Capítulo 181. Migraña vestibular, dehiscencia y mareo persistente

CAPÍTULO 181 Sección XXIV Vestíbulo y neuro-otología para el oftalmólogo

Sinopsis

Este capítulo cierra la Sección XXIV con las tres entidades que más pacientes mareados crónicos producen y que menos se diagnostican: la migraña vestibular, la dehiscencia del canal semicircular superior y el mareo perceptual postural persistente. Las tres tienen criterios diagnósticos definidos, las tres son tratables, y en las tres la exploración visual desempeña un papel propio —que es la razón de que un capítulo así figure en una obra de neurooftalmología—. El capítulo desarrolla los criterios de cada una, el papel de la exploración visual y de la corrección óptica, y el tratamiento con su pronóstico.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Aplicar los criterios diagnósticos de la migraña vestibular.
• Reconocer la dehiscencia del canal semicircular superior por su semiología.
• Identificar el mareo perceptual postural persistente y su mecanismo.
• Valorar el papel de la exploración visual y de la corrección óptica en los tres cuadros.
• Orientar el tratamiento y anticipar el pronóstico.

Introducción

Los tres cuadros de este capítulo comparten tres características que justifican tratarlos juntos.

La primera es que son crónicos y muy frecuentes, y que entre ellos explican una parte considerable de los pacientes que llevan meses o años mareados sin diagnóstico.

La segunda es que tienen criterios diagnósticos consensuados, lo que los saca del terreno de la impresión clínica. La migraña vestibular y el mareo perceptual postural persistente cuentan con documentos de consenso específicos, y la dehiscencia del canal superior también.[1,2,3]

Y la tercera, que es la que corresponde a esta obra, es que en los tres la información visual desempeña un papel activo. En la migraña vestibular hay fotofobia y sensibilidad a los estímulos visuales; en la dehiscencia, los propios movimientos oculares pueden ser audibles y el sonido produce oscilopsia; y en el mareo persistente, la dependencia visual excesiva es un mecanismo central del cuadro.[4,5]

De ahí que el paciente llegue a oftalmología, y de ahí que devolverlo con una graduación nueva sea insuficiente.

181.1 Migraña vestibular: criterios diagnósticos

Los criterios

Los criterios vigentes exigen, en esencia:

1. Al menos cinco episodios de síntomas vestibulares de intensidad moderada o grave, con duración entre 5 minutos y 72 horas.
2. Historia actual o previa de migraña, con o sin aura.
3. Características migrañosas en al menos la mitad de los episodios: cefalea con rasgos migrañosos, fotofobia y fonofobia, o aura visual.
4. Exclusión de otros diagnósticos.

Existe además una categoría de migraña vestibular probable, para los casos que cumplen parcialmente, y criterios específicos para la migraña vestibular de la infancia y el vértigo recurrente infantil, que no deben confundirse con los del adulto.[1,6,7]

Lo que hay que saber en la práctica

• Es probablemente la causa más frecuente de vértigo episódico espontáneo en el adulto, y está infradiagnosticada.
• La cefalea puede faltar en el episodio, lo que despista: el paciente tiene vértigo sin dolor y no relaciona ambas cosas.
• La duración es muy variable, desde minutos hasta días, lo que la distingue de la enfermedad de Ménière —de horas— y del vértigo posicional —de segundos—.
• Puede haber nistagmo durante la crisis, de características variables, incluso central.
• La exploración entre crisis suele ser normal o mostrar alteraciones sutiles.
• Coexiste con frecuencia con otros cuadros vestibulares, lo que complica el diagnóstico.[8,9,10]

Los síntomas visuales que hay que preguntar

Y que son la aportación específica de esta consulta:

• Fotofobia, presente entre crisis y no solo durante ellas.
• Aura visual, en cualquiera de sus formas.
• Intolerancia a patrones visuales y a entornos con movimiento.
• Sensibilidad al parpadeo de las pantallas y a las luces intermitentes.
• Astenopia y dificultad de lectura durante las fases sintomáticas.

