Capítulo 185. Otros trastornos de la unión neuromuscular

CAPÍTULO 185 Sección XXV Unión neuromuscular y miopatías

Sinopsis

Además de la miastenia, hay otros modos de que falle la unión neuromuscular, y varios llegan primero a la consulta de oftalmología porque empiezan por los ojos. Este capítulo desarrolla el síndrome de Lambert-Eaton —presináptico, con marcador paraneoplásico y con una semiología ocular que puede pasar desapercibida—, el botulismo y su presentación ocular, los fármacos que agravan o desenmascaran la miastenia, los efectos oculares de la toxina botulínica terapéutica, y las intoxicaciones y los bloqueantes neuromusculares. Su hilo conductor es una pregunta que hay que hacerse ante toda oftalmoparesia con ptosis: ¿está la pupila afectada?, porque la respuesta separa los cuadros postsinápticos de los presinápticos.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Reconocer el síndrome de Lambert-Eaton y su significado paraneoplásico.
• Identificar el botulismo por su semiología ocular y actuar en consecuencia.
• Conocer los fármacos que agravan la miastenia y evitar su prescripción.
• Anticipar y manejar los efectos oculares de la toxina botulínica terapéutica.
• Reconocer las intoxicaciones con expresión en la unión neuromuscular.

Introducción

La unión neuromuscular puede fallar en dos lugares, y esa distinción organiza todo el capítulo:

En la membrana postsináptica, como en la miastenia: los receptores están reducidos y la transmisión falla con el uso. La pupila está respetada, porque su receptor es de otro tipo.

En el terminal presináptico, como en el síndrome de Lambert-Eaton y en el botulismo: la liberación de acetilcolina está bloqueada. Y aquí sí puede afectarse la pupila y el resto del sistema autónomo, porque el mecanismo afecta a toda la liberación colinérgica, incluida la parasimpática.

Esa es la regla que hay que llevarse de este capítulo: una oftalmoparesia con ptosis y pupilas midriáticas y arreactivas no es una miastenia; es un trastorno presináptico, y en el contexto adecuado es un botulismo.

185.1 Síndrome de Lambert-Eaton

Qué es

Trastorno presináptico por autoanticuerpos contra los canales de calcio dependientes de voltaje del terminal nervioso, que reducen la liberación de acetilcolina.

Su clínica

La tríada característica:

1. Debilidad proximal de extremidades inferiores, con dificultad para levantarse de una silla o subir escaleras. Es el síntoma dominante.
2. Disautonomía: sequedad de boca —el síntoma más constante y el que hay que preguntar—, estreñimiento, disfunción eréctil, hipohidrosis.
3. Arreflexia, con facilitación postejercicio: los reflejos reaparecen tras la contracción mantenida.

Y el fenómeno que lo define fisiológicamente: la fuerza mejora transitoriamente con el ejercicio breve, al contrario que en la miastenia.

Su semiología ocular

Es menos llamativa que en la miastenia y por eso se pasa por alto:[1,2,3]

• Ptosis, presente en una proporción apreciable de pacientes.
• Diplopía, menos frecuente y menos intensa.
• Sequedad ocular por la disautonomía, que puede ser el motivo de consulta.
• Alteraciones pupilares, que reflejan la afectación autonómica.
• Y una diferencia crucial con la miastenia: los síntomas oculares rara vez son la presentación inicial, y cuando dominan el cuadro hay que replantear el diagnóstico.

Su significado paraneoplásico

Es la parte que no se puede pasar por alto:

• Una proporción sustancial de los casos se asocia a neoplasia, sobre todo carcinoma microcítico de pulmón.
• El cuadro neurológico precede al diagnóstico del tumor en la mayoría de los casos paraneoplásicos, con frecuencia por meses o años.
• Existen escalas de predicción del riesgo de neoplasia que ayudan a decidir la intensidad del cribado.
• El cribado debe repetirse si el inicial es negativo, con la misma lógica del capítulo 175: cada 3-6 meses durante al menos dos años.

