Capítulo 132. Manejo perioperatorio y seguimiento visual en la cirugía selar

CAPÍTULO 132 Sección XVII Quiasma y región selar

Sinopsis

En la cirugía de la región selar, el neurocirujano decide y opera, y el oftalmólogo aporta las dos cosas que determinan si esa cirugía se indicó bien y si funcionó: la medida de la función visual antes y la medida de la función visual después. Este capítulo desarrolla qué debe constar en la evaluación preoperatoria, qué predice la recuperación, cómo se organiza el seguimiento campimétrico y estructural, qué hacer ante un empeoramiento posoperatorio —una urgencia con causas concretas y tratables—, cómo se vigila la recidiva a largo plazo y cómo se comunica todo esto con neurocirugía y endocrinología. Es un capítulo de procedimiento más que de enfermedad, y cierra la sección con lo que el oftalmólogo aporta de forma insustituible.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Realizar y documentar la evaluación oftalmológica preoperatoria completa.
• Estimar el pronóstico de recuperación visual con los predictores disponibles.
• Organizar el seguimiento campimétrico y estructural posoperatorio.
• Reconocer y actuar ante un empeoramiento visual posoperatorio.
• Establecer la vigilancia de la recidiva a largo plazo.
• Comunicarse eficazmente con neurocirugía y endocrinología.

Introducción

Los seis capítulos anteriores han descrito las lesiones; este describe lo que el oftalmólogo hace alrededor de su tratamiento, que es poco vistoso y determina buena parte del resultado.

La razón es sencilla y conviene enunciarla sin rodeos: la indicación quirúrgica en la mayoría de estas lesiones se apoya en el campo visual, y el juicio sobre si la cirugía funcionó también. Un paciente operado sin campo visual preoperatorio documentado es un paciente del que nunca se sabrá si mejoró, y un paciente en el que aparece un defecto nuevo sin basal es un paciente cuyo problema no puede atribuirse a nada. La calidad de la documentación basal es, en esta sección, tan importante como la técnica quirúrgica.[1,2]

Hay además un cambio reciente que amplía la aportación del oftalmólogo: la tomografía de coherencia óptica preoperatoria predice la recuperación visual, y lo hace mejor que el campo o la agudeza. Eso convierte una prueba de consulta en una herramienta de pronóstico que el equipo quirúrgico necesita antes de operar, no después.[3,4,5,6]

132.1 Evaluación oftalmológica preoperatoria: qué debe constar

El contenido mínimo

Prueba	Qué aporta
Agudeza visual con mejor corrección, por separado	Referencia funcional; poco sensible
Visión cromática	Sensible al daño del haz papilomacular
Pupilas	Defecto aferente relativo en la afectación asimétrica
Campo visual automatizado de 30 grados, con índices numéricos	La prueba principal; documenta el patrón y la gravedad
Tomografía peripapilar y macular	El mejor predictor de recuperación
Fondo de ojo con retinografía	Palidez, atrofia en banda, cortocircuitos
Motilidad ocular	Afectación de pares en la extensión al seno cavernoso
Exploración del segmento anterior y presión	Descartar causa ocular concomitante

Los puntos que más se incumplen

1. Campo visual de los dos ojos, aunque el paciente refiera solo uno afectado. El escotoma de la unión y el defecto temporal asintomático del ojo contralateral son hallazgos habituales del capítulo 126.
2. Índices numéricos registrados, no una descripción cualitativa. La comparación posoperatoria se hace con cifras.
3. Tomografía con valores por sectores, no solo el promedio global: el patrón de adelgazamiento —en banda, con predominio nasal y temporal— es el que informa.
4. Repetir el campo si la fiabilidad es mala, cosa frecuente en pacientes que hacen su primera perimetría con cefalea.
5. Fechas y hora, por lo expuesto en el capítulo 116 sobre documentación.

Lo que debe decir el informe al cirujano

Un informe útil contiene:

• La agudeza y el campo de cada ojo con cifras.
• El patrón campimétrico y si es compatible con la lesión que se va a operar.
• El grosor de la capa de fibras y del complejo ganglionar, por sectores.
• Una estimación explícita del pronóstico visual, que es lo que el cirujano no puede deducir solo.
• La fecha prevista de la primera revisión posoperatoria.

Y una advertencia diagnóstica: si el patrón campimétrico no encaja con la lesión —por ejemplo, un defecto altitudinal en una lesión estrictamente selar—, hay que decirlo. Puede haber una segunda causa, y operar no la resolverá.

