Apéndice II. Algoritmos diagnósticos

APÉNDICE II Consulta rápida

Este apéndice reúne los veinte algoritmos de decisión desarrollados a lo largo de la obra, en formato compacto y con la referencia al capítulo que los sostiene. Su función es de consulta rápida en la actividad asistencial, no de sustituto del razonamiento: cada algoritmo resume una secuencia, y las excepciones están en el capítulo correspondiente.

Las referencias completas, con su PMID verificado contra NCBI E-utilities, figuran al final.

Advertencia de uso. Un algoritmo describe el camino habitual y no cubre al paciente atípico. La regla que recorre toda la obra se aplica también aquí: cuando el cuadro no encaja, se vuelve a la exploración y no se fuerza la casilla.

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II.1 · Pérdida visual aguda · cap. 234

Tres preguntas iniciales: cuánto duró, uno o los dos ojos, si duele.

1. ¿Transitoria ya recuperada? → estudio vascular; en >50 años, VSG y PCR.
2. ¿Mantenida, instaurada en segundos-minutos? → vascular hasta que se demuestre lo contrario.
   • Con dolor temporal, claudicación mandibular o >50 años → arteritis: corticoide antes de confirmar.
   • Sin dolor, con DPAR y fondo compatible → oclusión arterial: código ictus.
3. ¿Instaurada en horas-días? → inflamatoria, compresiva o infiltrativa.
   • Con dolor al mover el ojo → neuritis: serología antes de tratar + RM.
   • Sin dolor, >50 años, edema de papila → isquémica; descartar arteritis primero.
4. ¿Bilateral con pupilas normales? → causa central: medir tensión arterial, RM.

Regla del algoritmo: tapar alternativamente cada ojo antes de nada.[1,2,3,4]

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II.2 · Descartar arteritis de células gigantes · caps. 234, 255, 259

1. Paciente >50 años con pérdida visual, cefalea o diplopía → entrar en el algoritmo.
2. Palpar arterias temporales + VSG y PCR en la misma extracción.
3. Sospecha fundada con afectación visual → metilprednisolona intravenosa inmediata, sin esperar confirmación.
4. Activar circuito de vía rápida: ecografía y/o biopsia en 48-72 h.
5. Biopsia negativa con probabilidad clínica alta → mantener el tratamiento; consignar que no descarta.
6. Derivar a reumatología desde el inicio para valorar ahorrador precoz.

Regla del algoritmo: la biopsia no decide si se trata, decide si se sigue tratando.[5,6,7,8,9,10]

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II.3 · Oclusión arterial retiniana · caps. 234, 258

1. Pérdida visual monocular indolora, brusca, con DPAR.
2. ¿Menos de 4 h de evolución? → activar código ictus, no ingreso en oftalmología.
3. En paralelo: VSG y PCR —la arteritis también ocluye la central.
4. Estudio etiológico en todos los casos: carótidas, corazón, ritmo.
5. Prevención secundaria con independencia del tratamiento recibido.

Regla del algoritmo: es un infarto del sistema nervioso central en un territorio que se ve.[11,12,13]

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II.4 · Neuritis óptica y neuropatías inflamatorias · caps. 234, 241, 255

1. Pérdida visual subaguda + dolor al mover el ojo + DPAR + discromatopsia desproporcionada.
2. Extraer serología anti-AQP4 y anti-MOG antes de tratar.
3. RM de órbitas y encéfalo con contraste: confirma y estratifica riesgo desmielinizante.
4. Metilprednisolona intravenosa según gravedad y bilateralidad.
   • Sin prednisona oral aislada a dosis convencionales.
5. Si anti-MOG positivo → pauta descendente prolongada.
6. Seguimiento: repetir serología; valorar tratamiento preventivo si recurrente.

Regla del algoritmo: en el niño, MOG hasta que se demuestre lo contrario.[14,15,16,17,18,19]

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II.5 · Edema de papila unilateral en el mayor de 50 años · caps. 234, 261

1. ¿Dolor al mover el ojo? No → seguir. Sí → considerar neuritis.
2. VSG y PCR + palpación temporal → si alterados, algoritmo II.2.
3. Despertar con el déficit, papila pequeña sin excavación en el ojo contralateral → neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica.
4. Sin tratamiento con evidencia: informar del riesgo del ojo contralateral y controlar factores vasculares.