Su diagnóstico precoz es determinante y las revisiones insisten en ello.[4,5,6,7]

Su diagnóstico

1. Anticuerpos anti-canal de calcio tipo P/Q, positivos en la mayoría.
2. Electrofisiología: amplitud reducida del potencial motor en reposo, decremento a baja frecuencia e incremento marcado tras ejercicio o estimulación a alta frecuencia, que es el hallazgo característico.[8]
3. Búsqueda de neoplasia: tomografía de tórax, y tomografía por emisión de positrones si es negativa.

Su tratamiento

• Tratamiento del tumor, que es prioritario y que con frecuencia mejora el cuadro neurológico.
• Amifampridina —3,4-diaminopiridina—, que es el tratamiento sintomático de elección y que aumenta la liberación de acetilcolina.[9,10,11]
• Piridostigmina, como coadyuvante.
• Inmunoterapia en las formas autoinmunes no paraneoplásicas.
• Y terapias avanzadas en desarrollo, incluidas las celulares en casos refractarios.[12]

Cómo se separa de la miastenia

Es el diferencial que corresponde a esta consulta, y sus diferencias son sistemáticas:

	Miastenia	Lambert-Eaton
Localización	Postsináptica	Presináptica
Síntoma dominante	Ocular y bulbar	Debilidad proximal de piernas
Efecto del ejercicio	Empeora	Mejora transitoriamente
Reflejos	Normales	Arreflexia con facilitación
Disautonomía	Ausente	Presente: sequedad de boca
Ptosis	Muy frecuente	Frecuente pero menos intensa
Diplopía	Muy frecuente	Menos frecuente
Anticuerpos	Antirreceptor, anti-MuSK	Anti-canal de calcio P/Q
Electrofisiología	Decremento	Incremento postejercicio
Asociación tumoral	Timoma	Carcinoma microcítico de pulmón
Tratamiento sintomático	Piridostigmina	Amifampridina

La pregunta que más discrimina en la consulta: «¿tiene la boca seca?» La sequedad de boca es casi constante en el Lambert-Eaton y prácticamente ausente en la miastenia, y las guías de manejo de ambos síndromes recogen esa distinción.[13,14,15]

185.2 Botulismo y su presentación ocular

Qué es

Bloqueo presináptico de la liberación de acetilcolina por la toxina botulínica, que impide la fusión de las vesículas con la membrana.

Sus formas

• Alimentario, por ingestión de toxina preformada.
• Del lactante, por colonización intestinal, con el antecedente clásico de la miel.
• De heridas, asociado al consumo de drogas por vía parenteral.
• Yatrogénico, por difusión de toxina administrada con fines terapéuticos o estéticos, cuyas series describen su perfil clínico y pronóstico.[16]

La semiología ocular, que es la que trae al paciente

Es de las primeras manifestaciones y es muy característica:

• Visión borrosa y dificultad para enfocar de cerca, por parálisis de la acomodación. Es con frecuencia el primer síntoma.
• Diplopía.
• Ptosis bilateral.
• Oftalmoparesia, que puede llegar a oftalmoplejía completa.
• Y el signo decisivo: pupilas midriáticas y arreactivas o perezosas. Es lo que lo separa de la miastenia sin margen de error.
• Sequedad de boca y de ojos, por la afectación autonómica.

Las series que han descrito las manifestaciones oftalmológicas del botulismo documentan bien esta combinación y su valor diagnóstico.[17,18]

El resto del cuadro

• Parálisis descendente, simétrica y sin fiebre, que empieza en los pares craneales y desciende.
• Sin alteración sensitiva ni del nivel de conciencia.
• Insuficiencia respiratoria, que es la causa de muerte.
• Estreñimiento, que en el lactante suele preceder al resto.