132.2 Predictores de recuperación visual

Los predictores clásicos

Establecidos en series antiguas y confirmados desde entonces:[7,8,9]

Predictor	Dirección
Duración de los síntomas	Cuanto más corta, mejor
Gravedad del déficit preoperatorio	Cuanto menor, mejor
Edad	Mejor en jóvenes
Palidez papilar	Desfavorable
Grado de compresión y desplazamiento del quiasma	Relación variable
Extensión de la resección	Mejor con descompresión completa

El predictor moderno: la tomografía

Es la aportación más relevante de las dos últimas décadas y conviene exponerla con precisión:

• El grosor de la capa de fibras nerviosas peripapilar preoperatorio predice la recuperación: por debajo de un umbral, la recuperación es escasa aunque el campo sea recuperable en apariencia. Las series clásicas lo establecieron.[4,10]
• El complejo de células ganglionares macular es aún mejor predictor, porque se adelgaza antes que la capa de fibras y refleja de forma más directa la pérdida neuronal irreversible.[5,6,11,12]
• La regla que se deriva: campo alterado con complejo ganglionar conservado = disfunción recuperable; complejo ganglionar adelgazado = pérdida axonal establecida y recuperación limitada.
• Las revisiones narrativas recientes sobre biomarcadores retinianos para el pronóstico visual en la cirugía hipofisaria sistematizan esa evidencia, y hay trabajos que exploran otras modalidades —radiómica del quiasma en resonancia— con el mismo objetivo.[3,13,14,15,16]

Las cifras que conviene manejar

Para poder informar con números y no con adjetivos, conviene tener presentes los órdenes de magnitud que aportan los metaanálisis y las series amplias de cirugía endoscópica de macroadenomas:

• Mejoría del campo visual en la mayoría de los pacientes con déficit preoperatorio, con cifras que en los metaanálisis de un solo brazo se sitúan por encima del 70-80 %.
• Estabilización en buena parte del resto.
• Empeoramiento en una minoría pequeña pero real, que debe constar en el consentimiento.
• La normalización completa del campo es menos frecuente que la mejoría, y esa distinción hay que hacerla explícita al paciente.

Los metaanálisis de desenlace visual tras cirugía endoscópica endonasal para macroadenomas y las series comparativas por técnica proporcionan esas referencias.[1,17,18,19]

El caso particular de la apoplejía

En la apoplejía hipofisaria del capítulo 127 el pronóstico visual sigue reglas propias:

• La descompresión precoz se asocia a mejores desenlaces visuales y endocrinológicos en las series, aunque no exista un ensayo que lo demuestre.
• La sustitución con corticoide es lo primero, antes que cualquier consideración quirúrgica.
• El manejo conservador es una opción válida en pacientes sin déficit visual, con vigilancia estrecha.
• El seguimiento debe ser prolongado, por la frecuencia de recidiva tumoral.

Las guías de consenso, las revisiones sobre el manejo y las series que analizan los determinantes del desenlace visual y endocrino tras cirugía precoz sostienen ese esquema.[20,21,22,23,24]

Cómo se traduce en la consulta

Tres mensajes al paciente:

1. La mayoría mejora, y la mejoría empieza pronto —a veces en horas o días—.
2. La magnitud depende de cuánto tejido queda, y eso se puede estimar antes de operar.
3. Una parte del defecto puede ser permanente, sobre todo si la compresión ha sido larga.

Y un mensaje al cirujano: cuando el complejo ganglionar está muy adelgazado, la descompresión sigue indicada para evitar más pérdida, pero no debe esperarse recuperación. Ajustar esa expectativa antes evita la decepción compartida después.

132.3 Seguimiento campimétrico y estructural posoperatorio

El curso temporal de la recuperación

Es característico y conviene conocerlo para no interpretar mal las exploraciones:

Fase	Qué ocurre
Horas a días	Recuperación rápida inicial, por restauración de la conducción en fibras desmielinizadas por compresión
Semanas a meses	Recuperación lenta y progresiva, por remielinización y recuperación del transporte axonal
Hasta 1-2 años	Mejorías menores, cada vez más lentas
A partir de ahí	Situación estable

El estudio del curso temporal de la recuperación campimétrica y de los cambios en las células ganglionares tras la descompresión quiasmática documenta esas dos fases.[25]

Y un fenómeno que desconcierta: la capa de fibras nerviosas puede seguir adelgazándose después de la cirugía durante meses, incluso mientras el campo mejora. Es degeneración de los axones ya dañados, no un signo de compresión persistente. No hay que interpretarlo como fracaso quirúrgico.[4,11]

El calendario

Una pauta razonable:

• Primeras 24-48 horas: agudeza y campo por confrontación, dentro del control posoperatorio, y exploración inmediata ante cualquier empeoramiento.
• A las 4-6 semanas: campo visual automatizado, agudeza, tomografía.
• A los 3-6 meses: repetición completa.
• Al año: valoración de la situación definitiva.
• Después: anual o bienal, según la lesión y el resto tumoral.