Regla del algoritmo: no es neuritis hasta que se demuestre.[20,21]

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II.6 · Diplopía aguda · cap. 235

1. ¿Desaparece al tapar un ojo? No → monocular: agujero estenopeico; si mejora, es óptica.
2. Sí (binocular) → explorar pupilas, párpado, trigémino, resto de pares, marcha, reflejos y deglución.
3. Pupila midriática + ptosis + limitación → III par: angiografía urgente (algoritmo II.7).
4. Más de un par o dolor → seno cavernoso/ápex: descartar infección antes del corticoide.
5. Fluctuante con ptosis y síntomas bulbares → miastenia: preguntar por tragar y respirar.
6. Ataxia y arreflexia → espectro anti-GQ1b.
7. Confusión y ataxia → tiamina parenteral inmediata, antes de la glucosa.
8. Miosis con limitación de la abducción → espasmo de convergencia, no VI par.

Regla del algoritmo: la diplopía peligrosa casi nunca viene sola.[22,23,24,25,26,27,28]

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II.7 · Parálisis aguda del III par · caps. 235, 258

1. Instauración aguda → angio-TC o angio-RM en la misma guardia, con o sin afectación pupilar.
2. Excepción admisible (las tres condiciones juntas): >50 años con factores vasculares, parálisis estrictamente aislada, pupila normal, dolor ausente o leve y revisión garantizada en 48-72 h.
3. Aneurisma confirmado → tratamiento sin demora: el tiempo condiciona la recuperación del nervio.
4. Angiografía normal → seguimiento; considerar RM de alta resolución.

Regla del algoritmo: la regla de la pupila no basta por sí sola para no hacer imagen.[29]

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II.8 · Anisocoria aguda · cap. 236

1. Medir ambas pupilas con luz y en penumbra.
2. Aumenta en penumbra → la pequeña es la anómala: Horner.
   • Con dolor cervical o cefalea → disección arterial: angio-RM de base de cráneo a tórax, misma guardia.
   • En el niño → descartar neuroblastoma.
3. Aumenta con la luz → la grande es la anómala.
   • Con ptosis y limitación motora → III par: algoritmo II.7.
   • Con deterioro de conciencia → herniación: TC urgente y aviso a neurocirugía.
   • Aislada, arreactiva, ≥8 mm → prueba de pilocarpina al 1 %: sin respuesta = farmacológica.
   • Reacción lenta y segmentaria → pupila tónica: pilocarpina diluida al 0,1 %.
4. Igual en ambas condiciones y <1 mm → fisiológica.

Regla del algoritmo: la prueba farmacológica no retrasa la imagen en el Horner agudo.[30,31,32,33,34,35]

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II.9 · Papiledema · caps. 237, 241

1. Confirmar que es papiledema y no pseudopapiledema: OCT, ecografía, autofluorescencia.
2. RM con venografía —siempre, y antes de la punción lumbar.
3. Punción lumbar con presión de apertura y análisis completo del líquido.
4. Descartar causas secundarias antes de decir «idiopática»: trombosis venosa, masa, infección, fármacos.
5. Valorar riesgo visual: agudeza afectada, campo central invadido, DPAR, oscurecimientos frecuentes, instauración en semanas.
6. Riesgo alto o instauración fulminante → ingreso, acetazolamida a dosis altas, exploración funcional diaria y aviso simultáneo a neurocirugía y neurorradiología.

Regla del algoritmo: el dato que decide la cirugía es el ritmo, no la cifra.[36,37,38,39,40,41,42]

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II.10 · Elección de procedimiento en la hipertensión intracraneal · caps. 257, 258

1. Riesgo visual con cefalea controlada → fenestración de la vaina.
2. Cefalea incapacitante, con o sin riesgo visual → derivación de LCR o endoprótesis venosa.
3. Estenosis de seno con gradiente significativo → endoprótesis.
4. Deterioro fulminante → la opción más rápidamente disponible, sin retrasar por buscar la óptima.
5. En todos los casos: la pérdida de peso sigue siendo el único tratamiento que modifica la historia natural.