El diferencial

Entidad	Duración	Rasgo distintivo
Migraña vestibular	5 min - 72 h	Rasgos migrañosos, fotofobia
Enfermedad de Ménière	20 min - 12 h	Hipoacusia fluctuante y acúfeno[11]
Vértigo posicional benigno	Segundos	Desencadenado por la posición[12]
Accidente isquémico transitorio	Minutos	Factores de riesgo, otros síntomas[13]
Paroxismia vestibular	Segundos, muy frecuentes	Responde a carbamazepina
Mareo perceptual persistente	Continuo	No episódico

181.2 Dehiscencia del canal semicircular superior

Qué es

Un defecto óseo en la pared del canal semicircular superior, que crea una tercera ventana móvil en el laberinto y permite que la presión y el sonido se transmitan al sistema vestibular.

Los criterios diagnósticos

Están consensuados y exigen la combinación de síntomas característicos, signos de tercera ventana y confirmación por imagen.[3]

Los síntomas, que son muy peculiares

Y que rara vez se atribuyen al oído:

Vestibulares:

• Vértigo y oscilopsia inducidos por sonidos intensos —fenómeno de Tullio—.
• Vértigo inducido por la presión: maniobra de Valsalva, sonarse la nariz, presión en el trago, esfuerzo.
• Desequilibrio crónico.

Auditivos, que son los que más orientan:

• Autofonía: el paciente oye su propia voz amplificada y distorsionada.
• Percepción de los propios sonidos corporales: los pasos, el latido, la masticación y —de forma muy característica— el movimiento de los propios ojos.
• Hipoacusia de conducción con umbrales óseos negativos, lo que la distingue de las hipoacusias de transmisión habituales.
• Hiperacusia a la conducción ósea: el paciente oye un diapasón apoyado en el tobillo.

Las revisiones dedicadas al síndrome describen bien este repertorio y su manejo.[14,15,16]

El nistagmo que produce

En el plano del canal semicircular superior —es decir, vertical y torsional—, evocable en la consulta con presión o con sonido. Su mecanismo y sus variantes, incluida la forma por conducción ósea, se han estudiado de forma específica.[17,18]

El diagnóstico

1. Sospecha clínica, que es lo determinante.
2. Provocación en la consulta: maniobra de Valsalva, presión en el trago, estímulo sonoro.
3. Audiometría, buscando el patrón de tercera ventana.
4. Potenciales miogénicos vestibulares, con umbrales reducidos y amplitudes aumentadas.[19]
5. Tomografía de alta resolución con reconstrucciones en los planos del canal, que es la prueba confirmatoria.

El diferencial

La fístula perilinfática, que comparte la sintomatología inducida por presión pero cuyo diagnóstico es más difícil y sigue siendo objeto de discusión.[20,21]

El tratamiento

• Medidas conservadoras y evitación de los desencadenantes, en los casos leves.
• Cirugía de reparación o taponamiento del canal, en los casos incapacitantes, con abordajes descritos y con selección de pacientes que sigue siendo objeto de discusión.[14,15]

181.3 Mareo perceptual postural persistente

Qué es

Mareo, inestabilidad o vértigo no rotatorio, presente la mayor parte de los días durante al menos tres meses, que empeora con la bipedestación, con el movimiento activo o pasivo, y con la exposición a estímulos visuales complejos.

Los criterios

Están consensuados y exigen cinco elementos:[2]

1. Síntomas durante 15 días o más al mes, durante al menos 3 meses.
2. Sin desencadenante específico, aunque se agravan con los tres factores citados.
3. Precedido por un acontecimiento desencadenante: una vestibulopatía aguda, una crisis de migraña vestibular, un cuadro de ansiedad, un traumatismo craneal, una arritmia.
4. Angustia o discapacidad significativas.
5. No explicado mejor por otra enfermedad.

El mecanismo

Es lo que hace de este cuadro un problema funcional y no psicógeno, y conviene explicarlo bien porque de ello depende que el paciente acepte el diagnóstico:

Tras el episodio desencadenante, el sistema adopta estrategias de control postural adaptativas —rigidez, dependencia visual, vigilancia atencional del equilibrio— que resultan útiles en la fase aguda y que después no se desactivan. El resultado es un sistema que sigue funcionando en «modo de emergencia» cuando la causa ya ha desaparecido.

