterada.
• Anotar la fijación: presencia de ondas cuadradas, de nistagmo evocado por la mirada o de intrusiones.

Es un informe que cabe en cuatro líneas y que puede orientar un diagnóstico, y su valor es desproporcionado respecto al tiempo que cuesta escribirlo.

Aplicación clínica

Caso 1. Varón de 71 años remitido por «visión borrosa» inespecífica, con caídas hacia atrás en el último año. La exploración muestra agudeza visual normal y sacádicos verticales marcadamente lentos, con maniobra oculocefálica que restablece el movimiento. Conducta: sospecha de parálisis supranuclear progresiva. Derivación a neurología con el hallazgo oculomotor descrito con precisión.[20,24,25]

Caso 2. Mujer de 68 años con enfermedad de Parkinson que refiere ver doble al leer y no al mirar a lo lejos, con motilidad conservada y punto próximo de convergencia a 20 cm. Conducta: insuficiencia de convergencia. Prismas de base interna en la corrección de cerca, con mejoría inmediata de una queja que llevaba dos años sin atenderse.[7,8]

Caso 3. Varón de 76 años con demencia por cuerpos de Lewy que ve figuras de personas en su casa, con agudeza visual de 0,8 y sin patología ocular. Conducta: alucinaciones propias de la enfermedad y no síndrome de Charles Bonnet, dada la buena visión. Se comunica al neurólogo y se advierte expresamente del riesgo de los antipsicóticos típicos.[18,19]

Caso 4. Mujer de 45 años con antecedente familiar de enfermedad de Huntington, remitida por «movimientos oculares raros», en la que se aprecia dificultad para iniciar sacádicos sin mover la cabeza. Conducta: el hallazgo es compatible, pero la exploración con finalidad diagnóstica en una portadora potencialmente presintomática debe encuadrarse en consejo genético, no comunicarse como un hallazgo casual.[34]

Caso 5. Varón de 58 años con esclerosis lateral amiotrófica avanzada, al que se va a instalar un sistema de comunicación por seguimiento ocular. Conducta: se documenta la motilidad, se corrige la refracción para la distancia de la pantalla y se trata el ojo seco por lagoftalmos, porque de ello depende que el sistema funcione.[37,38]

Controversias y lagunas de evidencia

La primera es el valor de los biomarcadores retinianos en la enfermedad de Parkinson. El adelgazamiento está bien documentado,[12,13,14] pero su especificidad frente al glaucoma y frente al envejecimiento, y su utilidad para el diagnóstico individual, siguen sin establecerse.

La segunda es la naturaleza de la diplopía del parkinsoniano, discutida entre una alteración oculomotora genuina y un fenómeno perceptivo,[7,8] discusión con implicaciones sobre el tratamiento.

La tercera es la sensibilidad de los criterios diagnósticos de la parálisis supranuclear progresiva en fases precoces, evaluada específicamente y con margen de mejora,[21] y la búsqueda de marcadores oculomotores cuantitativos que la anticipen.[27]

La cuarta es el uso de los marcadores oculomotores en la enfermedad de Huntington premanifiesta,[34,35] prometedor como medida de progresión y delicado en su aplicación clínica por sus implicaciones para el portador.

Y la quinta es la ausencia de estudios sobre el impacto de las intervenciones oftalmológicas sintomáticas —prismas, ejercicios de parpadeo, adaptación de la iluminación— en la calidad de vida de estos pacientes, pese a ser lo que más veces podemos ofrecerles.

Puntos clave

• El patrón de alteración oculomotora tiene valor localizador y, por tanto, diagnóstico.
• El enlentecimiento de los sacádicos verticales es el signo más precoz de la parálisis supranuclear progresiva.
• La maniobra oculocefálica restablece el movimiento en la parálisis supranuclear: eso la define.
• En la degeneración corticobasal los sacádicos tardan en iniciarse pero su velocidad es normal: es el patrón inverso.
• El nistagmo evocado por la mirada y la ausencia de parálisis vertical marcada orientan a atrofia multisistémica.
• Alucinaciones con buena visión y deterioro cognitivo: enfermedad. Con pérdida visual y cognición conservada: Charles Bonnet.
• En la demencia por cuerpos de Lewy los antipsicóticos típicos están contraindicados.
• En Huntington, el aumento de latencia sacádica y el fallo de inhibición son los hallazgos precoces.
• En la esclerosis lateral amiotrófica la motilidad ocular se conserva y de ella depende la comunicación.
• La insuficiencia de convergencia del parkinsoniano produce diplopía en la lectura y se trata con prismas.
• No prescribir progresivas a un paciente con inestabilidad de la marcha.
• La revisión oftalmológica en el parkinsonismo debe programarse: el paciente no la pide.

Conclusiones

Este capítulo ha defendido que la exploración de los movimientos oculares es, en este grupo de enfermedades, una herramienta diagnóstica y no un refinamiento. Distinguir un sacádico lento de uno que tarda en iniciarse separa la parálisis supranuclear progresiva de la degeneración corticobasal; comprobar que la maniobra oculocefálica restablece el movimiento sitúa la lesión por encima del núcleo; observar ondas cuadradas de fijación aporta un dato que el neurólogo agradecerá. Todo ello se hace en un minuto, sin instrumentos, y con frecuencia antes de que exista un diagnóstico.

El segundo mensaje es sobre lo que sí podemos tratar, que es la parte del capítulo con efecto inmediato sobre el paciente. La diplopía en la lectura de un parkinsoniano se corrige con unos prismas; su ojo seco, con lubricación y ejercicios de parpadeo; su dificultad para leer, con contraste, tamaño de letra e iluminación; su apraxia de la apertura palpebral, con una llamada al neurólogo antes que con una inyección. Ninguna de estas intervenciones modifica el curso de la enfermedad y todas mejoran de forma apreciable la vida diaria de quien la padece.

Y el tercero es una advertencia sobre el sesgo de atribución. En un paciente con una enfermedad neurodegenerativa, cualquier queja visual tiende a asignarse a la enfermedad, y sin embargo estos pacientes tienen cataratas, glaucoma y degeneración macular como todo el mundo, con la diferencia de que en ellos una mala visión empeora el equilibrio, aumenta el riesgo de caída y agrava las alucinaciones. Explorarlos como a cualquier otro paciente es, en su caso, aún más importante.

El capítulo siguiente aborda las demencias y los biomarcadores retinianos, donde la promesa investigadora y la evidencia disponible conviene separarlas con cuidado.

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