Capítulo 178. Exploración del paciente con vértigo agudo

CAPÍTULO 178 Sección XXIV Vestíbulo y neuro-otología para el oftalmólogo

Sinopsis

Este capítulo desarrolla en detalle la exploración estructurada del síndrome vestibular agudo, que es la aportación más citada de la neurootología a la medicina de urgencias y una de las pocas exploraciones físicas que ha demostrado superar a la neuroimagen precoz. Su tesis, sin embargo, no es triunfalista: el protocolo funciona en manos entrenadas y su rendimiento cae fuera de ellas, de modo que conocer sus límites es tan importante como conocer su técnica. El capítulo desarrolla el protocolo y su rendimiento frente a la imagen precoz, la prueba del impulso cefálico con su técnica y sus errores, la desviación oblicua en el contexto vestibular, el nistagmo de dirección cambiante, y la versión ampliada del protocolo con sus limitaciones.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Aplicar la exploración estructurada de tres pasos y conocer su rendimiento.
• Realizar correctamente la prueba del impulso cefálico y evitar sus errores.
• Interpretar la desviación oblicua en el paciente con vértigo agudo.
• Reconocer el nistagmo de dirección cambiante y su valor.
• Conocer las limitaciones del método y las alternativas.

Introducción

La exploración estructurada del síndrome vestibular agudo se apoya en un hecho contraintuitivo que ya se ha enunciado en los dos capítulos anteriores y que aquí se desarrolla: en las primeras horas, la resonancia con difusión tiene falsos negativos apreciables en los infartos pequeños de tronco y de cerebelo, mientras que la exploración detecta la disfunción con independencia del tamaño de la lesión.[1,2,3]

Ese hallazgo dio lugar a un protocolo de tres pasos que se ha convertido en referencia y que sigue generando literatura abundante sobre su rendimiento real, sus variantes y sus limitaciones.[4,5,6]

Conviene, sin embargo, empezar por la advertencia y no por el elogio: el protocolo tiene un requisito de aplicabilidad estricto y un rendimiento que depende del explorador. Aplicarlo a quien no corresponde o hacerlo mal produce falsa tranquilidad, que en este escenario es lo más peligroso.

178.1 Protocolo HINTS y su rendimiento frente a la imagen precoz

A quién se aplica

Solo al paciente con síndrome vestibular agudo, definido como:

• Vértigo o mareo continuo, no episódico.
• De horas o días de duración.
• Presente en el momento de la exploración.
• Con nistagmo espontáneo.
• Con náuseas, intolerancia al movimiento y desequilibrio.

A quién no se aplica —y es donde se comete el error más frecuente—:

• Al paciente con vértigo episódico que está asintomático.
• Al paciente sin nistagmo espontáneo.
• Al paciente con mareo crónico.
• Al paciente con presíncope o mareo inespecífico.

Los tres pasos

1. Prueba del impulso cefálico (Head Impulse): normal → central.
2. Nistagmo (Nystagmus): que cambia de dirección con la mirada → central.
3. Prueba de oclusión alterna buscando desviación oblicua (Test of Skew): presente → central.

Cualquiera de los tres criterios positivos indica origen central. Es una regla «o», no «y»: no hacen falta los tres.

El rendimiento

Y aquí conviene ser preciso, porque las cifras se citan con más entusiasmo del que la literatura sostiene:

• En manos de neurootólogos entrenados, el protocolo alcanza una sensibilidad para el ictus superior a la de la resonancia con difusión precoz, lo que constituyó el hallazgo original.[2,4]
• Los metaanálisis y las revisiones sistemáticas confirman un buen rendimiento global, con sensibilidad alta y especificidad aceptable.[6,7,8]
• Pero el rendimiento depende críticamente del explorador: los estudios que han evaluado su aplicación por médicos de urgencias muestran resultados considerablemente inferiores.[9,10,11,12]

La lectura honesta: es una herramienta excelente cuando se hace bien y se aplica a quien corresponde, y una fuente de falsa seguridad en caso contrario.