Los trabajos que han desarrollado sus mecanismos lo describen como el trastorno neurootológico funcional más frecuente, con bases neurofisiológicas identificables.[22,23,24]

El papel de la dependencia visual

Es el componente que corresponde específicamente a esta especialidad:

• El paciente sobrepondera la información visual en el control del equilibrio, y por eso se marea en entornos visuales complejos o en movimiento.
• Los estudios comparativos entre este cuadro y la migraña vestibular muestran perfiles distinguibles de vértigo visual y de cinetosis.[5]
• La dependencia visual se ha medido en otros cuadros vestibulares y se relaciona con la edad, el equilibrio y la atención.[25,26,27]

Lo que el paciente ha oído antes de llegar

Merece anticiparse, porque condiciona la conversación:

• «Me han dicho que es de los nervios.» Es la interpretación más frecuente y la más dañina, porque el paciente la vive como que no le creen.
• «Me han dicho que es de las cervicales.» Un diagnóstico sin criterios validados y que retrasa el correcto.[28]
• «Me han hecho de todo y está todo bien.» Lo cual, paradójicamente, es compatible con el diagnóstico: en este cuadro las pruebas son normales por definición.
• «Me han dicho que me acostumbre.»

La respuesta correcta, y que hay que dar de forma explícita: el problema es real, tiene nombre, tiene un mecanismo conocido y tiene tratamiento. Las revisiones sobre el cuadro insisten en que la explicación del diagnóstico es el primer paso terapéutico y no un mero trámite.[24,29]

Cómo se explora en la consulta de oftalmología

1. Preguntar por los entornos concretos: supermercados, multitudes, escaleras mecánicas, tráfico, pantallas, patrones repetitivos.
2. Preguntar por el acontecimiento desencadenante, que el paciente recuerda con precisión.
3. Observar la estabilidad con los ojos abiertos y cerrados.
4. Comprobar la tolerancia a un estímulo visual en movimiento.
5. Descartar causas oculares y ópticas, que es la obligación propia.

181.4 Papel de la exploración visual y de la corrección óptica

Por qué este apartado justifica el capítulo

Porque en los tres cuadros anteriores hay decisiones ópticas que pueden mejorar o empeorar la situación, y porque nadie más las va a tomar.

Lo que hay que explorar siempre

1. Agudeza visual y refracción bajo condiciones adecuadas.
2. Estado y adaptación de la corrección actual, incluida la fecha del último cambio.
3. Tipo de lentes: monofocales, bifocales, progresivas, y su altura de montaje.
4. Anisometropía y aniseiconia, especialmente tras cirugía de catarata unilateral.
5. Forias y vergencias, buscando descompensación.
6. Superficie ocular, cuya inestabilidad degrada la información visual.
7. Campo visual, si hay pérdida periférica.
8. Motilidad ocular y nistagmo, con lo desarrollado en la sección.

Las decisiones ópticas que importan

Lo que empeora el mareo:

• Progresivos nuevos o mal montados, sobre todo en el paciente mayor y con adiciones altas. Son probablemente la causa óptica más frecuente de inestabilidad.
• Cambios bruscos de graduación, especialmente de eje en astigmatismos altos.
• Anisometropía inducida, tras cirugía unilateral.
• Prismas mal tolerados o innecesarios.
• Gafas de sol muy oscuras en el paciente con dependencia visual, que reducen las referencias.

Lo que puede mejorarlo:

• Volver a monofocales para la deambulación en el paciente inestable con progresivos.
• Corrección de la anisometropía, con lentes de contacto si es preciso.
• Corrección completa y estable, evitando cambios pequeños e innecesarios.
• Tratamiento de la superficie ocular.
• Filtros para la fotofobia en la migraña vestibular, con la cautela de no fomentar la fotofobia por sobreuso.
• Optimización de la iluminación doméstica.