Lo que hay que hacer

Es una urgencia y el diagnóstico es clínico:

1. Sospecharlo ante la combinación de oftalmoplejía, ptosis, midriasis y parálisis descendente.
2. Notificación urgente a salud pública, que es obligatoria y que además es la vía para obtener la antitoxina.
3. Administración de antitoxina lo antes posible: su eficacia depende de la precocidad, y no hay que esperar a la confirmación microbiológica.
4. Soporte respiratorio, que es lo que determina la supervivencia.
5. Estudio microbiológico de suero, heces y alimentos.

Y una advertencia diagnóstica: los diagnósticos alternativos que más se consideran —síndrome de Miller Fisher y miastenia— se separan por la pupila y por el patrón descendente.

185.3 Fármacos que agravan o desenmascaran la miastenia

Por qué importa a un oftalmólogo

Porque prescribimos y aplicamos fármacos que pueden precipitar una crisis, y porque el paciente con miastenia acude a muchas consultas y nadie revisa la lista completa.

Los grupos implicados

Las revisiones actualizadas sobre fármacos que inducen o deterioran la miastenia recogen listas extensas; lo que sigue es lo que más importa en la práctica:[19,20]

Grupo	Ejemplos	Riesgo
Aminoglucósidos	Gentamicina, tobramicina, amikacina	Alto
Fluoroquinolonas	Ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino	Alto[20]
Macrólidos	Azitromicina, claritromicina	Moderado
Telitromicina	—	Contraindicada
Bloqueantes beta	Incluidos los tópicos oftálmicos	Relevante para esta especialidad
Antiarrítmicos	Quinidina, procainamida	Alto
Bloqueantes del calcio	—	Moderado
Magnesio	Intravenoso, sobre todo en obstetricia	Alto
Toxina botulínica	Cualquier indicación	Alto
Estatinas	—	Moderado, descrito
Penicilamina y cloroquina	—	Pueden inducir miastenia
Inhibidores de puntos de control	—	Pueden inducirla, con formas graves[21]
Corticoides a dosis alta de inicio	—	Empeoramiento paradójico transitorio[22]

Lo que corresponde específicamente al oftalmólogo

Y merece destacarse porque casi nunca se tiene en cuenta:

1. Los bloqueantes beta tópicos —timolol y análogos— se absorben sistémicamente y pueden agravar una miastenia. En un paciente con miastenia y glaucoma, conviene elegir otra familia.
2. Las fluoroquinolonas tópicas y sistémicas, muy usadas en profilaxis y en tratamiento de infecciones oculares.
3. Los aminoglucósidos tópicos, cuya absorción es menor pero no nula.
4. La toxina botulínica, que se usa en esta especialidad para el blefaroespasmo, el estrabismo y la ptosis, y que está contraindicada en la miastenia.
5. La anestesia para cualquier procedimiento oftalmológico, que exige informar al anestesista.

La conducta

• Preguntar siempre por miastenia antes de prescribir estos fármacos.
• Consultar la lista ante cualquier fármaco nuevo en un paciente con miastenia.
• Advertir al paciente por escrito de que debe comunicar su diagnóstico antes de cualquier prescripción.
• Y no evitar un fármaco necesario por miedo: en muchos casos el beneficio supera al riesgo, y la decisión debe tomarse conociendo ambos, con vigilancia estrecha.

El empeoramiento inicial con corticoides merece mención propia: es un fenómeno reconocido, revisado de forma sistemática, y es la razón de la escalada progresiva en el paciente ambulatorio.[22,23]

185.4 Efectos oculares de la toxina botulínica terapéutica

Los efectos adversos locales

Son frecuentes, previsibles y en general transitorios:

• Ptosis, por difusión al elevador. Es el efecto adverso más frecuente en el tratamiento periocular, y su incidencia depende de la técnica y del punto de inyección.[24,25]
• Diplopía, por difusión a los músculos extraoculares.
• Lagoftalmo y queratopatía por exposición, por debilidad del orbicular.
• Ectropión y epífora.
• Sequedad ocular, por reducción del lagrimeo reflejo.
• Hematoma y edema locales.

