Capítulo 25. Anamnesis neurooftalmológica dirigida ★

CAPÍTULO 025 Sección IV Anamnesis y exploración clínica

Sinopsis

Este capítulo trata la parte de la consulta que más veces decide el diagnóstico y menos veces se enseña. En neurooftalmología, la anamnesis no es un preámbulo de la exploración: es el instrumento que establece el eje temporal, orienta la topografía y ordena la lista etiológica antes de tocar al paciente. Se desarrollan las preguntas que caracterizan un síntoma visual, las seis que localizan una diplopía, las que separan un dolor ocular de un dolor referido, los antecedentes personales, familiares y farmacológicos que cambian el diagnóstico, la revisión por sistemas dirigida por sospecha, el aprovechamiento de documentos previos y el registro estructurado. El capítulo se apoya en la literatura de error diagnóstico del área, que muestra de forma consistente que el fallo suele estar en la historia y no en la exploración.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Caracterizar un síntoma visual en sus cuatro dimensiones: instauración, curso, patrón y contexto.
• Localizar una diplopía mediante seis preguntas realizadas antes de explorar.
• Distinguir por la anamnesis un dolor de origen ocular de uno referido o neurológico.
• Identificar los antecedentes farmacológicos y sistémicos que modifican el diagnóstico neurooftalmológico.
• Aprovechar la documentación previa como fuente de datación objetiva del déficit.
• Redactar una historia estructurada que resulte útil al neurólogo y al radiólogo.

Introducción

La afirmación de que la mayor parte de los diagnósticos se establece con la historia clínica es un lugar común de la medicina interna que en neurooftalmología resulta literalmente cierto y, además, demostrable. Los estudios sobre error diagnóstico en el área muestran que una proporción sustancial de los pacientes remitidos llega con un diagnóstico incorrecto y que ese error produce daño real,[1] que la neuritis óptica se sobrediagnostica de forma sistemática[2] y que la parálisis del III par se diagnostica mal con frecuencia.[3] La evaluación de la diplopía por urgencias y por neurología muestra concordancia limitada con la valoración especializada.[4,5,6]

En casi todos esos casos, el dato que faltaba estaba en la historia. No en una prueba: en una pregunta que no se hizo.

Este capítulo desarrolla esas preguntas. La exploración se trata en los capítulos 26 a 34, y el método de razonamiento que la anamnesis alimenta, en los capítulos 20 a 24.

25.1 Qué responde la anamnesis: tiempo, topografía y mecanismo

La historia neurooftalmológica persigue tres objetivos, y conviene tenerlos presentes porque determinan qué se pregunta.

El eje temporal. Es el que más acota la etiología, como se expuso en el capítulo 20. La velocidad de instauración, el curso posterior y la existencia de episodios previos ordenan la lista de causas antes que ningún otro dato.

La orientación topográfica. Algunas preguntas localizan por sí solas: si el síntoma desaparece al ocluir un ojo, si el defecto ocupa un lado del espacio, si la diplopía es horizontal o vertical. Son preguntas que sustituyen, en parte, a la exploración cuando esta no es posible.

El mecanismo y el contexto. Fármacos, tóxicos, enfermedades sistémicas, cirugías, antecedentes familiares. Es la parte que más se abrevia y la que más veces contiene el diagnóstico.

Un principio operativo atraviesa el capítulo: preguntar por hechos, no por interpretaciones. El paciente que dice «he perdido visión del ojo derecho» está ofreciendo una interpretación, y en la hemianopsia esa interpretación es sistemáticamente errónea. Preguntar «¿qué es lo que no ve?, ¿se choca con las cosas de un lado?, ¿desaparece si se tapa un ojo?» produce datos.

25.2 Caracterización del síntoma visual

Un síntoma visual se caracteriza en cuatro dimensiones.

Instauración

• Segundos: vascular oclusivo, crisis.
• Minutos, con progresión: aura migrañosa —la progresión lenta en minutos es su rasgo más característico—.
• Horas a días: inflamatorio, desmielinizante, isquémico con edema.
• Semanas: infiltrativo, infeccioso indolente, inflamatorio subagudo.
• Meses a años: compresivo, tóxico, hereditario, degenerativo.

La aproximación sistemática a la pérdida visual aguda se ha revisado específicamente,[7,8] con particularidades en el anciano,[9] y los síntomas visuales en el ictus son más frecuentes de lo que sugiere el motivo de consulta registrado.[10]

La distinción crítica: velocidad del proceso frente a velocidad de la percepción

Es el punto donde más se falla. Un paciente puede referir una pérdida «de ayer» que lleva meses instaurándose y que solo ha notado al ocluirse accidentalmente el ojo bueno. Ocurre en las lesiones compresivas, en las hemianopsias y en las neuropatías lentamente progresivas.