La exploración completa, paso a paso

El protocolo de tres pasos es el núcleo, pero la exploración del paciente con vértigo agudo tiene un orden más amplio que conviene fijar, y que las revisiones sobre el síndrome vestibular agudo desarrollan:[13,14]

1. Observación general: nivel de conciencia, postura, si tolera estar sentado, si vomita.

2. Nistagmo en posición primaria, con y sin fijación. Es el primer dato y se pierde si se manipula al paciente antes.

3. Nistagmo en las posiciones de mirada, 20 segundos cada una.

4. Prueba del impulso cefálico, con la técnica del apartado 178.2.

5. Prueba de oclusión alterna buscando desviación oblicua.

6. Audición, con frote de dedos o susurro.

7. Exploración de otros pares craneales, sensibilidad facial y motilidad ocular completa.

8. Coordinación: dedo-nariz, talón-rodilla, movimientos alternantes.

9. Marcha y bipedestación, que es el paso que más se omite y que aporta información que el protocolo no recoge.

10. Fondo de ojo y pupilas, que es la aportación específica del oftalmólogo.

El tiempo total: menos de diez minutos. Y su rendimiento conjunto supera al de cualquiera de sus componentes aislados.

La comparación con la imagen

	Exploración estructurada	Resonancia con difusión precoz
Sensibilidad en las primeras 24-48 h	Alta en manos expertas	Reducida en infartos pequeños[1]
Disponibilidad	Inmediata	Variable
Coste	Nulo	Alto
Dependencia del explorador	Alta	Baja
Falsos negativos	Por técnica deficiente	Por tamaño y momento

La conducta razonable: exploración estructurada primero, imagen después según el resultado, y repetición de la imagen a las 48-72 horas si la sospecha clínica persiste pese a un estudio inicial negativo.

178.2 Prueba de impulso cefálico: técnica e interpretación

El fundamento

El reflejo vestibuloocular genera un movimiento ocular compensador de la misma velocidad y sentido opuesto al de la cabeza. Si el laberinto de un lado está hipofuncionante, al girar rápidamente la cabeza hacia ese lado el ojo no compensa lo suficiente y se produce una sacada de refijación visible al terminar el movimiento.

La técnica

1. Paciente sentado, con el explorador enfrente.
2. Advertirle de que se le va a mover la cabeza y pedirle que mantenga la mirada en la nariz del explorador.
3. Sujetar la cabeza con ambas manos, con el cuello ligeramente flexionado —unos 30 grados— para situar los canales horizontales en el plano del movimiento.
4. Giros pequeños —10 a 20 grados—, muy rápidos, impredecibles en momento y dirección, y con parada brusca.
5. Observar los ojos al terminar el movimiento, no durante.
6. Repetir varias veces a cada lado, alternando de forma irregular.

Los errores de técnica

Son la causa principal de los falsos resultados:

• Movimientos demasiado amplios, que permiten la corrección durante el propio giro.
• Movimientos demasiado lentos, que no alcanzan la aceleración necesaria.
• Movimientos predecibles, que el paciente anticipa.
• No flexionar el cuello, con lo que se estimulan canales distintos.
• Mirar la cabeza en lugar de los ojos.
• No repetir lo suficiente, con lo que se pierden las respuestas intermitentes.

La interpretación

Resultado	Significado
Sacada de refijación presente	Hipofunción vestibular periférica de ese lado
Sin sacada de refijación (normal)	Central, en el contexto del síndrome vestibular agudo
Bilateralmente anormal	Vestibulopatía bilateral

La paradoja que hay que interiorizar: en este contexto, lo normal es lo malo. Es contrario a todo el resto de la medicina y es la fuente principal de errores de interpretación.

Las sacadas encubiertas

Es la limitación técnica más importante: una parte de las sacadas correctoras ocurre durante el propio movimiento de la cabeza y es invisible al ojo humano. El resultado es un falso negativo —una prueba clínicamente «normal» en un paciente con hipofunción periférica—, que en este protocolo lleva a etiquetar de central lo que es periférico.

La solución es el registro con vídeo, que las detecta y que cuantifica la ganancia del reflejo. Su utilidad y sus aplicaciones están bien documentadas.[15,16,17,18]

Su rendimiento en urgencias se ha evaluado de forma específica, con resultados que apoyan su uso para diferenciar la neuritis vestibular del ictus de circulación posterior.[19,20,21,22,23]

Y su límite: la disponibilidad, que sigue siendo baja fuera de centros especializados.