Las estrategias para reducirlos están bien descritas en las guías prácticas de aplicación periocular, y dependen sobre todo del punto y de la profundidad de la inyección.[26,27]

Los efectos a distancia

Menos frecuentes pero más graves: debilidad generalizada, disfagia y, excepcionalmente, un cuadro compatible con botulismo yatrogénico, cuyas series recientes han caracterizado el perfil clínico y los factores pronósticos.[16]

Los factores de riesgo: dosis altas, aplicaciones repetidas a intervalos cortos, productos no regulados y aplicación por personal no cualificado.

Las contraindicaciones que corresponden a este capítulo

• Miastenia y síndrome de Lambert-Eaton, en los que está contraindicada.
• Tratamiento concomitante con aminoglucósidos u otros fármacos que interfieren con la transmisión.
• Embarazo y lactancia, por precaución.

Y la comprobación previa que hay que hacer siempre: preguntar por debilidad, fatigabilidad, disfagia y diplopía fluctuante antes de la primera inyección. Una miastenia no diagnosticada desenmascarada por una inyección de toxina es un escenario descrito y evitable.

185.5 Intoxicaciones y bloqueantes neuromusculares

Los organofosforados y los carbamatos

Inhiben la acetilcolinesterasa y producen un exceso colinérgico:

• Miosis intensa, que es el signo ocular característico y el opuesto al del botulismo.
• Visión borrosa, espasmo de acomodación, dolor ocular.
• Lagrimeo y sialorrea.
• Síntomas sistémicos colinérgicos: broncorrea, bradicardia, diarrea, fasciculaciones.
• Debilidad y parálisis respiratoria en fases avanzadas.

Y una particularidad de esta especialidad: la exposición ocular directa a agentes de este tipo produce afectación local con miosis prolongada, y su tratamiento se ha estudiado de forma específica.[28]

Su antídoto es la atropina, con oximas, y su manejo corresponde a toxicología.

El equivalente terapéutico es la pilocarpina tópica, cuyos efectos sobre el tamaño pupilar y la acomodación están cuantificados y explican los síntomas visuales que produce, hoy relevantes por su uso en presbicia.[29]

Los bloqueantes neuromusculares en anestesia

Es una cuestión práctica de primer orden en el paciente con miastenia que va a operarse de cualquier cosa, incluida una catarata:

• Sensibilidad aumentada a los bloqueantes no despolarizantes, con efecto prolongado e impredecible.
• Respuesta alterada a la succinilcolina.
• Riesgo de ventilación mecánica prolongada y de crisis postoperatoria.
• Necesidad de valoración preoperatoria específica y de monitorización de la relajación.

Las revisiones sobre el manejo anestésico y perioperatorio del paciente miasténico y sobre el uso de relajantes en las enfermedades neuromusculares desarrollan bien estas consideraciones.[30,31,32,33,34]

Lo que corresponde al oftalmólogo:

1. Informar en la solicitud quirúrgica de que el paciente tiene miastenia. Es una línea y evita sorpresas.
2. Preferir la anestesia tópica o locorregional cuando sea posible, que es lo habitual en cirugía oftalmológica.
3. Revisar la medicación perioperatoria, incluidos los antibióticos profilácticos.
4. Comprobar que el paciente ha tomado su medicación el día de la intervención.
5. Vigilar el postoperatorio inmediato, porque el estrés quirúrgico puede precipitar una crisis.