La solución es preguntar por hechos objetivables: cuándo fue la última revisión oftalmológica y qué se anotó, cuándo renovó el permiso de conducir, si hay fotografías recientes que muestren la posición de los párpados, si algún familiar ha notado algo. Estos anclajes convierten una impresión en una fecha.

Curso posterior

Progresivo, estable, fluctuante o en mejoría. La fluctuación merece mención propia porque orienta con fuerza: fluctuación a lo largo del día con empeoramiento vespertino sugiere miastenia; fluctuación con el calor o el ejercicio sugiere fenómeno de Uhthoff; fluctuación postural sugiere oscurecimientos del papiledema o hipotensión intracraneal.

Patrón

Qué parte del campo, si es central o periférico, si afecta a un lado del espacio, si es monocular o binocular. La pregunta decisiva —¿desaparece al taparse un ojo?— separa el problema prequiasmático del retroquiasmático y la diplopía binocular de la monocular. El perfil campimétrico de las entidades del área está bien caracterizado y sirve de referencia para interpretar el relato.[11,12]

25.3 La anamnesis de la pérdida visual transitoria

Merece apartado propio porque es donde la historia sustituye por completo a la exploración: cuando el paciente llega, ya está asintomático.

Las preguntas que definen el episodio:

1. ¿Monocular o binocular? Se pregunta si se tapó un ojo durante el episodio. La mayoría no lo hizo, y entonces conviene preguntar si el defecto ocupaba un lado del espacio —binocular— o toda la visión de un ojo.
2. ¿Cuánto duró? Segundos orienta a oscurecimientos del papiledema; minutos, a embolia; veinte a sesenta minutos con progresión, a migraña.
3. ¿Cómo empezó y cómo terminó? «Como una cortina que baja» sugiere embolia; «una mancha que crece con bordes brillantes en zigzag» sugiere aura.
4. ¿Se acompañó de algo? Cefalea posterior, síntomas neurológicos, dolor cervical.
5. ¿Se desencadenó con algo? Cambio postural, ejercicio, comida, exposición al calor.
6. ¿Ha ocurrido antes? Y si es así, ¿siempre igual y en el mismo ojo?

La distinción entre migraña retiniana y migraña con aura se ha revisado sistemáticamente y sus rasgos compartidos y diferenciales están caracterizados,[13,14] y la diferenciación entre aura visual y crisis occipital se ha sistematizado.[15,16]

Bandera roja de este apartado: un episodio de pérdida visual monocular de minutos en un paciente mayor de cincuenta años obliga a descartar arteritis de células gigantes en la misma consulta, y no en una revisión.

25.4 La anamnesis del defecto campimétrico

Es la más engañosa de todas, porque el paciente casi nunca describe correctamente un defecto de campo. Las razones son fisiológicas y se expusieron en el capítulo 13: el sistema visual rellena la información que falta, de modo que un escotoma absoluto no se percibe como una mancha negra sino como ausencia, y el paciente lo advierte por sus consecuencias —tropiezos, objetos que aparecen de repente, dificultad para leer— y no por la visión misma.

De ahí que las preguntas útiles no sean sobre lo que ve sino sobre lo que le ocurre:

• ¿Se choca con las cosas de un lado? ¿Con los marcos de las puertas, con la gente en la calle?
• ¿Se le aparecen los objetos de repente por un lado?
• ¿Ha tenido incidentes conduciendo o aparcando?
• ¿Pierde la línea al leer o le falta el final de las palabras? La hemianopsia derecha altera la lectura mucho más que la izquierda.
• ¿Ha derramado la bebida al alcanzar el vaso, o no encuentra objetos que están a la vista?

Cada una de estas preguntas orienta a un lado y a un nivel. Las dos primeras sugieren defecto campimétrico; la de la lectura, hemianopsia derecha o alexia; la última, afectación de la corriente dorsal o negligencia (capítulos 15 y 24).

Sobre la datación, este apartado ilustra mejor que ningún otro el principio del apartado 25.2: un paciente con hemianopsia puede no haberla notado durante meses. La confirmación objetiva la aporta la exploración estructural —el adelgazamiento de la capa de células ganglionares por degeneración transináptica retrógrada indica que la lesión tiene meses[17]— y los documentos previos. El patrón campimétrico y su congruencia orientan además al nivel,[12] y el respeto macular, cuando existe, explica que la agudeza visual sea normal pese al defecto y que el paciente lo haya tolerado sin consultar.[18]

25.5 La anamnesis del paciente con síntomas quiasmáticos

Merece un apartado porque su presentación es sutil y su demora diagnóstica, característica. El paciente con compresión quiasmática rara vez consulta por hemianopsia bitemporal: consulta por tropiezos laterales, por dificultad para calcular distancias —al perder la superposición de los hemicampos temporales—, o por síntomas endocrinológicos que nadie ha relacionado con la visión.