Los errores de interpretación más frecuentes

Cuatro, y los cuatro producen decisiones equivocadas:

1. Interpretar el adelgazamiento tomográfico posoperatorio como compresión persistente, con petición de imagen y consultas innecesarias.
2. Dar por estabilizado un campo con una sola exploración: la variabilidad de la perimetría exige confirmar los cambios antes de actuar sobre ellos.
3. Comparar campos hechos con estrategias distintas, que no son comparables numéricamente.
4. Atribuir a la cirugía un defecto que ya estaba y que no se documentó antes, que es la consecuencia directa de una basal incompleta.

Qué se mide y qué significa

• El campo visual es la medida de resultado.
• La tomografía documenta el sustrato estructural y explica la recuperación incompleta.
• La agudeza es la menos informativa, salvo en la afectación macular por defecto central.

132.4 Empeoramiento posoperatorio: causas y actuación

Es la situación urgente del capítulo y hay que tener las causas en la cabeza, porque varias son tratables y su ventana es de horas.

Las causas

Causa	Momento	Manejo
Hematoma en el lecho quirúrgico	Horas	Reintervención urgente
Apoplejía del resto tumoral	Horas-días	Valorar reintervención
Prolapso del quiasma en la silla vacía	Semanas-meses	Reconstrucción del suelo selar
Taponamiento nasal o material hemostático a tensión	Horas	Retirada
Neumoencéfalo a tensión	Horas	Descompresión
Lesión directa del nervio o del quiasma	Inmediato	Sin tratamiento
Isquemia por compromiso vascular	Inmediato	Sin tratamiento eficaz
Infección: meningitis, absceso	Días	Antibioterapia
Neuropatía óptica por radiación	Meses-años	Sin tratamiento eficaz

Las series de complicaciones de la cirugía endoscópica endonasal, incluidos los estudios multicéntricos recientes, cuantifican su frecuencia —baja pero no nula—.[26,27,28,29]

La actuación

Ante un empeoramiento visual posoperatorio:

1. Explorar de inmediato: agudeza, pupilas, campo por confrontación, fondo.
2. Avisar al cirujano en el momento, no por informe.
3. Imagen urgente —tomografía computarizada o resonancia— para descartar hematoma, colección o neumoencéfalo.
4. Valorar reintervención si hay una causa compresiva tratable.
5. Documentar la hora de la exploración y de la comunicación.

La regla temporal: en las causas compresivas, la recuperación depende de la rapidez de la descompresión, exactamente igual que en el hematoma orbitario del capítulo 116. Un empeoramiento visual posoperatorio es una urgencia mientras no se demuestre lo contrario.

El prolapso del quiasma

Merece mención propia por su cronología engañosa: tras la resección de un macroadenoma grande, el quiasma puede descender hacia la silla vacía y quedar traccionado o angulado, produciendo deterioro visual semanas o meses después de una cirugía inicialmente exitosa. Su reconocimiento exige pensar en él, y su tratamiento es la reconstrucción del suelo selar. La descripción clásica del manejo del deterioro visual posoperatorio ya lo recogía.[30]

132.5 Recidiva y vigilancia a largo plazo

Por qué se vigila

• Los adenomas no funcionantes recidivan con frecuencia apreciable, y su crecimiento es silencioso hasta que comprime.[31,32]
• Los craneofaringiomas recidivan tarde, incluso a los diez o quince años (capítulo 128).
• Los meningiomas crecen despacio y de forma continuada (capítulo 129).
• Tras apoplejía, el seguimiento prolongado es necesario por el número significativo de recidivas tumorales descritas.[33]
• Las hipofisitis pueden recidivar al retirar el corticoide (capítulo 131), y su seguimiento tiene protocolos propios.[34]

Cómo se vigila

El principio, ya enunciado varias veces en la sección: el campo visual detecta la recidiva antes que el paciente y con frecuencia antes que la imagen sea concluyente.

