Capítulo 255. Corticoterapia en neurooftalmología

CAPÍTULO 255 Sección XXXVI Terapéutica y procedimientos

Sinopsis

El corticoide es el fármaco más utilizado en neurooftalmología y probablemente el peor prescrito: se emplea con indicaciones sólidas, con indicaciones discutibles y con indicaciones que solo se sostienen por costumbre, y su toxicidad se vigila mucho menos de lo que su perfil exige. Este capítulo desarrolla el mecanismo y las equivalencias, las indicaciones con evidencia frente a los usos discutibles, las pautas por entidad, los efectos adversos con su profilaxis y monitorización, la corticodependencia y las estrategias de descenso, y las contraindicaciones y situaciones especiales. La tesis es que la decisión difícil en corticoterapia no es empezarla sino terminarla, y que una pauta prescrita sin plan de descenso, sin profilaxis y sin criterio de retirada es una pauta incompleta, aunque la indicación sea correcta.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Explicar el mecanismo de acción del corticoide y manejar las equivalencias entre preparados.
• Distinguir las indicaciones con evidencia sólida de los usos discutibles.
• Prescribir pautas razonadas por entidad, con dosis y duración.
• Establecer la profilaxis y la monitorización que cada pauta requiere.
• Reconocer la corticodependencia y planificar el descenso.
• Identificar las contraindicaciones y las situaciones que modifican la conducta.

Introducción

Tres constataciones justifican un capítulo propio.

La primera es de frecuencia. En neurooftalmología el corticoide interviene en la neuritis óptica, en la arteritis de células gigantes, en la orbitopatía tiroidea, en las neuropatías ópticas inflamatorias, en la inflamación orbitaria idiopática, en el síndrome de Tolosa-Hunt, en la miastenia y en la esclerosis múltiple: prácticamente en todas las secciones de esta obra.

La segunda es de calidad de la evidencia, que es muy desigual. Hay entidades con ensayo aleatorizado —la neuritis óptica—[1] y entidades en las que la pauta procede enteramente del consenso y de la costumbre.

La tercera es de toxicidad. El perfil de efectos adversos del corticoide sistémico está exhaustivamente caracterizado y existen guías prácticas de monitorización y de manejo de sus complicaciones,[2] y sin embargo la profilaxis ósea, la vigilancia glucémica y el plan de descenso se omiten con regularidad.

El capítulo se escribe, por tanto, con una orientación práctica: no repite la farmacología general sino que responde a las preguntas que surgen al prescribir —cuánto, cuánto tiempo, con qué profilaxis, cómo se retira y qué se vigila.

255.1 · Mecanismo, vías y equivalencias

El mecanismo, en lo que importa para prescribir

Dos vías con cinéticas muy distintas, y esa diferencia explica el uso de las megadosis.

La vía genómica. El corticoide atraviesa la membrana, se une al receptor citoplasmático y el complejo regula la transcripción de genes proinflamatorios y antiinflamatorios. Requiere horas para manifestarse y es la responsable del efecto antiinflamatorio sostenido y de la mayor parte de la toxicidad.

La vía no genómica. Efectos rápidos, mediados por receptores de membrana e interacciones directas con la membrana celular, que aparecen en minutos y que requieren concentraciones altas. Su relevancia está bien caracterizada,[3,4] y es el argumento fisiopatológico de las pautas intravenosas a dosis altas: no es solo «más dosis», es un mecanismo parcialmente distinto.