Las preguntas específicas:

• ¿Ve doble al mirar de cerca, o se le «cruzan» las cosas? Es el fenómeno de deslizamiento posfijación, propio de la pérdida de la superposición binocular.
• ¿Se le aparecen o desaparecen objetos al girar la cabeza?
• En la mujer: alteraciones menstruales, galactorrea, infertilidad.
• En ambos sexos: disminución de la libido, cambios en el vello, aumento de talla del calzado o de los anillos, cambios en los rasgos faciales observados por terceros.
• ¿Ha aumentado la sed o la diuresis?

La semiología quiasmática y sus variantes se han revisado de forma monográfica,[19] y el retraso diagnóstico de estos cuadros procede casi siempre de no haber preguntado por la esfera endocrina en un paciente que consultaba por la vista.

25.6 La anamnesis del paciente con ptosis, anisocoria o alteración pupilar

Tres motivos de consulta que llegan con frecuencia y cuya anamnesis tiene guion propio.

Ptosis. ¿Desde cuándo? ¿Fluctúa a lo largo del día? ¿Empeora con la fatiga o al leer? ¿Se acompaña de diplopía o de dificultad para tragar? ¿Hay fotografías antiguas? La combinación de fluctuación y fatigabilidad orienta a miastenia; la estabilidad de años con fotografías que la documenten, a causa aponeurótica o congénita.

Anisocoria. ¿Desde cuándo? ¿Alguien lo ha notado antes? ¿Hay fotografías? ¿Le molesta más la luz por un ojo? ¿Tiene dificultad para enfocar de cerca? Esta última pregunta es clave y rara vez se hace: la pupila tónica altera la acomodación antes de que el paciente note la anisocoria (capítulo 191). Y una pregunta que puede cambiar la urgencia: ¿ha tenido dolor de cuello o de cabeza en los últimos días?, porque un síndrome de Horner doloroso agudo obliga a descartar disección carotídea.

Alteración de la reactividad pupilar. La exploración pupilar en los trastornos del nervio óptico se ha revisado de forma monográfica,[20] y en la disociación luz-cerca la anamnesis debe incluir antecedentes de sífilis, diabetes y neuropatía periférica, además de los antecedentes oftalmológicos que puedan explicar una pupila no reactiva por causa local.[21]

25.7 Las seis preguntas de la diplopía

La diplopía es el motivo de consulta donde la anamnesis rinde más, hasta el punto de que seis preguntas realizadas antes de explorar acotan la localización casi por completo. Su enfoque se ha revisado de forma específica,[22,23] y la concordancia limitada entre niveles asistenciales indica que ese enfoque no está generalizado.[4]

1. ¿Desaparece al taparse un ojo? Si persiste con un ojo tapado es monocular y su causa es óptica hasta que se demuestre lo contrario; no requiere estudio neurológico.
2. ¿Las imágenes están una al lado de la otra, una encima de otra, o inclinadas? Horizontal orienta a rectos horizontales —VI par, recto medial—; vertical a verticales —IV par, III par, restricción—; oblicua o con torsión, a IV par o a desviación oblicua.
3. ¿Empeora al mirar hacia algún lado o a alguna distancia? La incomitancia orienta al músculo parético; el empeoramiento de lejos sugiere VI par y de cerca, insuficiencia de convergencia o III par.
4. ¿Fluctúa a lo largo del día? El empeoramiento vespertino o con la fatiga orienta a miastenia, y esa pregunta se olvida con frecuencia.
5. ¿Duele? El dolor orienta a seno cavernoso, ápex, aneurisma o inflamación, y cambia la urgencia.
6. ¿Ha habido algo más? Ptosis, cambio pupilar, entumecimiento facial, cefalea, síntomas neurológicos, traumatismo, cirugía reciente.

Con esas seis respuestas, el clínico entra en la exploración con una hipótesis y no con una lista. El desarrollo del enfoque completo está en el capítulo 152.

25.8 La anamnesis de los fenómenos visuales positivos

El paciente que consulta porque ve algo que no está plantea una anamnesis distinta, porque el diagnóstico depende casi por entero de la descripción y porque el paciente teme, con frecuencia, que se le atribuya un problema psiquiátrico. Conviene abrir con una frase que lo desactive: que ver cosas cuando falta visión es un fenómeno conocido y no significa perder la cabeza.