Regla del algoritmo: se decide por el síntoma dominante.

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II.11 · Lactante que no ve · cap. 240

1. Exploración completa con refracción bajo cicloplejía y fondo dilatado.
2. ¿Hay nistagmo?
   • Sí → vía anterior: retina o nervio.
   • No → causa cerebral o retraso de maduración.
3. Electrorretinograma + potenciales evocados, juntos.
   • ERG abolido → distrofia retiniana.
   • ERG normal + PEV alterados → nervio o vía retroquiasmática.
   • Ambos normales → deterioro visual cerebral o retraso de maduración.
4. Neuroimagen si hipoplasia, atrofia, sospecha cerebral o signos neurológicos.
5. Panel genético si sospecha de distrofia.
6. Derivar a atención temprana en la visita en que se constata el déficit, no cuando se conoce la causa.

Regla del algoritmo: el fondo de ojo normal es el hallazgo más frecuente y el que más obliga.[43,44]

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II.12 · Nistagmo de aparición precoz · cap. 242

1. ¿Asimétrico, monocular o con cabeceo? → espasmo nutans: RM urgente.
2. ¿Vertical, en balancín, o con signos neurológicos? → RM.
3. ¿Sacadas caóticas sin intervalo intersacádico? → opsoclono: derivación el mismo día.
4. Horizontal, conjugado, con zona de bloqueo, aparecido a las 6-12 semanas →
   • Refracción bajo cicloplejía.
   • OCT portátil: hipoplasia foveal.
   • Electrofisiología: ERG y PEV con patrón de decusación.
   • Genética.
   • Resonancia solo si lo anterior no explica el cuadro.

Regla del algoritmo: la pregunta no es qué tipo de nistagmo, sino qué enfermedad lo produce.[45,46,47,48]

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II.13 · Tortícolis en el niño · cap. 242

1. Ocluir un ojo: ¿desaparece o cambia? → origen ocular.
2. Observar durante el sueño: el ocular desaparece; el muscular, no.
3. Ocular → explorar las nueve posiciones y con inclinación cefálica: parálisis del IV par (buscar asimetría facial), zona de bloqueo del nistagmo, síndrome de Duane.
4. No ocular → tortícolis muscular congénito, óseo, otológico o neurológico.
5. Signos de alarma —aparición reciente, dolor, vómitos, ataxia— → fosa posterior: imagen urgente.

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II.14 · Deterioro visual cerebral · cap. 243

1. Sospechar en: prematuridad, parálisis cerebral, encefalopatía perinatal, síndrome de Down, daño cerebral adquirido.
2. Cuestionario funcional a la familia con las diez preguntas de situación.
3. Medir agudeza con optotipo aislado y con apiñamiento.
4. Refracción bajo cicloplejía —resuelve la mitad de los casos que además tienen ametropía.
5. Descartar patología ocular; OCT y electrofisiología si procede.
6. Diagnóstico por concordancia: causa plausible + perfil funcional + ausencia de explicación ocular suficiente.
7. Informe funcional para la escuela y adaptaciones.

Regla del algoritmo: ni la agudeza normal ni la resonancia normal lo excluyen.

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II.15 · Sospecha de trastorno funcional · caps. 245-248

1. Exploración oftalmológica completa primero, con refracción bajo cicloplejía.
2. Observar al paciente fuera de la exploración formal.
3. Buscar signos positivos: distancia doblada, disociación con prisma, estereopsis, campo a dos distancias, optocinético.
4. Pruebas objetivas si persisten dudas: PEV, ERG —este para excluir retinopatía oculta—, OCT.
5. Diagnóstico por signos positivos, nunca por descarte.
6. Comunicar: nombrar el diagnóstico, mostrar el hallazgo, decir literalmente que el síntoma es real, dar plan con fechas.
7. Escribir criterios explícitos de reconsideración y mantener el seguimiento.