Y las otras situaciones a considerar

• Embarazo y puerperio, con manejo específico y con el riesgo añadido del magnesio intravenoso.[35]
• Infecciones intercurrentes, cuyo manejo en enfermedades neuromusculares se ha revisado en el contexto de epidemias recientes.[36]
• Inmunoglobulinas intravenosas, cuyo uso y sus consideraciones en neurología autoinmune están actualizados.[37]

Aplicación clínica

Paciente con ptosis leve, sequedad de boca intensa y dificultad para subir escaleras. Es un síndrome de Lambert-Eaton: hay que buscar un carcinoma microcítico de pulmón.[2,4]

Paciente con oftalmoplejía, ptosis y pupilas midriáticas arreactivas, con visión borrosa de cerca. Es un botulismo hasta que se demuestre lo contrario: notificación urgente y antitoxina.[17,18]

Lactante con estreñimiento, ptosis y debilidad progresiva. Botulismo del lactante.

Paciente con miastenia y glaucoma al que se va a prescribir timolol. Conviene elegir otra familia de hipotensor.[19]

Paciente con miastenia al que se prescribe ciprofloxacino por una infección. Riesgo de exacerbación: si es imprescindible, con vigilancia estrecha.[20]

Paciente con blefaroespasmo tratado con toxina que desarrolla ptosis. Es el efecto adverso más frecuente y es transitorio; depende del punto de inyección.[24,26]

Paciente al que se va a inyectar toxina y que refiere diplopía fluctuante y cansancio al masticar. Hay que descartar miastenia antes de inyectar.

Paciente con miastenia programado para cirugía de catarata. Hay que informarlo en la solicitud y preferir anestesia tópica.[30]

Controversias y lagunas de evidencia

La duración óptima del cribado de neoplasia en el síndrome de Lambert-Eaton no está establecida.[1,3]

La magnitud real del riesgo de muchos de los fármacos incluidos en las listas de precaución es difícil de cuantificar, y procede en buena parte de notificaciones espontáneas.[19,20]

El empeoramiento inicial con corticoides está descrito y revisado, pero su frecuencia real y sus factores predictivos no están bien definidos.[22]

La incidencia de efectos adversos a distancia de la toxina botulínica con las pautas actuales es baja pero está mal cuantificada.[16]

El manejo anestésico óptimo del paciente miasténico varía entre centros y carece de un protocolo universalmente aceptado.[31,33]

El papel de las terapias celulares en los trastornos refractarios de la unión neuromuscular está en fase inicial.[12]

Puntos clave

• Postsináptico —miastenia— respeta la pupila; presináptico puede afectarla.
• El Lambert-Eaton se presenta con debilidad proximal y sequedad de boca, no con síntomas oculares.[2]
• La fuerza mejora con el ejercicio breve, al contrario que en la miastenia.
• Obliga a buscar un carcinoma microcítico de pulmón y a repetir el cribado.
• La amifampridina es su tratamiento sintomático.[9]
• En el botulismo hay midriasis arreactiva: eso lo separa de la miastenia.[17]
• La parálisis del botulismo es descendente y simétrica, sin fiebre ni alteración sensitiva.
• La antitoxina no espera a la confirmación microbiológica.
• Los bloqueantes beta tópicos pueden agravar la miastenia.[19]
• Las fluoroquinolonas son un riesgo relevante y muy usadas.[20]
• La toxina botulínica está contraindicada en la miastenia y en el Lambert-Eaton.
• Preguntar por fatigabilidad antes de inyectar toxina.
• La ptosis es el efecto adverso más frecuente del tratamiento periocular con toxina.[24]
• Los organofosforados producen miosis, lo contrario del botulismo.
• Informar de la miastenia en toda solicitud quirúrgica, incluida la de catarata.[30]

Conclusiones

Este capítulo amplía el terreno más allá de la miastenia y su hilo conductor cabe en una comprobación que cuesta un segundo: mirar la pupila. Una oftalmoparesia con ptosis y pupilas normales apunta a un trastorno postsináptico; la misma oftalmoparesia con pupilas midriáticas y arreactivas apunta a un bloqueo presináptico, y en el contexto adecuado —parálisis descendente, sequedad, sin fiebre— es un botulismo, que es una urgencia de notificación obligatoria y de tratamiento inmediato.