Las preguntas que ordenan el cuadro:

• ¿Qué ve exactamente? Fenómenos elementales —luces, destellos, zigzags, puntos— frente a formados —personas, animales, escenas, patrones geométricos complejos—. La distinción orienta: los elementales apuntan a retina, nervio o corteza occipital; los formados, a corteza temporal, a síndrome de Charles Bonnet o a enfermedad neurodegenerativa.
• ¿Cuánto dura? Segundos, minutos, horas o permanente.
• ¿Se mueve o progresa por el campo? La progresión lenta en minutos es característica del aura migrañosa.
• ¿Es monocular o binocular? Los fenómenos monoculares son retinianos o del nervio óptico; los binoculares, corticales.
• ¿Ocurre con los ojos cerrados? Su persistencia orienta a origen central.
• ¿Sabe que no es real? La conservación del juicio de realidad es característica del síndrome de Charles Bonnet y lo separa de la alucinación psiquiátrica.
• ¿Se acompaña de cefalea, de alteración de la conciencia o de automatismos?

La distinción entre aura migrañosa y crisis occipital se ha sistematizado,[15,16] y la migraña retiniana frente a la migraña con aura se ha revisado en cuanto a rasgos compartidos y diferenciales.[13,14] El desarrollo clínico está en los capítulos 145, 146 y 205.

25.9 La anamnesis del dolor

El dolor periocular es un motivo de consulta frecuente y de anamnesis difícil, porque el paciente localiza mal y porque las causas oculares, neurológicas y sistémicas se solapan.

Las preguntas útiles:

• ¿Duele el ojo o alrededor del ojo? El dolor ocular verdadero —superficial, con fotofobia y lagrimeo— es de superficie o de segmento anterior; el periocular profundo orienta a órbita, seno cavernoso o causa neurológica.
• ¿Duele al mover el ojo? Es el rasgo característico de la neuritis óptica y uno de los pocos síntomas con valor localizador propio.
• ¿Es continuo o episódico? Y si es episódico, cuánto dura cada episodio, con qué frecuencia y a qué hora. La periodicidad orienta a las cefaleas trigémino-autonómicas.
• ¿Se acompaña de signos autonómicos? Lagrimeo, inyección conjuntival, ptosis, congestión nasal homolateral.
• ¿Empeora con la lectura o el trabajo de cerca? Orienta a astenopía o a insuficiencia de convergencia.

Las banderas rojas de la cefalea se han sistematizado en revisiones específicas,[24] y la facilidad con que se pasan por alto las urgencias por cefalea está documentada.[25]

El caso especial de la arteritis de células gigantes. Su anamnesis merece un guion propio porque el diagnóstico depende de preguntas concretas: cefalea de reciente comienzo o de características nuevas, claudicación mandibular, dolor al peinarse o al apoyar la cabeza, fiebre, pérdida de peso, dolor y rigidez de cinturas. Los criterios de clasificación actuales recogen estos elementos,[26] existe un glosario específico de sus signos y síntomas,[27] y su diagnóstico y tratamiento se han revisado de forma actualizada.[28,29] La claudicación mandibular es el síntoma de mayor valor y hay que preguntarlo expresamente, porque el paciente no lo refiere espontáneamente.

25.10 Antecedentes personales, familiares y farmacológicos

Este apartado es el que más se abrevia y el que con más frecuencia contiene el diagnóstico.

Fármacos

La anamnesis farmacológica debe ser activa y específica, no una pregunta general. Conviene preguntar por grupos concretos:

• Etambutol. La neuropatía óptica por etambutol es prevenible y su incidencia depende de la dosis, incluso a dosis bajas.[30,31] La vigilancia y el cribado son la clave para evitar la ceguera con los regímenes antituberculosos actuales,[32] y se ha estudiado la posibilidad de reintroducirlo tras un episodio.[33]
• Amiodarona, linezolid, antineoplásicos, inhibidores de puntos de control.
• Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 y agonistas GLP-1, cuya posible relación con la neuropatía isquémica se ha estudiado en cohortes recientes[34] y sigue siendo objeto de debate (capítulo 89).
• Tetraciclinas, retinoides, hormonas, por su relación con la hipertensión intracraneal.
• Fármacos que agravan la miastenia.

Tóxicos y hábitos

Alcohol, tabaco, exposición laboral a disolventes o metales, consumo de metanol accidental, suplementación o su ausencia tras cirugía bariátrica. Las neuropatías tóxicas y carenciales producen escotomas centrales bilaterales simétricos, y su reconocimiento depende íntegramente de la anamnesis.[35,36,37]

Enfermedades sistémicas

Diabetes, hipertensión, dislipemia, enfermedad tiroidea, enfermedades autoinmunes, neoplasias, infecciones, inmunosupresión. Y una pregunta específica que rara vez se hace: ¿ronca o le han dicho que deja de respirar por la noche? La asociación entre apnea obstructiva del sueño y neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica está documentada en revisiones sistemáticas y metaanálisis,[38,39,40] y tiene implicaciones de tratamiento.