178.3 Skew deviation en el contexto vestibular

Qué se busca

Una desalineación vertical de origen central, ya desarrollada en el capítulo 157, cuya presencia en un paciente con vértigo agudo indica lesión del tronco o del cerebelo.

Cómo se explora

Prueba de oclusión alterna:

1. Paciente fijando un objetivo lejano.
2. Ocluir un ojo durante 2-3 segundos y destaparlo, observando el ojo que se descubre.
3. Repetir alternando, varias veces.
4. Buscar un movimiento vertical de refijación: si el ojo desciende o asciende al descubrirlo, hay desviación oblicua.

Y la comprobación complementaria, si hay tiempo: la prueba de posición supina, que reduce la desviación oblicua en al menos la mitad y no modifica la de origen paralítico.[24,25]

Su rendimiento en este contexto

• Es el menos sensible de los tres pasos —está presente en una minoría de los ictus—, pero el más específico: cuando aparece, la probabilidad de causa central es muy alta.
• Su detección mejora buscando además la torsión con retinografía, aunque eso rara vez es factible en urgencias.[26,27,28]

La conclusión práctica: su ausencia no tranquiliza; su presencia decide.

178.4 Nistagmo de dirección cambiante

Qué se busca

Un nistagmo cuya fase rápida cambia de dirección según la posición de mirada: bate a la derecha al mirar a la derecha y a la izquierda al mirar a la izquierda.

Por qué es central

Porque el nistagmo vestibular periférico obedece a la regla de Alexander: bate siempre en la misma dirección, y su intensidad varía con la mirada pero no su sentido. Un cambio de dirección implica un mecanismo distinto —fallo del integrador o desequilibrio central— y por tanto una lesión central.[29,30]

Cómo se explora bien

1. Posición primaria, primero.
2. Mirada a la derecha y a la izquierda, manteniendo 20 segundos cada una y sin llegar a posiciones extremas, para no confundir con el nistagmo fisiológico de posición extrema.
3. Supraversión e infraversión, buscando componentes verticales.
4. Con y sin fijación, porque la supresión es en sí misma informativa.

Cómo se explora la supresión de la fijación sin gafas de Frenzel

Es el complemento imprescindible del apartado y en una consulta de oftalmología se hace mejor que en ningún otro sitio:

• Con el oftalmoscopio directo: se observa la papila de un ojo mientras el paciente ocluye el otro. Al eliminar la fijación, el nistagmo periférico se hace mucho más evidente. Hay que recordar que el movimiento visto en el fondo es de sentido inverso al del globo.
• Con la lámpara de hendidura, observando un ojo mientras se ocluye el otro.
• Con una hoja de papel en blanco muy cerca de los ojos, que impide la fijación sin oscurecer.
• Apagando la luz y observando con luz indirecta.

Y la interpretación: si el nistagmo aparece o aumenta claramente al eliminar la fijación, es periférico; si no cambia o aumenta al fijar, es central. Es probablemente la maniobra más discriminativa de todas las de este capítulo y la que un oftalmólogo puede hacer con más soltura que nadie.

Los otros patrones de nistagmo que indican causa central

Además del cambio de dirección, y que conviene buscar en la misma exploración:

• Nistagmo vertical puro —downbeat o upbeat—.
• Nistagmo torsional puro.
• Nistagmo que no se suprime con la fijación o que aumenta al fijar.
• Nistagmo disociado.
• Nistagmo posicional persistente, sin latencia ni agotamiento, cuyos criterios diferenciales están bien establecidos.[31,32,33]

178.5 HINTS-plus y limitaciones del método

La versión ampliada

Añade un cuarto elemento: la exploración de la audición, habitualmente con el frote de dedos o con la prueba del susurro.

Su fundamento: la hipoacusia de aparición súbita en el contexto de un síndrome vestibular agudo puede indicar un infarto de la arteria cerebelosa anteroinferior, que irriga a la vez el laberinto y el tronco. Tradicionalmente, la hipoacusia se consideraba un signo de benignidad, y esa idea es errónea.