El síndrome de Lambert-Eaton se diagnostica tarde por una razón concreta: sus síntomas oculares son discretos y sus síntomas dominantes —debilidad de piernas y sequedad de boca— no llevan al oftalmólogo. Pero cuando un paciente con ptosis refiere que le cuesta levantarse de la silla y que tiene la boca seca, la combinación es característica, y detrás hay con frecuencia un carcinoma microcítico de pulmón que todavía no se ha manifestado.

La parte del capítulo que más afecta a la práctica diaria de esta especialidad es la farmacológica, y merece subrayarse porque se ignora con frecuencia: los bloqueantes beta tópicos que se prescriben para el glaucoma, las fluoroquinolonas que se usan en profilaxis y tratamiento oculares, los aminoglucósidos tópicos y, sobre todo, la toxina botulínica que se aplica para el blefaroespasmo y el estrabismo pueden agravar o desenmascarar una miastenia. Preguntar por fatigabilidad antes de inyectar toxina es una comprobación de veinte segundos.

Y queda una recomendación organizativa que evita más problemas que cualquier conocimiento: escribir «paciente con miastenia gravis» en la solicitud de cualquier procedimiento quirúrgico, incluida una cirugía de catarata rutinaria. Es una línea, no cuesta nada, y permite que el equipo anestésico ajuste su plan antes de encontrarse con una relajación prolongada e inesperada.

El capítulo siguiente cambia de nivel anatómico y pasa del nervio y de la unión al propio músculo: la oftalmoplejía externa progresiva crónica y las miopatías mitocondriales, en las que la ptosis es bilateral, lentamente progresiva y —a diferencia de todo lo visto hasta ahora— no fluctúa.

Bibliografía

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

1. Lipka AF, Verschuuren JJGM. Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Handb Clin Neurol. 2024;200:307-325. PMID: 38494285 · DOI: 10.1016/B978-0-12-823912-4.00012-8

2. Kesner VG, Oh SJ, Dimachkie MM, Barohn RJ. Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome. Neurol Clin. 2018;36(2):379-394. PMID: 29655456 · DOI: 10.1016/j.ncl.2018.01.008

3. El-Wahsh S, Reddel S. Lambert Eaton Myasthenic Syndrome. Int Rev Neurobiol. 2025;182:227-251. PMID: 40675738 · DOI: 10.1016/bs.irn.2025.04.027

4. Ivanovski T, Miralles F. Lambert-Eaton Myasthenic syndrome: early diagnosis is key. Degener Neurol Neuromuscul Dis. 2019;9:27-37. PMID: 31191084 · DOI: 10.2147/DNND.S192588

5. Pascuzzi RM, Bodkin CL. Myasthenia Gravis and Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome: New Developments in Diagnosis and Treatment. Neuropsychiatr Dis Treat. 2022;18:3001-3022. PMID: 36578903 · DOI: 10.2147/NDT.S296714

6. Leavitt JA. Myasthenia gravis with a paraneoplastic marker. J Neuroophthalmol. 2000;20(2):102-5. PMID: 10870923 · DOI: 10.1097/00041327-200020020-00008

7. Eymard B. [Myasthenia, from the internist’s point of view]. Rev Med Interne. 2014;35(7):421-9. PMID: 24112993 · DOI: 10.1016/j.revmed.2013.08.013

8. Chauplannaz G, Vial C. [Electrodiagnostic assessment of neuromuscular junction disorders]. Rev Med Liege. 2004;59 Suppl 1:184-9. PMID: 15244175

9. Maddison P, Newsom-Davis J. Treatment for Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2005. PMID: 15846654 · DOI: 10.1002/14651858.CD003279.pub2

10. Kitanosono H, Yoshimura S, Shiraishi H, Motomura M. [Diagnosis and Treatment of Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome]. Brain Nerve. 2024;76(1):33-40. PMID: 38191137 · DOI: 10.11477/mf.1416202555

11. Matsuo H. [Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome]. Brain Nerve. 2024;76(5):630-634. PMID: 38741506 · DOI: 10.11477/mf.1416202653