La farmacocinética y la farmacodinámica de los corticoides sistémicos están descritas con detalle y son la base de las equivalencias,[5] y las aplicaciones oftalmológicas, incluidas las vías de administración local, se han revisado.[6]

Las equivalencias y sus trampas

La tabla de equivalencias se maneja mal porque se olvida que compara solo la potencia antiinflamatoria, y no la actividad mineralocorticoide ni la duración de acción:

Preparado	Equivalencia antiinflamatoria aproximada	Actividad mineralocorticoide	Duración
Hidrocortisona	20 mg	Alta	Corta
Prednisona / prednisolona	5 mg	Baja	Intermedia
Metilprednisolona	4 mg	Mínima	Intermedia
Deflazacort	6-7,5 mg	Baja	Intermedia
Dexametasona	0,75 mg	Nula	Larga
Betametasona	0,75 mg	Nula	Larga

Tres consecuencias prácticas que se derivan de la tabla:

Primera: la dexametasona no sirve para el mantenimiento prolongado en la mayoría de estas indicaciones, porque su vida media biológica larga suprime el eje de forma más intensa y dificulta el descenso.

Segunda: la metilprednisolona es preferible cuando importa evitar la retención hídrica, por su actividad mineralocorticoide mínima.

Tercera: la conversión entre preparados no equivale a la conversión entre pautas. Pasar de metilprednisolona intravenosa a prednisona oral no es un cambio de dosis equivalente: es un cambio de mecanismo dominante y de perfil de efecto.

Las vías

Intravenosa a dosis altas en la fase aguda de los cuadros inflamatorios graves, por el argumento no genómico.

Oral para el mantenimiento y para las pautas de descenso.

Local —periocular, intraorbitaria— con indicaciones muy limitadas en neurooftalmología y con consideraciones propias.[6]

255.2 · Indicaciones con evidencia sólida y usos discutibles

Con evidencia sólida

Arteritis de células gigantes. Es la indicación más firme de todo el capítulo y la única en la que el corticoide se administra antes de confirmar el diagnóstico. Las recomendaciones europeas para el manejo de las vasculitis de grandes vasos establecen el marco,[7] con recomendaciones específicas para la polimialgia reumática[8] y para la derivación precoz.[9] La afectación visual y el rendimiento diagnóstico de los datos clínicos y analíticos se han desarrollado en el capítulo 234.[10,11]

Neuritis óptica desmielinizante. El ensayo de referencia estableció que la metilprednisolona intravenosa acelera la recuperación sin modificar la agudeza final, y que la prednisona oral aislada a dosis convencionales no debe emplearse.[1] Ese resultado sigue siendo el marco.[12,13]

Neuropatías ópticas inflamatorias asociadas a anticuerpos. En la enfermedad por anticuerpos anti-MOG y en el espectro neuromielitis óptica el corticoide es el tratamiento agudo, con criterios diagnósticos y marcos terapéuticos establecidos.[14,15,16,17]

Orbitopatía tiroidea moderada-grave y activa. La pauta intravenosa semanal es el tratamiento de primera línea, con guías específicas y comparación entre documentos de consenso,[18,19] dentro del marco actual de la enfermedad.[20]

Encefalomielitis aguda diseminada y otros cuadros desmielinizantes agudos.[21]

Miastenia gravis, como inmunosupresor de primera línea junto a los ahorradores, con guías de consenso internacional.[22,23]

Usos discutibles o sin respaldo suficiente

Y conviene enunciarlos con claridad porque son frecuentes:

Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica. No hay evidencia de calidad que respalde el corticoide sistémico, y su uso expone a un paciente habitualmente mayor y con comorbilidad a una toxicidad apreciable.

Neuropatía óptica traumática. El corticoide a dosis altas no ha demostrado beneficio y existe preocupación por su seguridad en el contexto del traumatismo.

Síndrome de Tolosa-Hunt. El corticoide es eficaz, pero la respuesta no es específica y su administración antes de completar el estudio puede enmascarar un proceso infeccioso o neoplásico: es un diagnóstico de exclusión.[24]

Hipertensión intracraneal idiopática. No forma parte del tratamiento habitual; las guías de consenso lo reservan a situaciones muy concretas y su retirada puede empeorar el cuadro.[25,26,27]

Oclusión arterial retiniana sin sospecha de arteritis.