Ámbito	Contenido	Periodicidad
Oftalmológico	Agudeza, campo, tomografía	Anual, o antes según resto tumoral
Radiológico	Resonancia	Según protocolo; anual al principio
Endocrino	Ejes hipofisarios	Continuo

Existen protocolos institucionales de vigilancia por imagen, especialmente desarrollados en la población pediátrica con craneofaringioma, y análisis de factores pronósticos de remisión a largo plazo en la enfermedad de Cushing que ilustran la necesidad de esquemas específicos.[35,36]

El tratamiento del resto tumoral

• Observación con imagen y campo, si es pequeño y estable.
• Radiocirugía o radioterapia fraccionada sobre el resto, con revisiones sistemáticas de su eficacia en el adenoma no funcionante recidivante o residual.[37]
• Reintervención, con resultados que las comparaciones entre vía endoscópica y microscópica en cirugía de rescate han evaluado.[29]

Y la advertencia de siempre para la radioterapia: los límites de dosis del aparato óptico condicionan la técnica, y la neuropatía óptica por radiación es una complicación tardía sin tratamiento (capítulo 129).

132.6 Comunicación con neurocirugía y endocrinología

Por qué es un apartado y no una obviedad

Porque el paciente de esta sección es seguido por tres servicios y el riesgo característico es la difusión de responsabilidad: cada uno asume que otro vigila la visión, y el campo visual deja de hacerse. Es el mismo problema que se describió en el capítulo 121 para la hipertensión intracraneal.

Lo que funciona

1. Un informe estructurado y con cifras en cada momento clave: preoperatorio, posoperatorio precoz, al año.
2. Una recomendación explícita cuando corresponde: «recomiendo valorar reintervención», «recomiendo repetir imagen», «el defecto es estable».
3. Un responsable identificado del seguimiento visual, que conste por escrito.
4. Una vía de contacto directa para el empeoramiento agudo, que no pase por una lista de espera.
5. Sesiones conjuntas en los centros con volumen suficiente, que es donde mejor se toman estas decisiones.

Lo que hay que comunicar en cada dirección

Del oftalmólogo al equipo:

• El estado visual con cifras y el pronóstico estimado.
• Cualquier discordancia entre el patrón campimétrico y la lesión.
• El deterioro, con urgencia y con hora.

Del equipo al oftalmólogo:

• La extensión de la resección y el resto tumoral.
• Las incidencias intraoperatorias relevantes para el nervio.
• El plan de radioterapia, si lo hay.
• El calendario de imagen.

Lo que se le dice al paciente

• Antes: qué se espera de la cirugía en términos visuales, con la estimación pronóstica y el riesgo de empeoramiento.
• Después: que la recuperación tiene dos fases y que puede seguir meses; que una tomografía que empeora no significa que la cirugía haya fallado; y que el seguimiento visual continúa aunque se encuentre bien.
• A largo plazo: por qué se sigue haciendo el campo visual años después, que es lo que más abandono produce cuando no se explica.

Aplicación clínica

Paciente con macroadenoma y hemianopsia bitemporal, con complejo ganglionar macular conservado en la tomografía preoperatoria. Se informa al cirujano de un pronóstico favorable; el campo se normaliza casi por completo a los tres meses. La tomografía predijo lo que el campo no podía.[3,5,6]

Paciente con el mismo campo y complejo ganglionar muy adelgazado. Se opera igualmente —para evitar más pérdida— pero se ajusta la expectativa antes: la recuperación es escasa, y nadie lo vive como un fracaso.[4,11]

Paciente que a las seis horas de una cirugía transesfenoidal refiere empeoramiento visual. Se explora de inmediato, se avisa al cirujano y se realiza imagen urgente: hematoma en el lecho quirúrgico, evacuado con recuperación. La ventana era de horas.[26,27]

Paciente con deterioro visual tres meses después de una cirugía exitosa, con silla vacía y quiasma descendido. Es un prolapso quiasmático; la reconstrucción del suelo selar mejora la situación. La cronología tardía es lo que despista.[30]

Paciente con tomografía que muestra adelgazamiento progresivo de la capa de fibras a los tres meses de la cirugía, con campo en mejoría. No es fracaso quirúrgico: es degeneración de los axones ya dañados, y coexiste con la recuperación funcional.[4,25]

Paciente operado hace ocho años, dado de alta de oftalmología, que consulta por sí mismo con hemianopsia establecida. La resonancia muestra recidiva. El seguimiento visual se había perdido en la transición entre servicios, que es el fallo característico de esta sección.[31,33]

Controversias y lagunas de evidencia

No están establecidos los umbrales tomográficos por debajo de los cuales la recuperación es improbable, aunque la relación esté demostrada.[3,6]

La periodicidad óptima del seguimiento visual tras la cirugía selar no está protocolizada y varía entre centros.