12. Motte J, Sgodzai M, Schneider-Gold C, Steckel N, Mika T, Hegelmaier T, et al. Treatment of concomitant myasthenia gravis and Lambert-Eaton myasthenic syndrome with autologous CD19-targeted CAR T cells. Neuron. 2024;112(11):1757-1763.e2. PMID: 38697115 · DOI: 10.1016/j.neuron.2024.04.014

13. Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, Evoli A, Gilhus NE, Illa I, et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: Executive summary. Neurology. 2016;87(4):419-25. PMID: 27358333 · DOI: 10.1212/WNL.0000000000002790

14. Murai H. [The Japanese Clinical Guidelines 2022 for Myasthenia Gravis and Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome: An Overview]. Brain Nerve. 2024;76(1):7-12. PMID: 38191133 · DOI: 10.11477/mf.1416202551

15. Gilhus NE, Verschuuren JJ. Myasthenia gravis: subgroup classification and therapeutic strategies. Lancet Neurol. 2015;14(10):1023-36. PMID: 26376969 · DOI: 10.1016/S1474-4422(15)00145-3

16. An Y, Lv B, Zheng T, Gong Y, Hou J, Tian H, et al. Analysis of clinical challenges and prognostic risk factors for 195 cases of iatrogenic botulism in China. Clin Toxicol (Phila). 2025;63(5):337-342. PMID: 40289905 · DOI: 10.1080/15563650.2025.2491662

17. Penas SC, Faria OM, Serrão R, Capão-Filipe JA, Mota-Miranda A, Falcão-Reis F. Ophthalmic manifestations in 18 patients with botulism diagnosed in Porto, Portugal between 1998 and 2003. J Neuroophthalmol. 2005;25(4):262-7. PMID: 16340490 · DOI: 10.1097/01.wno.0000189828.46763.08

18. Rao AK, Lin NH, Jackson KA, Mody RK, Griffin PM. Clinical Characteristics and Ancillary Test Results Among Patients With Botulism-United States, 2002-2015. Clin Infect Dis. 2017;66(suppl_1):S4-S10. PMID: 29293936 · DOI: 10.1093/cid/cix935

19. Sheikh S, Alvi U, Soliven B, Rezania K. Drugs That Induce or Cause Deterioration of Myasthenia Gravis: An Update. J Clin Med. 2021;10(7). PMID: 33917535 · DOI: 10.3390/jcm10071537

20. Jones SC, Sorbello A, Boucher RM. Fluoroquinolone-associated myasthenia gravis exacerbation: evaluation of postmarketing reports from the US FDA adverse event reporting system and a literature review. Drug Saf. 2011;34(10):839-47. PMID: 21879778 · DOI: 10.2165/11593110-000000000-00000

21. Zhao S, Zhou Y, Sun W, Li Z, Wang C. Clinical features, diagnosis, and management of pembrolizumab-induced myasthenia gravis. Clin Exp Immunol. 2023;211(2):85-92. PMID: 36426591 · DOI: 10.1093/cei/uxac108

22. Lotan I, Hellmann MA, Wilf-Yarkoni A, Steiner I. Exacerbation of myasthenia gravis following corticosteroid treatment: what is the evidence? A systematic review. J Neurol. 2021;268(12):4573-4586. PMID: 33064188 · DOI: 10.1007/s00415-020-10264-0

23. Schneider-Gold C, Gajdos P, Toyka KV, Hohlfeld RR. Corticosteroids for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev. 2005;2005(2):CD002828. PMID: 15846640 · DOI: 10.1002/14651858.CD002828.pub2

24. Sanguandikul L, Apinyawasisuk S, Jariyakosol S, Hirunwiwatkul P, Chongpison Y. Complications of Preseptal Versus Pretarsal Botulinum Toxin Injection in Benign Essential Blepharospasm: A Randomized Controlled Trial. Am J Ophthalmol. 2021;232:9-16. PMID: 33965414 · DOI: 10.1016/j.ajo.2021.04.029