Su rendimiento: la adición mejora la sensibilidad del protocolo, y la prevalencia y el valor diagnóstico de la hipoacusia de nueva aparición en este contexto se han evaluado de forma específica.[5,34]

Las limitaciones del método

Conviene enumerarlas sin atenuantes:

1. Requisito de aplicabilidad estricto. Solo vale en el síndrome vestibular agudo con nistagmo espontáneo. Es la limitación que más se incumple.

2. Dependencia del explorador. El rendimiento en manos no expertas es sustancialmente inferior.[9,10,12]

3. Sacadas encubiertas, que producen falsos negativos en el primer paso.

4. Nistagmo ausente o mínimo, que invalida el segundo paso.

5. Desviación oblicua poco sensible, que limita la aportación del tercero.

6. No detecta todos los ictus: los infartos que no producen síndrome vestibular agudo escapan por definición.

7. No sustituye al resto de la exploración neurológica, que sigue siendo obligatoria.

Las alternativas y complementos

• La valoración graduada de la marcha y de la inestabilidad troncular, cuya exactitud diagnóstica se ha evaluado en metaanálisis y que aporta un elemento que el protocolo de tres pasos no incluye.[35]
• El algoritmo de cuatro pasos desarrollado específicamente para urgencias, que incorpora la valoración del nistagmo, las maniobras posicionales, el impulso cefálico y la marcha, y que se ha validado prospectivamente y evaluado en manos de médicos de urgencias con distinta experiencia.[7,36,37,38,39]
• El registro con vídeo del impulso cefálico, ya comentado.
• Los criterios diagnósticos consensuados de la vestibulopatía unilateral aguda y del vértigo de origen vascular, que aportan el marco nosológico.[40,41]

Lo que hay que dejar escrito

Porque un informe que solo dice «HINTS periférico» es inútil para el siguiente explorador y no permite comprobar cómo se hizo:

1. Si el paciente estaba sintomático en el momento de la exploración, y desde cuándo.
2. Descripción completa del nistagmo, con los siete parámetros del capítulo 169.
3. Si se suprimía con la fijación, y cómo se comprobó.
4. Resultado del impulso cefálico, especificando a qué lado se encontró la sacada de refijación y cuántas repeticiones se hicieron.
5. Resultado de la prueba de oclusión alterna.
6. Audición, explorada explícitamente.
7. Si el paciente podía caminar y cómo.
8. Fondo de ojo.
9. La conclusión y la conducta, con la urgencia explicitada.

Y una recomendación de método: grabar en vídeo el nistagmo y la prueba del impulso cefálico. Es lo único que permite a otro explorador revisar el hallazgo sin repetir una exploración que puede haber cambiado, y es especialmente valioso cuando quien explora tiene poca experiencia con la técnica.[10,12]

La conducta ante la duda

Si el protocolo indica origen central: circuito de ictus, imagen y valoración neurológica.

Si indica origen periférico pero hay dudas: la combinación de no poder caminar, factores de riesgo vascular, cefalea o cervicalgia, o hipoacusia súbita inclina hacia el estudio.

Y si el estudio inicial es negativo con sospecha clínica alta: repetir la imagen a las 48-72 horas, porque la difusión precoz falla.[1,14,42]

Aplicación clínica

Paciente con vértigo continuo de dos días, nistagmo horizontal derecho y sacada de refijación al girar la cabeza a la izquierda. Es periférico.[43,44]

El mismo paciente, sin sacada de refijación. Es central: la prueba normal es el signo de alarma.[2]

Paciente con nistagmo que bate a la derecha en dextroversión y a la izquierda en levoversión. Es central.[29]

Paciente con vértigo agudo e hipoacusia súbita. No tranquiliza: puede ser un infarto de la arteria cerebelosa anteroinferior.[34]

Paciente con vértigo episódico, asintomático en la consulta. El protocolo no es aplicable: hay que hacer maniobras posicionales y anamnesis.