Neuropatías ópticas hereditarias, tóxicas y carenciales, donde no hay fundamento.

La regla que ordena este apartado: antes de prescribir corticoide hay que poder responder a dos preguntas —qué se espera que mejore y en qué plazo se comprobará. Si alguna no tiene respuesta, la indicación es dudosa.

255.3 · Pautas por entidad y duración

Arteritis de células gigantes

Con pérdida visual: metilprednisolona intravenosa a dosis altas durante tres días, seguida de prednisona oral en dosis de ataque y descenso prolongado durante meses, según las recomendaciones vigentes.[7] Sin pérdida visual: prednisona oral en dosis de ataque.

Y una decisión que ha cambiado: la introducción precoz de un ahorrador —tocilizumab— reduce la exposición acumulada a corticoide, con ensayo aleatorizado y extensión abierta,[28,29] lo que obliga a plantear la derivación a reumatología desde el inicio y no cuando aparecen los efectos adversos.

Neuritis óptica

Metilprednisolona intravenosa a dosis altas durante tres a cinco días, con o sin pauta oral descendente.[1,12] Sin prednisona oral aislada a dosis convencionales.

En las formas asociadas a anticuerpos anti-MOG, la pauta descendente es más prolongada, porque la retirada rápida precipita recaídas.[14,16]

Orbitopatía tiroidea

Metilprednisolona intravenosa en pauta semanal, con dosis acumulada limitada por el riesgo de hepatotoxicidad, según las guías.[18] Solo en enfermedad activa, valorada con criterios clínicos.[20]

Miastenia

Prednisona oral con introducción progresiva —el inicio a dosis altas puede provocar empeoramiento transitorio— y con un ahorrador desde el principio, según las guías de consenso.[22,23]

Un ejemplo de ritmo de descenso, con su lógica

Conviene concretarlo porque «descenso progresivo» no es una instrucción. Tomando como ejemplo una pauta prolongada de prednisona oral tras una fase de ataque:

• Por encima de 40 mg diarios: reducciones amplias y rápidas, semanales, porque la toxicidad depende de la dosis acumulada y el margen de seguridad es amplio.
• Entre 40 y 20 mg: reducciones intermedias cada dos semanas.
• Entre 20 y 10 mg: reducciones pequeñas cada dos a cuatro semanas. Es la zona en la que empiezan las recidivas y donde el ritmo debe ralentizarse.
• Por debajo de 10 mg: reducciones muy pequeñas —de 1 mg— y mensuales, porque se entra en el rango fisiológico y aparece el riesgo de insuficiencia suprarrenal.[30,31]

La lógica que subyace es la de dos peligros que se relevan: en dosis altas el problema es la toxicidad y conviene bajar deprisa; en dosis bajas el problema es la recidiva y la insuficiencia del eje, y conviene bajar despacio. Aplicar el mismo ritmo en todo el recorrido es el error de diseño más frecuente.

Y una advertencia sobre lo que no es un descenso: alternar días o fraccionar la dosis en varias tomas no reduce la exposición ni protege el eje, y complica el cumplimiento.

El principio general de duración

Toda pauta debe llevar escrita su duración prevista y su criterio de retirada, y ese es el punto en que más pautas fallan. Tres formulaciones que funcionan:

• Pauta corta cerrada: dosis y días, sin descenso, para cuadros agudos autolimitados.
• Pauta con descenso programado: dosis inicial, ritmo de reducción y dosis objetivo, con fechas.
• Pauta con criterio funcional: descenso condicionado a una medida concreta —agudeza, campo, proptosis— y no a la impresión clínica.