El manejo del prolapso quiasmático se apoya en series pequeñas y en descripciones clásicas.[30]

Los criterios para tratar un resto tumoral —observación frente a radioterapia— siguen sin consenso, y las revisiones sistemáticas de radiocirugía proceden de series de un solo brazo.[37]

El valor de las nuevas modalidades predictivas —radiómica del quiasma, biomarcadores retinianos avanzados— es prometedor y preliminar.[13,14,15]

No hay evidencia sobre qué modelo de organización asistencial produce mejores resultados en el seguimiento a largo plazo, pese a que el abandono del seguimiento sea un problema reconocido.

Puntos clave

• La indicación y la valoración del resultado se apoyan en el campo visual; sin basal no hay juicio posible.
• Campo de los dos ojos siempre, aunque el paciente refiera uno.
• Registrar índices numéricos, no descripciones.
• La tomografía preoperatoria es el mejor predictor de recuperación.[3]
• Complejo ganglionar conservado = recuperable; adelgazado = recuperación limitada.[5,11]
• Con complejo ganglionar adelgazado, la cirugía sigue indicada pero sin expectativa de recuperación.
• La recuperación tiene dos fases: rápida en días y lenta durante meses.[25]
• La capa de fibras puede seguir adelgazándose tras la cirugía sin que sea fracaso.[4]
• El empeoramiento posoperatorio es una urgencia: explorar, avisar en el momento, imagen.
• El hematoma del lecho quirúrgico tiene una ventana de horas.[26]
• El prolapso del quiasma produce deterioro tardío tras una cirugía exitosa.[30]
• El campo visual detecta la recidiva antes que el paciente y que la imagen.
• Tras apoplejía, el seguimiento prolongado es obligado por el número de recidivas.[33]
• Identificar por escrito quién sigue la visión evita la difusión de responsabilidad.

Conclusiones

Este capítulo no describe ninguna enfermedad y probablemente sea, en términos de resultado para el paciente, uno de los más útiles de la sección. Lo que contiene son procedimientos: medir antes, medir después, avisar deprisa, escribir con cifras y no perder al paciente.

Medir antes tiene hoy más valor que nunca. Durante décadas, la exploración preoperatoria servía para documentar la indicación; ahora, además, predice el resultado: un complejo ganglionar conservado anuncia recuperación y uno adelgazado anuncia que la descompresión evitará más pérdida pero no devolverá lo perdido. Trasladar esa estimación al cirujano y al paciente antes de la intervención convierte una prueba de consulta en información que cambia expectativas y decisiones.

Medir después exige conocer el curso normal para no confundirlo con complicaciones: la recuperación llega en dos fases —una rápida de días, otra lenta de meses—, y la capa de fibras puede adelgazarse durante ese proceso sin que nada vaya mal. Interpretar esa curva como fracaso quirúrgico es un error frecuente y perfectamente evitable.

Avisar deprisa es lo único urgente del capítulo. Un empeoramiento visual en las horas siguientes a una cirugía transesfenoidal puede ser un hematoma evacuable, y su ventana se mide en horas. La conducta correcta —explorar, llamar al cirujano en persona, pedir imagen— no requiere ningún recurso especial, solo que alguien la ejecute sin esperar.

Y queda lo que menos parece medicina y más pacientes cuesta: no perder el seguimiento. Estos tumores recidivan tarde, la recidiva es silenciosa y el campo visual la detecta antes que nadie. Un paciente operado a los cuarenta años tiene por delante décadas en las que la única forma de saber que el quiasma vuelve a estar comprimido es que alguien siga haciendo una prueba que él no entiende por qué se le hace. Explicárselo, y dejar por escrito quién la hace, es la última aportación de esta sección y probablemente la que más visión conserva.

La sección siguiente abandona la vía visual anterior y entra en la retroquiasmática, donde los defectos dejan de tener valor localizador sobre el ojo y pasan a tenerlo sobre el cerebro.

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