Antecedentes familiares

Especialmente relevantes en las neuropatías ópticas hereditarias, donde conviene preguntar por pérdida visual en varones jóvenes de la línea materna —patrón mitocondrial— y por pérdida visual insidiosa en varias generaciones —patrón dominante—. Se ha descrito además agregación familiar en la neuropatía isquémica anterior no arterítica.[41]

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos

Cirugía de columna o cardíaca prolongada, cirugía de senos, cirugía orbitaria, traumatismo craneal antiguo. La parálisis del IV par descompensada de un traumatismo de la infancia es un diagnóstico que se establece con la anamnesis y con fotografías antiguas.

25.11 La revisión por sistemas dirigida por sospecha

La revisión por sistemas en neurooftalmología no es exhaustiva sino dirigida por la hipótesis. Establecida una localización probable, se pregunta por lo que esa localización implica:

Sospecha	Qué preguntar
Arteritis de células gigantes	Claudicación mandibular, cefalea nueva, polimialgia, fiebre, pérdida de peso
Miastenia	Fluctuación diaria, disfagia, disartria, debilidad proximal, disnea
Esclerosis múltiple	Episodios neurológicos previos, fenómeno de Uhthoff, síntomas sensitivos, alteración esfinteriana
Hipertensión intracraneal	Cefalea postural, acúfeno pulsátil, oscurecimientos visuales, diplopía
Enfermedad carotídea	Episodios de debilidad o alteración del habla, dolor cervical
Lesión selar	Amenorrea, galactorrea, disfunción sexual, cambios de talla o rasgos
Sarcoidosis	Síntomas respiratorios, cutáneos, parotídeos
Enfermedad neurológica	Marcha, memoria, temblor, caídas

La revisión de las urgencias neurooftalmológicas en el ámbito de urgencias[5,6] y la caracterización de los síndromes vestibulares centrales[42,43] ilustran la importancia de esta orientación por hipótesis.

25.12 Los documentos previos como fuente objetiva

Es el recurso más infrautilizado de la historia neurooftalmológica. Los documentos previos permiten datar el déficit y medir su evolución, dos cosas que el relato no proporciona.

Qué conviene pedir:

• Informes oftalmológicos anteriores, con agudeza, refracción y aspecto del disco.
• Campos visuales previos, que permiten distinguir progresión de defecto establecido.
• Tomografías de coherencia óptica previas, especialmente valiosas por la razón del capítulo 7: el adelgazamiento de la capa de células ganglionares data una lesión retrogeniculada de meses.
• Fotografías personales, que documentan la posición palpebral y la alineación en fechas concretas. Son especialmente útiles en la parálisis del IV par congénita descompensada y en la ptosis.
• Imágenes previas y sus informes, no solo el informe. La concordancia entre la lectura inicial y la del especialista es limitada,[44] de modo que revisar las imágenes rinde más que leer el informe.

25.13 El registro y la transmisión

La historia solo rinde si se registra de forma que sirva a quien viene después. Un registro neurooftalmológico útil contiene:

1. El síntoma en palabras del paciente, entrecomillado.
2. La cronología con fechas, no con adverbios: «desde el 3 de junio» y no «desde hace tiempo».
3. Los hallazgos negativos relevantes: ausencia de dolor, de fluctuación, de síntomas sistémicos. Un negativo buscado vale tanto como un positivo.
4. La hipótesis topográfica en una frase.
5. Lo que se descarta y por qué.

Sobre la transmisión, la regla es la del capítulo 20 aplicada a la comunicación: el informe al neurólogo o al radiólogo debe contener la hipótesis, no solo el hallazgo. «Hemianopsia homónima izquierda congruente, sospecha de lesión occipital derecha, solicito resonancia con difusión» es un documento útil; «alteración campimétrica, ruego valoración» no lo es.

Conviene además explicitar en el informe la urgencia y su razón. Los cuadros de este ámbito que exigen actuación en horas —arteritis, aneurisma, trombosis del seno cavernoso, mucormicosis, oclusión arterial retiniana— se comunican mal cuando la urgencia se da por supuesta.[45,46,47]

25.14 Traducir lo que dice el paciente

Buena parte de la dificultad de esta anamnesis es de vocabulario: el paciente dispone de pocas palabras para describir fenómenos visuales complejos y usa las que tiene, que rara vez significan lo que el clínico entiende. La tabla siguiente recoge las expresiones más frecuentes y lo que conviene preguntar a continuación.