Paciente con vértigo agudo que no puede mantenerse en pie. La valoración de la marcha aporta información que el protocolo de tres pasos no recoge.[35]

Paciente con exploración compatible con periférico y resonancia normal a las 12 horas, que sigue sin poder caminar a las 48. Hay que repetir la imagen.[1]

Paciente explorado por un médico sin experiencia en la prueba del impulso cefálico. El resultado debe interpretarse con cautela, y conviene repetir la exploración.[10]

Controversias y lagunas de evidencia

El rendimiento del protocolo fuera de manos expertas es sustancialmente inferior al de las series originales, y su implantación general sigue siendo un problema no resuelto.[9,11,12]

La formación necesaria para alcanzar un rendimiento aceptable no está definida ni estandarizada.[10]

El papel del registro con vídeo frente a la exploración clínica en la decisión urgente sigue en evaluación, y su disponibilidad limita su aplicabilidad.[19,23]

La comparación directa entre los distintos algoritmos disponibles es escasa, aunque existen evaluaciones comparativas.[7,38]

El valor de la hipoacusia como criterio adicional está establecido en dirección contraria a la creencia tradicional, pero su sensibilidad exacta no está bien cuantificada.[34]

El intervalo óptimo para repetir la imagen tras un estudio inicial negativo con sospecha persistente no está definido.

Puntos clave

• El protocolo solo vale en el síndrome vestibular agudo con nistagmo espontáneo.
• Cualquiera de los tres criterios positivos indica origen central.
• Un impulso cefálico normal en este contexto es signo de alarma.[2]
• La técnica del impulso cefálico determina el resultado: rápido, pequeño e impredecible.
• Las sacadas encubiertas producen falsos negativos y las detecta el vídeo.[15]
• La desviación oblicua es poco sensible y muy específica.
• El nistagmo periférico no cambia de dirección —regla de Alexander—.
• La hipoacusia súbita no tranquiliza: puede ser un infarto de la cerebelosa anteroinferior.[34]
• La resonancia con difusión precoz tiene falsos negativos.[1]
• El rendimiento cae en manos no expertas.[9]
• Hay que ver caminar al paciente, que el protocolo no incluye.[35]
• Existen algoritmos alternativos validados para urgencias.[37]
• El protocolo no sustituye a la exploración neurológica.
• Ante duda persistente, repetir la imagen a las 48-72 horas.
• Aplicarlo a quien no corresponde produce falsa seguridad, que es el peor desenlace.

Conclusiones

La exploración estructurada del síndrome vestibular agudo es probablemente el ejemplo más citado de que la exploración física sigue teniendo un lugar propio frente a la tecnología, y este capítulo la ha desarrollado con la técnica necesaria para hacerla bien. Pero su mensaje central no es de entusiasmo sino de condiciones de uso.

La primera condición es la aplicabilidad. El protocolo se diseñó para el paciente con vértigo continuo, presente ahora y con nistagmo espontáneo. Aplicado a un paciente con vértigo episódico que está asintomático en la consulta —que es el uso incorrecto más frecuente— no dice nada, y lo que devuelve es una impresión de seguridad sin fundamento.

La segunda es la técnica. La prueba del impulso cefálico exige movimientos rápidos, pequeños, impredecibles y con parada brusca, y hay que mirar los ojos y no la cabeza. Hecha de otra manera, su resultado no significa nada, y el rendimiento del protocolo entero se desploma. Los estudios que han comparado su aplicación por expertos y por no expertos son elocuentes al respecto.

Y la tercera es la humildad sobre lo que no cubre. Un paciente puede tener los tres pasos compatibles con origen periférico y un infarto cerebeloso; por eso hay que verlo caminar, preguntarle por la cefalea y el dolor cervical, comprobar la audición y explorar el resto del sistema nervioso. La regla que resume el capítulo se enunció ya en el anterior y aquí encuentra su fundamento técnico: la exploración estructurada decide, pero no exime de explorar lo demás.

El capítulo siguiente aborda la oscilopsia y el déficit vestibular bilateral, donde el síntoma es visual, el problema no está en el ojo, y la agudeza visual convencional vuelve a no medir lo que importa.