Regla del algoritmo: documentar hallazgos, nunca intenciones.[49,50,51,52]

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II.16 · Petición de neuroimagen · caps. 244, 258, y Apéndice VIII

1. Localizar primero con el campo visual y la exploración (Apéndice I).
2. Elegir la técnica: RM salvo urgencia inmediata que exija TC.
3. Especificar la región: órbitas, selar, fosa posterior, encéfalo completo.
4. Especificar las secuencias: cortes finos, supresión grasa, contraste, difusión, venografía o angiografía según sospecha.
5. Escribir la sospecha clínica en la petición.
6. Indicar el plazo y su motivo.

Regla del algoritmo: el informe radiológico responde a la pregunta que se le hace.[53,54]

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II.17 · Interconsulta desde urgencias o UCI · cap. 238

1. Leer la pregunta; si no la hay, pedirla.
2. Explorar lo que sí es posible: pupilas y DPAR —que se exploran en el inconsciente—, reflejos, posición ocular, fondo de ojo, superficie ocular.
3. Acordar la midriasis con el intensivista antes de dilatar; dilatar un ojo y dejarlo escrito.
4. Responder en la primera línea, con hallazgos, lo no valorable, conducta con plazo y criterios de reconsulta.
5. Prescribir la protección ocular si procede, con frecuencia y criterio de revisión.

Regla del algoritmo: en el neurocrítico, la ausencia de papiledema no excluye hipertensión intracraneal.[55]

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II.18 · Diplopía crónica: decisión terapéutica · cap. 252

1. ¿Es estable? Tres mediciones separadas por seis semanas, enfermedad de base controlada, sin fluctuación diurna.
   • Miastenia o orbitopatía activa → no operar.
2. Mientras tanto: prisma de Fresnel, oclusión sectorial o toxina.
3. Pactar el objetivo con el paciente: qué tres actividades, en qué posiciones de mirada.
4. Desviación pequeña, comitante y estable → prisma incorporado.
5. Mayor, incomitante o con tortícolis → cirugía, con objetivo de campo de visión única y no de ortotropía.
6. Intratable → oclusión, y excepcionalmente lente intraocular opaca.

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II.19 · Corticoterapia: prescripción completa · cap. 255

1. Indicación con expectativa explícita: qué debe mejorar y en qué plazo se comprobará.
2. Dosis y vía según entidad.
3. Duración prevista escrita.
4. Profilaxis desde el primer día: calcio y vitamina D, valoración antirresortiva, control glucémico, protección gástrica si procede, profilaxis de Pneumocystis y cribado de tuberculosis en pautas prolongadas.
5. Criterio de retirada escrito, con descenso proporcional y más lento cerca del rango fisiológico.
6. Ahorrador antes de necesitarlo.
7. Consignar dosis acumulada.

Regla del algoritmo: sin criterio de retirada, la pauta está incompleta.

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II.20 · Cuándo se puede diferir · caps. 233, 265

Un cuadro puede diferirse solo si se cumplen las tres condiciones:

1. No pertenece a la lista de lo que no espera: arteritis, oclusión arterial, III par agudo, papiledema nuevo, herniación, infección de la base, crisis miasténica, Wernicke.
2. La revisión está citada, no solo recomendada.
3. El paciente sabe qué síntomas obligan a volver antes, y consta por escrito.

Y queda documentado: qué se exploró, qué se descartó, qué se difirió y por qué.

Regla del algoritmo: lo que protege al paciente y al clínico es la misma frase escrita.[52]

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Nota de uso

Tres advertencias sobre este apéndice:

Primera. Los algoritmos condensan la conducta habitual; las excepciones, los matices y la evidencia que los sostiene están en los capítulos citados en cada encabezado.

Segunda. Ninguno sustituye a la exploración. Varios de ellos —el de la anisocoria, el de la diplopía, el del lactante— consisten precisamente en una secuencia de exploración, y su valor desaparece si se aplican sobre datos que no se han obtenido.

Tercera. Cuando un paciente no encaja en ninguna rama, el algoritmo ha terminado su función. La respuesta correcta en ese punto no es forzar la casilla más parecida, sino volver al capítulo.

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