Lo que dice el paciente	Lo que puede significar	Qué preguntar después
«Veo doble»	Diplopía binocular, monocular, borrosidad, o imagen fantasma	¿Desaparece al taparse un ojo?
«He perdido el ojo derecho»	Pérdida monocular, o hemianopsia derecha	¿Se choca con las cosas de ese lado? ¿Se tapó un ojo?
«Veo borroso»	Refracción, opacidad de medios, neuropatía óptica, alteración de la superficie	¿Mejora al parpadear? ¿Con el agujero estenopeico?
«Veo oscuro»	Reducción de sensibilidad al contraste o de brillo, propia de la neuropatía óptica	¿Los colores están apagados en ese ojo?
«Me mareo con las gafas nuevas»	Anisometropía, prisma inducido, discrepancia visuovestibular	¿Ocurre solo con las gafas? ¿Al girar la cabeza?
«Se me cansa la vista»	Astenopía, insuficiencia de convergencia, miastenia, ojo seco	¿Empeora a lo largo del día? ¿Ve doble al final?
«Veo luces»	Fotopsias retinianas, aura, crisis, entópticos	¿Con los ojos cerrados? ¿Progresa por el campo?
«Se me cierra el ojo»	Ptosis, blefaroespasmo, apraxia de apertura	¿Fluctúa? ¿Ocurre a rachas o es constante?
«No reconozco a la gente»	Agudeza baja, agnosia, prosopagnosia, deterioro cognitivo	¿Los reconoce por la voz? ¿Ve bien la cara?
«Pierdo el hilo al leer»	Hemianopsia derecha, alexia, defecto central, presbicia	¿Le falta el final de las palabras o de las líneas?

La utilidad de esta traducción es que convierte una queja en una hipótesis antes de explorar, y que evita el error de aceptar la palabra del paciente como si fuera un dato clínico. En ninguna otra especialidad la distancia entre el vocabulario del paciente y el del clínico es tan grande.

25.15 La historia que engaña

Así como existen signos falsamente localizadores,[48] existen relatos que orientan mal, y conviene conocerlos porque su reconocimiento evita recorridos diagnósticos completos.

El comienzo brusco de un proceso lento. Ya tratado: el paciente descubre un déficit antiguo y lo fecha en el día del descubrimiento. Es la causa más frecuente de estudio urgente innecesario y, a la vez, de subestimación de un proceso compresivo.

La atribución a un desencadenante casual. «Empezó después de la operación», «desde que cambié las gafas», «desde el golpe». La coincidencia temporal no establece causalidad, y aceptarla cierra el diagnóstico diferencial de forma prematura. Conviene preguntar siempre si el síntoma podría haber existido antes sin haberse notado.

El dolor que localiza mal. El dolor referido a la órbita puede originarse en el seno cavernoso, en la fosa posterior, en la columna cervical o en los senos paranasales. La localización que el paciente señala orienta menos de lo que parece.

La mejoría espontánea interpretada como respuesta al tratamiento. Muchas entidades del área mejoran solas —neuritis óptica, parálisis microvasculares— y esa mejoría se atribuye con frecuencia al tratamiento instaurado. El error importa porque consolida un diagnóstico que puede ser falso y porque justifica repetir un tratamiento innecesario.

El antecedente familiar mal recordado. «Mi padre también se quedó ciego» puede significar degeneración macular, glaucoma o neuropatía hereditaria. Conviene precisar edad de comienzo, velocidad, ojo o ambos, y si hubo diagnóstico documentado.

El síntoma que el paciente no menciona porque no lo relaciona. Es el más costoso. La claudicación mandibular, la amenorrea, la disfagia, el acúfeno pulsátil y el ronquido no se refieren espontáneamente en una consulta de oftalmología, y sin embargo cada uno de ellos puede contener el diagnóstico. De ahí que la revisión por sistemas dirigida del apartado 25.11 no sea un formalismo.

25.16 La anamnesis en situaciones especiales

El paciente que no puede relatar. En el niño preverbal, en el paciente con deterioro cognitivo y en el paciente crítico, la historia la aporta un tercero y cambia de naturaleza: se pregunta por conductas observadas y no por síntomas. ¿Fija la mirada? ¿Sigue objetos? ¿Reconoce caras? ¿Se choca? ¿Ha cambiado su forma de moverse por casa? ¿Adopta una postura anómala de la cabeza? Las fotografías y los vídeos domésticos son aquí la fuente de mayor valor, y conviene pedirlos expresamente.

El paciente derivado con diagnóstico. La regla del capítulo 20 se aplica también a la anamnesis: rehacerla desde cero. Buena parte de los errores documentados procede de aceptar la historia previa junto con la etiqueta,[1] y con frecuencia el dato que faltaba estaba disponible y no se había preguntado.