Bibliografía

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

1. Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis G, Pula JH, Nair D, Blitz A, et al. Small strokes causing severe vertigo: frequency of false-negative MRIs and nonlacunar mechanisms. Neurology. 2014;83(2):169-73. PMID: 24920847 · DOI: 10.1212/WNL.0000000000000573

2. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504-10. PMID: 19762709 · DOI: 10.1161/STROKEAHA.109.551234

3. Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, Pula JH, Omron R, Saber Tehrani AS, et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med. 2013;20(10):986-96. PMID: 24127701 · DOI: 10.1111/acem.12223

4. Kattah JC. Use of HINTS in the acute vestibular syndrome. An Overview. Stroke Vasc Neurol. 2018;3(4):190-196. PMID: 30637123 · DOI: 10.1136/svn-2018-000160

5. Tarnutzer AA, Edlow JA. Bedside Testing in Acute Vestibular Syndrome-Evaluating HINTS Plus and Beyond-A Critical Review. Audiol Res. 2023;13(5):670-685. PMID: 37736940 · DOI: 10.3390/audiolres13050059

6. Gottlieb M, Peksa GD, Carlson JN. Head impulse, nystagmus, and test of skew examination for diagnosing central causes of acute vestibular syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2023;11(11):CD015089. PMID: 37916744 · DOI: 10.1002/14651858.CD015089.pub2

7. Nakatsuka M, Molloy EE. The HINTS examination and STANDING algorithm in acute vestibular syndrome: A systematic review and meta-analysis involving frontline point-of-care emergency physicians. PLoS One. 2022;17(5):e0266252. PMID: 35511910 · DOI: 10.1371/journal.pone.0266252

8. Shah VP, Oliveira J E Silva L, Farah W, Seisa MO, Balla AK, Christensen A, et al. Diagnostic accuracy of the physical examination in emergency department patients with acute vertigo or dizziness: A systematic review and meta-analysis for GRACE-3. Acad Emerg Med. 2023;30(5):552-578. PMID: 36453134 · DOI: 10.1111/acem.14630

9. Ohle R, Montpellier RA, Marchadier V, Wharton A, McIsaac S, Anderson M, et al. Can Emergency Physicians Accurately Rule Out a Central Cause of Vertigo Using the HINTS Examination? A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2020;27(9):887-896. PMID: 32167642 · DOI: 10.1111/acem.13960

10. Tarnutzer AA, Gold D, Wang Z, Robinson KA, Kattah JC, Mantokoudis G, et al. Impact of Clinician Training Background and Stroke Location on Bedside Diagnostic Test Accuracy in the Acute Vestibular Syndrome - A Meta-Analysis. Ann Neurol. 2023;94(2):295-308. PMID: 37038843 · DOI: 10.1002/ana.26661

11. Froment Tilikete C. Is the bedside head impulse test useful in emergency decision making for nonexpert routine clinical practice?. Eur J Neurol. 2021;28(5):1437-1438. PMID: 33527650 · DOI: 10.1111/ene.14760

12. Machner B, Erber K, Choi JH, Trillenberg P, Sprenger A, Helmchen C. Usability of the head impulse test in routine clinical practice in the emergency department to differentiate vestibular neuritis from stroke. Eur J Neurol. 2021;28(5):1737-1744. PMID: 33382146 · DOI: 10.1111/ene.14707

13. Steenerson KK. Acute Vestibular Syndrome. Continuum (Minneap Minn). 2021;27(2):402-419. PMID: 34351112 · DOI: 10.1212/CON.0000000000000958

14. Edlow JA, Gurley KL, Newman-Toker DE. A New Diagnostic Approach to the Adult Patient with Acute Dizziness. J Emerg Med. 2018;54(4):469-483. PMID: 29395695 · DOI: 10.1016/j.jemermed.2017.12.024

15. Welgampola MS, Taylor RL, Halmagyi GM. Video Head Impulse Testing. Adv Otorhinolaryngol. 2019;82:56-66. PMID: 30947183 · DOI: 10.1159/000490272

16. Machner B, Erber K, Choi JH, Sprenger A, Helmchen C, Trillenberg P. A Simple Gain-Based Evaluation of the Video Head Impulse Test Reliably Detects Normal Vestibulo-Ocular Reflex Indicative of Stroke in Patients With Acute Vestibular Syndrome. Front Neurol. 2021;12:741859. PMID: 34777209 · DOI: 10.3389/fneur.2021.741859