255.4 · Efectos adversos, profilaxis y monitorización

El mapa de la toxicidad

Dependen de la dosis acumulada y de la duración, y conviene tenerlos ordenados por sistema porque la vigilancia se organiza así:

Metabólicos. Hiperglucemia —frecuente, precoz y descuidada—, aumento de peso, redistribución grasa, dislipidemia. La hiperglucemia inducida por glucocorticoides está descrita como problema desatendido.[32]

Óseos. Osteoporosis y fracturas, con guías específicas de prevención y tratamiento,[33,34] y necrosis avascular, cuyo riesgo se ha revisado.[35]

Infecciosos. Riesgo dependiente de dosis, bien caracterizado,[36] incluida la neumonía por Pneumocystis, cuya prevención tiene recomendaciones específicas.[37,38]

Neuropsiquiátricos. Insomnio, labilidad, hipomanía y —en dosis altas— psicosis, cuyo espectro está revisado y descrito en casos.[39,40]

Oculares. Catarata subcapsular posterior, hipertensión ocular y —dato relevante para el oftalmólogo— coriorretinopatía serosa central, cuya relación con el corticoide está establecida.[6,41]

Cardiovasculares y digestivos. Hipertensión, retención hídrica, dispepsia y úlcera.

Suprarrenales. Supresión del eje, desarrollada en el apartado siguiente.

La profilaxis, en una lista aplicable

Es la parte del capítulo con más rendimiento práctico y la que más se omite:

• Calcio y vitamina D en toda pauta prolongada, y valoración de tratamiento antirresortivo según el riesgo de fractura, con las guías como referencia.[33,34]
• Protección gástrica en pacientes con factores de riesgo o con antiinflamatorios concomitantes.
• Profilaxis de Pneumocystis en pautas prolongadas a dosis altas, especialmente con inmunosupresor asociado.[37,38]
• Cribado de tuberculosis latente antes de la inmunosupresión prolongada.
• Vacunación, actualizada antes de iniciar cuando el cuadro lo permita.
• Control glucémico, con determinación basal y vigilancia posterior.[32]
• Toma matutina y en dosis única cuando sea posible, para reducir el insomnio y la supresión del eje.

El calendario de vigilancia, por umbrales

Porque la intensidad de la vigilancia debe ser proporcional a la exposición, y conviene tener umbrales en lugar de una recomendación genérica:

Pauta corta —menos de tres semanas—. Control glucémico en el diabético, vigilancia del ánimo y del insomnio, y advertencia sobre el apetito. Poco más.

Pauta de tres semanas a tres meses. Se añaden calcio y vitamina D, control de presión arterial y peso, glucemia periódica y valoración de la profilaxis gástrica.

Pauta de más de tres meses o dosis acumulada elevada. Se añaden valoración del riesgo de fractura con tratamiento antirresortivo si procede,[33,34] profilaxis de Pneumocystis según el contexto,[37] cribado de infección latente, revisión oftalmológica con tonometría, y cálculo de la dosis acumulada consignado en la historia.

En cualquier pauta prolongada, información escrita al paciente sobre las dosis de estrés y sobre los síntomas que obligan a consultar.

La monitorización

Antes de empezar: presión arterial, peso, glucemia, hemograma, función renal y hepática, cribado de infección latente, y valoración de riesgo de fractura.

Durante: presión arterial y peso en cada visita, glucemia periódica, y exploración oftalmológica —tonometría y cristalino— que en este contexto corresponde específicamente al oftalmólogo.

Y una recomendación de sistema: consignar en la historia la dosis acumulada, que es el dato que mejor predice la toxicidad y el que nunca aparece calculado.

255.5 · Corticodependencia y estrategias de descenso

Los dos problemas distintos que se confunden

Primero: la insuficiencia suprarrenal secundaria. El eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal se suprime con pautas prolongadas y su recuperación puede tardar meses. El uso prolongado, la insuficiencia suprarrenal resultante y la necesidad de tratamiento ahorrador están descritos,[30] igual que el síndrome de retirada de glucocorticoides, con recomendaciones sobre qué esperar y cómo manejarlo.[31]

Segundo: la recidiva de la enfermedad al reducir la dosis, que es un problema de control de la enfermedad y no del eje.