25. Schellini SA, Matai O, Igami TZ, Padovani CR, Padovani CP. [Essential blepharospasm and hemifacial spasm: characteristic of the patient, botulinum toxin A treatment and literature review]. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(1):23-6. PMID: 16491229 · DOI: 10.1590/s0004-27492006000100005

26. Borba A, Matayoshi S, Rodrigues M. Avoiding Complications on the Upper Face Treatment With Botulinum Toxin: A Practical Guide. Aesthetic Plast Surg. 2022;46(1):385-394. PMID: 34341857 · DOI: 10.1007/s00266-021-02483-1

27. Lai HT, Chen AD, Lee SS, Lin YH, Lai CS. Myotomy In Situ for Essential Blepharospasm Refractory to Botulinum Toxin. Ann Plast Surg. 2020;84(1S Suppl 1):S74-S79. PMID: 31833891 · DOI: 10.1097/SAP.0000000000002182

28. Gore A. Broad Spectrum Treatment for Ocular Insult Induced by Organophosphate Chemical Warfare Agents. Toxicol Sci. 2020;177(1):1-10. PMID: 32579218 · DOI: 10.1093/toxsci/kfaa095

29. Kinney M, Johnson AD, Reddix M, McCann MB. Temporal Effects of 2% Pilocarpine Ophthalmic Solution on Human Pupil Size and Accommodation. Mil Med. 2020;185(Suppl 1):435-442. PMID: 32074356 · DOI: 10.1093/milmed/usz235

30. Collins S, Roberts H, Hewer I. Anesthesia and Perioperative Considerations for Patients With Myasthenia Gravis. AANA J. 2020;88(6):485-491. PMID: 33218385

31. Radkowski P, Oniszczuk H, Opolska J, Podlińska I, Pawluczuk M, Onichimowski D. A Review of Muscle Relaxants in Anesthesia in Patients with Neuromuscular Disorders Including Guillain-Barré Syndrome, Myasthenia Gravis, Duchenne Muscular Dystrophy, Charcot-Marie-Tooth Disease, and Inflammatory Myopathies. Med Sci Monit. 2024;30:e945675. PMID: 39618072 · DOI: 10.12659/MSM.945675

32. Dillon FX. Anesthesia issues in the perioperative management of myasthenia gravis. Semin Neurol. 2004;24(1):83-94. PMID: 15229795 · DOI: 10.1055/s-2004-829587

33. Scheriau G, Weng R, Lassnigg A, Maleczek M, Zimprich F, Matilla J, et al. Perioperative Management of Patients With Myasthenia Gravis Undergoing Robotic-Assisted Thymectomy-A Retrospective Analysis and Clinical Evaluation. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022;36(10):3806-3813. PMID: 35753887 · DOI: 10.1053/j.jvca.2022.05.024

34. Sungur Z, Sentürk M. Anaesthesia for thymectomy in adult and juvenile myasthenic patients. Curr Opin Anaesthesiol. 2016;29(1):14-9. PMID: 26545147 · DOI: 10.1097/ACO.0000000000000272

35. Bansal R, Goyal MK, Modi M. Management of myasthenia gravis during pregnancy. Indian J Pharmacol. 2018;50(6):302-308. PMID: 30783322 · DOI: 10.4103/ijp.IJP_452_17

36. Guidon AC, Amato AA. COVID-19 and neuromuscular disorders. Neurology. 2020;94(22):959-969. PMID: 32284362 · DOI: 10.1212/WNL.0000000000009566

37. Dalakas MC. Update on Intravenous Immunoglobulin in Neurology: Modulating Neuro-autoimmunity, Evolving Factors on Efficacy and Dosing and Challenges on Stopping Chronic IVIg Therapy. Neurotherapeutics. 2021;18(4):2397-2418. PMID: 34766257 · DOI: 10.1007/s13311-021-01108-4