El paciente con múltiples consultas previas y sin diagnóstico. Conviene invertir el orden habitual y empezar por lo que se ha descartado y con qué prueba, para no repetir el recorrido. Es también la situación en la que hay que considerar activamente las dos posibilidades que se escapan: un déficit de procesamiento cortical con exploración ocular normal (capítulos 15 y 24) y un trastorno funcional (capítulo 245). Ninguna de las dos se diagnostica por exclusión.

El paciente en urgencias. La anamnesis debe priorizarse por banderas rojas y no por exhaustividad: edad, velocidad de instauración, dolor, síntomas sistémicos y síntomas neurológicos acompañantes. Las urgencias neurooftalmológicas y su manejo en ese ámbito se han revisado de forma específica.[5,6]

25.17 Cuatro anamnesis comentadas

Caso A. Mujer de 62 años: «desde hace tres días veo peor por el ojo izquierdo». Preguntas clave: ¿desaparece al taparse un ojo? —sí, es monocular—; ¿duele? —no—; ¿episodios previos de pérdida transitoria? —sí, dos, de unos minutos, la semana pasada—; ¿cefalea nueva, claudicación mandibular? —dolor al peinarse—. Resultado: la anamnesis ha hecho el diagnóstico. Arteritis de células gigantes hasta que se demuestre lo contrario; analítica urgente y corticoides sin esperar a la biopsia.[26,27,28]

Caso B. Varón de 45 años: «veo doble desde hace un mes». Preguntas clave: ¿desaparece al taparse un ojo? —sí—; ¿horizontal o vertical? —horizontal—; ¿peor de lejos? —sí—; ¿fluctúa a lo largo del día? —sí, por la tarde—; ¿ptosis? —sí, variable—; ¿disfagia? —alguna vez—. Resultado: miastenia, no parálisis del VI par. La pregunta que lo cambia todo es la cuarta.

Caso C. Mujer de 30 años con obesidad: «me duele la cabeza y a veces se me va la vista un segundo al levantarme». Preguntas clave: ¿cuánto dura el episodio? —segundos—; ¿con el cambio postural? —sí—; ¿oye un ruido rítmico en el oído? —sí—; ¿ve doble? —a veces de lejos—. Resultado: hipertensión intracraneal. Los oscurecimientos posturales de segundos y el acúfeno pulsátil son prácticamente diagnósticos.

Caso D. Varón de 71 años: «veo personas en casa que sé que no están». Preguntas clave: ¿conserva el juicio de realidad? —sí, sabe que no son reales—; ¿tiene mala visión? —degeneración macular avanzada—; ¿son escenas formadas? —sí—; ¿hay deterioro cognitivo o parkinsonismo? —no—. Resultado: síndrome de Charles Bonnet. La intervención más eficaz es la explicación, y se desarrolla en el capítulo 145.

Aplicación clínica

Ante cualquier pérdida visual. Antes de explorar, tres preguntas: ¿desaparece al taparse un ojo?, ¿cuándo empezó según un hecho objetivable?, ¿ha ocurrido antes? Con ellas queda encuadrado el caso.

Ante una diplopía. Las seis preguntas del apartado 25.7, en ese orden, antes de tocar al paciente. La exploración confirma, no descubre.

Ante un paciente mayor de cincuenta años con cualquier síntoma visual. Se pregunta expresamente por claudicación mandibular, cefalea nueva y polimialgia. Es la pregunta que más ceguera evita en toda la especialidad y el paciente no la ofrece espontáneamente.

Ante una neuropatía óptica bilateral. Anamnesis farmacológica y tóxica activa, por grupos concretos, y pregunta por cirugía bariátrica y hábitos alimentarios.

Ante un déficit de fecha incierta. Se pide documentación previa —informes, campos, fotografías— antes de asumir que el cuadro es reciente. La antigüedad cambia el diagnóstico diferencial y la urgencia.

El tiempo que requiere y cómo conseguirlo

Una objeción práctica recorre todo el capítulo: nada de esto cabe en una consulta de quince minutos. Es cierta, y merece respuesta.

La respuesta no es abreviar la anamnesis sino estructurarla. Tres medidas la hacen viable:

Un cuestionario previo. Buena parte de los antecedentes —fármacos, enfermedades, cirugías, antecedentes familiares, episodios previos— puede recogerse antes de la consulta, en papel o en formulario electrónico, y revisarse en un minuto. Lo que exige presencia del clínico es la caracterización del síntoma, no el inventario.

Un guion por motivo de consulta. Las seis preguntas de la diplopía, las seis de la pérdida transitoria y las de la ptosis o la anisocoria caben en una tarjeta y se ejecutan en dos o tres minutos. Lo que consume tiempo es la anamnesis sin guion, que divaga y omite.