17. Colagiorgio P, Colnaghi S, Versino M, Ramat S. A New Tool for Investigating the Functional Testing of the VOR. Front Neurol. 2013;4:165. PMID: 24298265 · DOI: 10.3389/fneur.2013.00165

18. Aubele M, Grill E, Eggert T, Schneider E, Strobl R, Jahn K, et al. Symptoms in unilateral vestibular hypofunction are associated with number of catch-up saccades and retinal error: results from the population-based KORA FF4 study. Front Neurol. 2023;14:1292312. PMID: 38090269 · DOI: 10.3389/fneur.2023.1292312

19. Jaganathan N, Mohamed MH, Md Pauzi AL, Mahayidin H, Hanapai AF, Wan Sulaiman WA, et al. Video head impulse test in stroke: a review of published studies. Front Neurol. 2024;15:1339039. PMID: 38497038 · DOI: 10.3389/fneur.2024.1339039

20. Thomas JO, Sharobeam A, Venkat A, Blair C, Ozalp N, Calic Z, et al. Video head impulse testing to differentiate vestibular neuritis from posterior circulation stroke in the emergency department: a prospective observational study. BMJ Neurol Open. 2022;4(1):e000284. PMID: 35571585 · DOI: 10.1136/bmjno-2022-000284

21. Jasinska-Nowacka A, Niemczyk K. Application of a Video Head Impulse Test in the Diagnosis of Vestibular Neuritis. Life (Basel). 2024;14(6). PMID: 38929740 · DOI: 10.3390/life14060757

22. Guler A, Karbek Akarca F, Eraslan C, Tarhan C, Bilgen C, Kirazli T, et al. Clinical and video head impulse test in the diagnosis of posterior circulation stroke presenting as acute vestibular syndrome in the emergency department. J Vestib Res. 2017;27(4):233-242. PMID: 29081427 · DOI: 10.3233/VES-170620

23. Siepmann T, Gruener C, Simon E, Sedghi A, Kitzler HH, Pallesen LP, et al. Video-Oculography-Assisted Head Impulse Test and Caloric Testing for Detecting Stroke in Acute Vertigo Patients via Modified HINTS Plus. J Clin Med. 2021;10(19). PMID: 34640489 · DOI: 10.3390/jcm10194471

24. Wong AM, Colpa L, Chandrakumar M. Ability of an upright-supine test to differentiate skew deviation from other vertical strabismus causes. Arch Ophthalmol. 2011;129(12):1570-5. PMID: 22159676 · DOI: 10.1001/archophthalmol.2011.335

25. Lemos J, Subei A, Sousa M, Nunes C, Cunha L, Glisson C, et al. Differentiating Acute and Subacute Vertical Strabismus Using Different Head Positions During the Upright-Supine Test. JAMA Ophthalmol. 2018;136(4):322-328. PMID: 29450486 · DOI: 10.1001/jamaophthalmol.2017.6796

26. Brodsky MC, Donahue SP, Vaphiades M, Brandt T. Skew deviation revisited. Surv Ophthalmol. 2006;51(2):105-28. PMID: 16500212 · DOI: 10.1016/j.survophthal.2005.12.008

27. Tudor KI, Petravić D, Jukić A, Juratovac Z. Skew Deviation: Case Report and Review of the Literature. Semin Ophthalmol. 2017;32(6):734-737. PMID: 27471949 · DOI: 10.3109/08820538.2016.1170164

28. Gold DR, Schubert MC. Ocular Misalignment in Dizzy Patients-Something’s A-Skew. J Neurol Phys Ther. 2019;43 Suppl 2:S27-S30. PMID: 30883490 · DOI: 10.1097/NPT.0000000000000271

29. Eggers SDZ. Approach to the Examination and Classification of Nystagmus. J Neurol Phys Ther. 2019;43 Suppl 2:S20-S26. PMID: 30883489 · DOI: 10.1097/NPT.0000000000000270

30. Büttner U, Helmchen C, Brandt T. Diagnostic criteria for central versus peripheral positioning nystagmus and vertigo: a review. Acta Otolaryngol. 1999;119(1):1-5. PMID: 10219377 · DOI: 10.1080/00016489950181855