Y una advertencia sobre las gafas «para el mareo»

Es frecuente que el paciente llegue pidiendo una graduación que le quite el mareo, o que otro profesional se la haya prometido. Hay que ser honesto: la corrección óptica puede eliminar el mareo si la causa es óptica, y puede mejorarlo modestamente si contribuye; pero no lo resuelve cuando la causa es vestibular o funcional, y prometerlo retrasa el tratamiento adecuado.

181.5 Tratamiento y pronóstico

Migraña vestibular

• Medidas generales: sueño regular, hidratación, identificación de desencadenantes.
• Tratamiento agudo: el de la migraña, con antieméticos asociados.
• Tratamiento preventivo, cuando la frecuencia lo justifica: los fármacos empleados son los de la profilaxis migrañosa.
• Rehabilitación vestibular, útil cuando hay componente de dependencia visual.
• Su pronóstico es bueno con tratamiento adecuado, aunque las recurrencias son frecuentes.[8,10]

Dehiscencia del canal superior

• Evitación de desencadenantes y explicación, que resuelve el problema en muchos pacientes leves.
• Cirugía en los casos incapacitantes.[14,15]
• Su pronóstico quirúrgico es en general favorable para los síntomas inducidos por presión y sonido.

Mareo perceptual postural persistente

Es el que más tratamiento requiere y el que mejor responde cuando se aborda bien:

• La explicación del diagnóstico es en sí misma terapéutica, y su ausencia es lo que perpetúa el cuadro. Hay que decir que el problema es real, que tiene nombre y que no es un daño estructural.
• Rehabilitación vestibular con exposición progresiva a los entornos que lo desencadenan, cuya eficacia se ha revisado de forma sistemática.[30,31,32,33]
• Terapia cognitivo-conductual, con buen respaldo.
• Fármacos: los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son los más utilizados, aunque la evidencia disponible se ha revisado señalando sus limitaciones.[34]
• Su pronóstico es favorable con tratamiento combinado, y desfavorable si se deja sin diagnóstico.[22,35]

Lo que no hay que hacer, en los tres cuadros

• Repetir estudios que ya han resultado normales.
• Prescribir sedantes vestibulares de forma crónica, que perpetúan el problema al impedir la compensación.
• Cambiar la graduación repetidamente buscando una solución óptica a un problema que no lo es.
• Decir al paciente que «no tiene nada», que es lo que más cronifica.

El seguimiento y la coordinación

• Confirmar que el paciente ha llegado a la vía terapéutica adecuada, que en el mareo crónico es donde más se pierden.
• Documentar lo propio: refracción, adaptación, dependencia visual.
• Revisar la medicación, evitando sedantes y ototóxicos.
• Mantener la corrección óptica estable, evitando cambios innecesarios.

Y conviene recordar el marco general del triaje de los capítulos anteriores, porque estos tres cuadros son crónicos y su diagnóstico presupone haber descartado lo agudo.[28,36,37,38]

Aplicación clínica

Mujer de 40 años con crisis de vértigo de horas, sin hipoacusia, con antecedente de migraña y fotofobia entre crisis. Es una migraña vestibular.[1,8]

Paciente que refiere oír sus propios movimientos oculares. Es prácticamente patognomónico de dehiscencia del canal semicircular superior.[3,14]

Paciente que se marea al sonarse la nariz o al oír un ruido fuerte. Misma sospecha: hay que explorar con Valsalva y presión en el trago.[17,18]

Paciente mareado a diario desde hace ocho meses, tras una crisis vestibular aguda que se resolvió, peor en el supermercado. Es un mareo perceptual postural persistente.[2,24]

El mismo paciente, al que se le han hecho tres resonancias normales. No necesita una cuarta: necesita el diagnóstico y la explicación.

Paciente de 78 años que se marea desde que estrenó progresivos con adición alta. Es una causa óptica: monofocales para la deambulación.

Paciente operado de catarata de un ojo, con miopía magna en el otro, inestable al caminar. Es aniseiconia: hay que resolver la anisometropía.