Distinguirlos es esencial porque la conducta es opuesta: ante la insuficiencia suprarrenal se ralentiza el descenso y se educa al paciente sobre las dosis de estrés; ante la recidiva se añade un ahorrador.

Cómo se reconoce cada uno

Insuficiencia suprarrenal: astenia, malestar general, náuseas, artromialgias difusas, hipotensión ortostática, sin reaparición de los signos de la enfermedad de base.

Recidiva: reaparición de los signos propios de la enfermedad —cefalea y claudicación en la arteritis, proptosis y motilidad en la orbitopatía, déficit visual en la neuritis— con elevación de reactantes cuando proceda.

La estrategia de descenso

Cinco reglas que funcionan:

Primera: descenso proporcional, no lineal. Reducciones porcentuales grandes en dosis altas y muy pequeñas cuando se acerca la dosis fisiológica.

Segunda: más lento cuanto más cerca del umbral fisiológico, que es donde aparecen tanto la insuficiencia como la recidiva.

Tercera: fechas escritas. Un descenso «según evolución» no es un plan.

Cuarta: introducir el ahorrador antes de necesitarlo, no cuando la toxicidad ya es evidente. En la arteritis, el tocilizumab reduce la exposición acumulada;[28,29] en la miastenia, el ahorrador se inicia con el corticoide.[22]

Quinta: educar al paciente en las dosis de estrés —enfermedad intercurrente, cirugía— y darle información escrita, porque una insuficiencia suprarrenal descompensada es una urgencia vital.[30,31]

255.6 · Contraindicaciones y situaciones especiales

Las contraindicaciones relativas que obligan a reconsiderar

Ninguna es absoluta cuando la indicación es vital —una arteritis con pérdida visual se trata siempre—, pero todas modifican la pauta, la profilaxis y la vigilancia:

• Infección activa no tratada, especialmente tuberculosis, hepatitis vírica y micosis sistémica.[36]
• Diabetes mal controlada, que exige ajuste anticipado del tratamiento antidiabético.[32]
• Osteoporosis establecida, con profilaxis y tratamiento antirresortivo.[33]
• Trastorno psiquiátrico previo, sobre todo con antecedente de psicosis o de manía inducida por corticoide.[39,40]
• Úlcera péptica activa.
• Glaucoma con daño avanzado, por el riesgo de elevación tensional.
• Coriorretinopatía serosa central previa, que puede reactivarse.[41]

Las situaciones especiales

Sospecha de infección de la base del cráneo. Es la más importante de este capítulo y se ha repetido en la sección de urgencias: antes del corticoide hay que haber descartado la rinosinusitis fúngica invasiva y la osteomielitis de la base. Invertir el orden puede transformar una infección tratable en una progresión fulminante.

Sospecha de linfoma o de proceso neoplásico. El corticoide reduce la celularidad y puede impedir el diagnóstico histológico. Si hay sospecha, se biopsia antes de tratar.

Embarazo. La prednisona y la prednisolona tienen un perfil aceptable por su bajo paso placentario, y la dexametasona no es la elección para el tratamiento materno. La conducta se decide con obstetricia.

Paciente pediátrico. Con el riesgo añadido sobre el crecimiento y con las particularidades de las pautas desarrolladas en el capítulo 241.

Paciente mayor con comorbilidad. Es el perfil de la arteritis de células gigantes y el que acumula más toxicidad: profilaxis completa desde el primer día y ahorrador precoz.