31. Lemos J, Strupp M. Central positional nystagmus: an update. J Neurol. 2022;269(4):1851-1860. PMID: 34669008 · DOI: 10.1007/s00415-021-10852-8

32. Macdonald NK, Kaski D, Saman Y, Al-Shaikh Sulaiman A, Anwer A, Bamiou DE. Central Positional Nystagmus: A Systematic Literature Review. Front Neurol. 2017;8:141. PMID: 28473800 · DOI: 10.3389/fneur.2017.00141

33. Choi JY, Kim JH, Kim HJ, Glasauer S, Kim JS. Central paroxysmal positional nystagmus: Characteristics and possible mechanisms. Neurology. 2015;84(22):2238-46. PMID: 25957336 · DOI: 10.1212/WNL.0000000000001640

34. von Werdt M, Korda A, Zamaro E, Wagner F, Kompis M, Caversaccio MD, et al. The acute vestibular syndrome: prevalence of new hearing loss and its diagnostic value. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(4):1781-1787. PMID: 37943315 · DOI: 10.1007/s00405-023-08296-z

35. Martinez C, Wang Z, Zalazar G, Carmona S, Kattah J, Tarnutzer AA. Systematic Review and Meta-Analysis of the Diagnostic Accuracy of a Graded Gait and Truncal Instability Rating in Acutely Dizzy and Ataxic Patients. Cerebellum. 2024;23(6):2244-2256. PMID: 38990511 · DOI: 10.1007/s12311-024-01718-6

36. Vanni S, Pecci R, Casati C, Moroni F, Risso M, Ottaviani M, et al. STANDING, a four-step bedside algorithm for differential diagnosis of acute vertigo in the Emergency Department. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2014;34(6):419-26. PMID: 25762835

37. Vanni S, Pecci R, Edlow JA, Nazerian P, Santimone R, Pepe G, et al. Differential Diagnosis of Vertigo in the Emergency Department: A Prospective Validation Study of the STANDING Algorithm. Front Neurol. 2017;8:590. PMID: 29163350 · DOI: 10.3389/fneur.2017.00590

38. Gerlier C, Hoarau M, Fels A, Vitaux H, Mousset C, Farhat W, et al. Differentiating central from peripheral causes of acute vertigo in an emergency setting with the HINTS, STANDING, and ABCD2 tests: A diagnostic cohort study. Acad Emerg Med. 2021;28(12):1368-1378. PMID: 34245635 · DOI: 10.1111/acem.14337

39. Gerlier C, Fels A, Vitaux H, Mousset C, Perugini A, Chatellier G, et al. Effectiveness and reliability of the four-step STANDING algorithm performed by interns and senior emergency physicians for predicting central causes of vertigo. Acad Emerg Med. 2023;30(5):487-500. PMID: 36628557 · DOI: 10.1111/acem.14659

40. Strupp M, Bisdorff A, Furman J, Hornibrook J, Jahn K, Maire R, et al. Acute unilateral vestibulopathy/vestibular neuritis: Diagnostic criteria. J Vestib Res. 2022;32(5):389-406. PMID: 35723133 · DOI: 10.3233/VES-220201

41. Kim JS, Newman-Toker DE, Kerber KA, Jahn K, Bertholon P, Waterston J, et al. Vascular vertigo and dizziness: Diagnostic criteria. J Vestib Res. 2022;32(3):205-222. PMID: 35367974 · DOI: 10.3233/VES-210169

42. Edlow JA, Carpenter C, Akhter M, Khoujah D, Marcolini E, Meurer WJ, et al. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Acad Emerg Med. 2023;30(5):442-486. PMID: 37166022 · DOI: 10.1111/acem.14728

43. Weber KP, Aw ST, Todd MJ, McGarvie LA, Curthoys IS, Halmagyi GM. Head impulse test in unilateral vestibular loss: vestibulo-ocular reflex and catch-up saccades. Neurology. 2008;70(6):454-63. PMID: 18250290 · DOI: 10.1212/01.wnl.0000299117.48935.2e

44. Maranhão ET, Maranhão-Filho P. Vestibulo-ocular reflex and the head impulse test. Arq Neuropsiquiatr. 2012;70(12):942-4. PMID: 23295423 · DOI: 10.1590/s0004-282x2012001200008