Paciente con mareo crónico al que se han prescrito sedantes vestibulares durante meses. El tratamiento crónico perpetúa el cuadro e impide la compensación.

Controversias y lagunas de evidencia

El solapamiento entre migraña vestibular y mareo perceptual postural persistente es considerable y dificulta tanto el diagnóstico como la investigación.[5,22]

La evidencia sobre el tratamiento farmacológico del mareo persistente es limitada, como señala la revisión sistemática disponible.[34]

Los criterios de indicación quirúrgica en la dehiscencia del canal superior no están plenamente consensuados, y la selección de pacientes sigue siendo objeto de discusión.[3,15]

El diagnóstico de fístula perilinfática carece de una prueba de referencia fiable.[20,21]

La contribución real de los factores ópticos al mareo crónico está poco estudiada de forma sistemática, pese a ser una observación clínica constante.

La medida de la dependencia visual no está estandarizada para uso clínico ordinario.[25,26]

Puntos clave

• Los tres cuadros son crónicos, frecuentes y tienen criterios diagnósticos definidos.
• La migraña vestibular es la causa más frecuente de vértigo episódico espontáneo y está infradiagnosticada.[1]
• La cefalea puede faltar en el episodio de migraña vestibular.
• Preguntar por fotofobia entre crisis, que es un dato de esta especialidad.
• Oír los propios movimientos oculares es casi patognomónico de dehiscencia del canal superior.[3]
• La hipoacusia de conducción con umbrales óseos negativos es el patrón de tercera ventana.
• El mareo persistente exige un desencadenante previo y tres meses de duración.[2]
• Su mecanismo es la persistencia de estrategias adaptativas, no un daño estructural.
• La dependencia visual es el componente propio de esta especialidad.[4]
• La explicación del diagnóstico es en sí misma terapéutica.
• Los progresivos mal adaptados son la causa óptica más frecuente de inestabilidad.
• La corrección óptica resuelve el mareo solo si la causa es óptica.
• Los sedantes vestibulares crónicos perpetúan el problema.
• La rehabilitación vestibular es eficaz en el mareo persistente.[30]
• Decir «no tiene nada» es lo que más cronifica.

Conclusiones

Este capítulo cierra la Sección XXIV con los tres cuadros que más pacientes crónicos generan y que más tiempo tardan en diagnosticarse, y su mensaje común es que ninguno de los tres es un diagnóstico de exclusión: los tres tienen criterios definidos, y aplicarlos es lo que evita que el paciente pase de consulta en consulta acumulando pruebas normales.

La aportación específica del oftalmólogo se concreta en tres preguntas y una decisión. Las preguntas son: ¿tiene fotofobia entre las crisis? —migraña vestibular—; ¿oye sus propios movimientos oculares o se marea con los ruidos fuertes? —dehiscencia—; ¿se marea en el supermercado y con las pantallas? —dependencia visual y mareo persistente—. Ninguna se hace de forma habitual, y las tres orientan.

La decisión es óptica, y puede empeorar o mejorar el cuadro. Unos progresivos con adición alta en un paciente mayor e inestable, una anisometropía sin corregir tras una cirugía unilateral o un cambio de eje innecesario en un astigmatismo alto producen inestabilidad real. Reconocerlo y corregirlo es lo propio de esta consulta; prometer que unas gafas nuevas van a curar un mareo vestibular, no.

Y queda el mensaje que atraviesa la sección entera y que aquí adopta su forma más clara: al paciente con mareo crónico lo que más le perjudica es salir de la consulta sin nombre para lo que le pasa. Un diagnóstico correcto, explicado con su mecanismo, es en sí mismo terapéutico en el mareo persistente, y es la puerta de entrada al tratamiento en los otros dos. La alternativa —repetir pruebas y decir que todo está bien— es lo que convierte un cuadro tratable en una discapacidad crónica.

Con este capítulo se cierra la Sección XXIV. La siguiente aborda la unión neuromuscular y las miopatías, terreno en el que reaparece la gran imitadora de toda la Parte Cuarta: la miastenia.

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