Miastenia. El inicio a dosis altas puede producir empeoramiento transitorio con riesgo de crisis, y la introducción debe ser progresiva y vigilada.[22,23]

Sospecha de trastorno funcional. Merece mención porque ocurre: no se trata con corticoide, y su administración «por probar» retrasa el diagnóstico y añade toxicidad.[42]

Aplicación clínica

Caso 1. Mujer de 76 años con pérdida visual y sospecha fundada de arteritis de células gigantes. Conducta: metilprednisolona intravenosa inmediata, con la profilaxis completa desde el primer día —calcio, vitamina D, valoración antirresortiva, control glucémico— y derivación a reumatología para valorar tocilizumab precoz.[7,28,33]

Caso 2. Varón de 29 años con neuritis óptica típica. Conducta: metilprednisolona intravenosa tres a cinco días; no prednisona oral aislada; serología antes de tratar; y si resulta positiva para anticuerpos anti-MOG, pauta descendente prolongada.[1,14,16]

Caso 3. Varón de 64 años diabético con oftalmoplejía dolorosa y sospecha de síndrome de Tolosa-Hunt. Conducta: no corticoide todavía. Descartar infección invasiva de la base y proceso neoplásico; el corticoide después.[24]

Caso 4. Mujer de 52 años en el octavo mes de prednisona por orbitopatía tiroidea, con astenia intensa al bajar de 7,5 mg, sin signos de reactivación. Conducta: sospechar insuficiencia suprarrenal y no recidiva. Ralentizar el descenso, valorar el eje y educar en dosis de estrés.[30,31]

Controversias y lagunas de evidencia

La pauta óptima en la arteritis de células gigantes con pérdida visual. La dosis, la vía y la duración de la fase intravenosa proceden de consenso y no de comparaciones directas.[7,10]

El papel de la pauta oral descendente tras la intravenosa en la neuritis óptica. El ensayo de referencia no la aisló como variable, y la práctica es heterogénea.[1,12]

La duración de la pauta descendente en MOGAD. Hay consenso en que la retirada rápida favorece la recaída, y no en cuánto debe prolongarse.[15,16]

La indicación de profilaxis de Pneumocystis. Los umbrales de dosis y duración varían entre recomendaciones y no proceden de ensayos en esta población.[37,38]

El corticoide en la neuropatía óptica traumática y en la isquémica no arterítica. La ausencia de evidencia favorable es consistente, y sin embargo su uso persiste.

Puntos clave

• La vía no genómica justifica las megadosis intravenosas: no es solo más dosis.
• La dexametasona no sirve para el mantenimiento prolongado en estas indicaciones.
• Antes de prescribir hay que poder decir qué se espera que mejore y en qué plazo se comprobará.
• En la arteritis, el corticoide se administra antes de confirmar; en el Tolosa-Hunt y en la sospecha de infección de la base, después.
• Si hay sospecha de linfoma, se biopsia antes de tratar.
• Toda pauta lleva escrita su duración y su criterio de retirada.
• La profilaxis ósea, glucémica e infecciosa se inicia el primer día, no cuando aparece el problema.
• Consignar la dosis acumulada, que es el mejor predictor de toxicidad.
• Distinguir insuficiencia suprarrenal de recidiva: las conductas son opuestas.
• El ahorrador se introduce antes de necesitarlo.
• El oftalmólogo vigila tonometría, cristalino y coriorretinopatía serosa central.

Conclusiones

El corticoide reúne dos características que explican por qué se prescribe tan a menudo y tan mal: funciona en muchas cosas y su toxicidad aparece tarde. La combinación produce un sesgo predecible —se inicia con facilidad, se prolonga sin decisión explícita y se retira cuando el daño ya está hecho—, y ese sesgo no se corrige con más conocimiento farmacológico sino con disciplina de prescripción.

De ahí que este capítulo insista más en el marco que en las cifras. Una pauta completa contiene cinco elementos: indicación con expectativa explícita, dosis, duración prevista, profilaxis y criterio de retirada. Faltando cualquiera de ellos, la prescripción es incompleta aunque la indicación sea impecable, y la experiencia clínica muestra que el que falta más veces es el último.

El capítulo siguiente aborda los inmunosupresores y las terapias biológicas, que son precisamente la respuesta al problema que este plantea: fármacos que permiten controlar la enfermedad reduciendo la exposición acumulada a corticoide.

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