La revisión por sistemas dirigida y no exhaustiva. Establecida la hipótesis, se pregunta solo lo que esa hipótesis implica, según la tabla del apartado 25.11. Preguntar por todo a todos es ineficiente y, paradójicamente, deja fuera lo importante.

La consecuencia es que una anamnesis neurooftalmológica competente no requiere más tiempo que una mala: requiere haberla pensado antes. Es la misma economía que rige la exploración, y su ausencia explica buena parte del error diagnóstico documentado en el área.

Controversias y lagunas de evidencia

El rendimiento diagnóstico de la anamnesis no está cuantificado en esta especialidad. Se conoce la magnitud del error diagnóstico[1,2] y se sabe que buena parte procede de la historia, pero no existen estudios que midan la sensibilidad o la especificidad de preguntas concretas, como sí ocurre en otras áreas de la medicina.

La asociación entre apnea del sueño y neuropatía isquémica está establecida; su causalidad no. Las revisiones sistemáticas documentan la asociación,[38,39,40] pero no existen ensayos que demuestren que tratar la apnea reduzca el riesgo de un segundo episodio.

La relación entre agonistas GLP-1 y neuropatía isquémica es objeto de debate activo. Los datos disponibles proceden de cohortes con limitaciones metodológicas,[34] y su interpretación sigue discutiéndose. Conviene preguntarlo en la anamnesis y no anticipar conclusiones causales al paciente.

No existen protocolos validados de anamnesis estructurada para el área. Los guiones de este capítulo proceden de la práctica y de la literatura de error diagnóstico, no de estudios prospectivos que los comparen con la anamnesis libre.

Puntos clave

• Preguntar por hechos y no por interpretaciones: el paciente con hemianopsia refiere sistemáticamente el problema como monocular.
• La velocidad que importa es la del proceso, no la de la percepción: hay que anclar la cronología en hechos objetivables —última revisión, permiso de conducir, fotografías—.
• «¿Desaparece al taparse un ojo?» es la pregunta de mayor rendimiento de toda la anamnesis neurooftalmológica.
• La fluctuación diaria con empeoramiento vespertino orienta a miastenia y es una pregunta que se olvida con frecuencia.
• Seis preguntas antes de explorar acotan casi por completo la localización de una diplopía.
• El dolor con el movimiento ocular es uno de los pocos síntomas con valor localizador propio y orienta a neuritis óptica.
• La claudicación mandibular es el síntoma de mayor valor en la arteritis de células gigantes y hay que preguntarlo expresamente: el paciente no lo refiere.
• La anamnesis farmacológica debe hacerse por grupos concretos y no con una pregunta general.
• Preguntar por ronquido y apneas es pertinente ante una neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica.
• El paciente no describe correctamente un defecto de campo: las preguntas útiles son sobre lo que le ocurre —tropiezos, objetos que aparecen, pérdida de línea al leer— y no sobre lo que ve.
• La compresión quiasmática rara vez se presenta como hemianopsia bitemporal referida: se presenta con tropiezos laterales o con síntomas endocrinos que nadie ha relacionado con la vista.
• En la anisocoria, preguntar por dificultad de enfoque cercano es clave: la pupila tónica altera la acomodación antes de que el paciente note la anisocoria.
• La conservación del juicio de realidad separa el síndrome de Charles Bonnet de la alucinación psiquiátrica, y preguntarlo tranquiliza al paciente además de orientar.
• El vocabulario del paciente no es un dato clínico: «veo doble», «he perdido un ojo» o «veo borroso» exigen una segunda pregunta antes de significar algo.
• La coincidencia temporal con una cirugía, unas gafas nuevas o un golpe no establece causalidad y cierra el diagnóstico diferencial de forma prematura.
• El informe al neurólogo o al radiólogo debe contener la hipótesis topográfica y la urgencia con su razón, no solo el hallazgo.

Conclusiones

La anamnesis es, en neurooftalmología, la prueba diagnóstica de mayor rendimiento y menor coste, y la literatura sobre error diagnóstico del área lo confirma de forma indirecta pero consistente: lo que falla no suele ser la interpretación de un hallazgo sino la ausencia de un dato que nadie preguntó. Las seis preguntas de la diplopía, la pregunta por la claudicación mandibular, la que distingue la velocidad del proceso de la de la percepción y la que indaga la ocupación de un lado del espacio valen más, en conjunto, que la mayoría de las pruebas complementarias del área.

Su enseñanza tiene un obstáculo: la anamnesis se transmite mal por escrito y se aprende observando. Este capítulo intenta compensarlo dando guiones explícitos, con la advertencia de que un guion no sustituye al criterio. La pregunta correcta depende de la hipótesis, y la hipótesis se construye mientras se pregunta. Esa circularidad es lo que hace difícil la anamnesis y lo que la hace, cuando se domina, insustituible.

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