Capítulo 47. Angiografía por TC, por RM y arteriografía; venografía

CAPÍTULO 047 Sección VI Neuroimagen

Sinopsis

Este capítulo trata el estudio de los vasos, que en neurooftalmología no es un complemento sino la prueba principal en varios cuadros urgentes. Se desarrollan las indicaciones de la angiografía por tomografía frente a la de resonancia, la detección de aneurismas y su dependencia del tamaño, la disección carotídea y vertebral con sus signos y su protocolo, el papel que conserva la arteriografía diagnóstica, la venografía por resonancia y por tomografía para estenosis y trombosis, y las fístulas durales y carótido-cavernosas. El criterio del capítulo es que el estudio vascular hay que pedirlo expresamente: no está incluido en ningún protocolo estructural, y varios de los diagnósticos que resuelve se miden en horas.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Elegir entre angiografía por tomografía y por resonancia según la pregunta y el contexto.
• Conocer la sensibilidad real de las técnicas no invasivas para aneurismas según su tamaño.
• Indicar y reconocer el protocolo de estudio de la disección arterial cervical.
• Situar las indicaciones vigentes de la arteriografía diagnóstica.
• Solicitar e interpretar una venografía y reconocer sus artefactos.
• Sospechar una fístula dural o carótido-cavernosa a partir de los signos oculares.

Introducción

Hay cuatro cuadros neurooftalmológicos en los que el diagnóstico está en un vaso y no en el parénquima: la parálisis del tercer par con midriasis, el síndrome de Horner doloroso, la pérdida visual transitoria monocular y la proptosis pulsátil con vena oftálmica dilatada. En los cuatro, un estudio estructural excelente puede ser normal, y el diagnóstico depende de que alguien haya pedido además el estudio vascular.

Esa es la idea que ordena el capítulo. Las revisiones dirigidas al oftalmólogo insisten desde hace años en que la imagen vascular tiene indicaciones propias en esta especialidad,[1] y las revisiones generales sobre imagen del ictus y de los trastornos neurovasculares sitúan bien las técnicas disponibles.[2]

47.1 Angiografía por tomografía frente a angiografía por resonancia

Angiografía por tomografía. Rápida, disponible en urgencias, con resolución espacial excelente y buena visualización de la relación con el hueso. Requiere contraste yodado y radiación.

Angiografía por resonancia. Sin radiación y, en su modalidad de tiempo de vuelo, sin contraste, lo que la hace útil en la insuficiencia renal y en el cribado. Su resolución espacial es menor y es más sensible al movimiento y al flujo turbulento.

Situación	Técnica preferente	Motivo
Sospecha de aneurisma en urgencia	Angio-TC	Rapidez y resolución
Cribado de aneurisma en paciente asintomático	Angio-RM	Sin radiación ni contraste
Disección cervical	Angio-TC o RM con supresión grasa	Hematoma mural
Estudio venoso	Veno-RM o veno-TC	Ninguna de las anteriores lo cubre
Fístula carótido-cavernosa	Angio-TC/RM inicial, arteriografía para caracterizar	La fístula exige estudio dinámico
Contraindicación de contraste yodado	Angio-RM sin contraste	Evita el yodo

La regla operativa: en la urgencia, tomografía; en el estudio programado y en el seguimiento, resonancia. Y en ambos casos, hay que pedirlo: un estudio encefálico no incluye los vasos.

47.2 Aneurismas: la sensibilidad depende del tamaño

Es el punto que más consecuencias tiene y el que peor se conoce.

La angiografía por resonancia dispone de revisión sistemática con metanálisis de su rendimiento diagnóstico,[3] y para la tomográfica se ha analizado explícitamente cómo la distribución de tamaños condiciona la sensibilidad, la especificidad y los cocientes de probabilidad.[4] La conclusión coincide: el rendimiento es excelente para aneurismas de 5 mm o más y cae de forma apreciable por debajo de 3 mm.

Por qué importa tanto en esta especialidad. El aneurisma de la comunicante posterior que produce una parálisis del tercer par no suele ser pequeño —comprime el nervio, luego tiene tamaño—, pero la regla no es absoluta, y la consecuencia de no detectarlo es una hemorragia subaracnoidea.

La conducta razonable ante una parálisis dolorosa del tercer par con midriasis:

1. Angio-TC urgente, en el mismo acto.
2. Si es negativa y la sospecha clínica es alta —dolor intenso, midriasis, inicio brusco—, arteriografía o repetición con otra técnica.
3. Si es negativa y la sospecha es baja —paciente vascular, pupila respetada, dolor leve—, observación con revaloración precoz.

Los sistemas automáticos de detección de aneurismas en angiografía por tomografía se están desarrollando deprisa y disponen ya de revisiones sistemáticas con metanálisis,[5,6] aunque su lugar en la práctica no está establecido.

Los aneurismas que interesan a esta especialidad

No todos los aneurismas producen síntomas oculares, y conviene saber cuáles sí, porque eso determina dónde hay que mirar en el estudio:

Localización	Cuadro neurooftalmológico
Comunicante posterior	Parálisis del tercer par con midriasis y dolor
Segmento oftálmico de la carótida	Neuropatía óptica compresiva, defecto altitudinal
Carótida intracavernosa	Oftalmoplejía dolorosa; si se rompe, fístula carótido-cavernosa
Cerebral posterior	Hemianopsia por infarto occipital, si sangra o emboliza
Comunicante anterior	Defecto quiasmático por compresión, poco frecuente
Basilar apical	Trastornos supranucleares de la mirada vertical

Cómo se escribe en el volante: «Sospecha de aneurisma de la comunicante posterior derecha por parálisis dolorosa del III par con midriasis. Solicito angio-TC de polígono de Willis con cortes finos, hoy». La localización sospechada dirige la reconstrucción y la lectura.

47.3 Disección carotídea y vertebral

Por qué le importa al oftalmólogo. La disección carotídea produce síndrome de Horner doloroso —con frecuencia el único signo—, pérdida visual transitoria monocular y, si progresa, ictus. Es un diagnóstico que llega a la consulta de oftalmología antes que a ninguna otra, y su reconocimiento precoz permite prevenir el infarto.

Los signos que se buscan en imagen:

• Hematoma mural, hiperintenso en T1 con supresión grasa. Es el signo directo y el más específico.
• Estenosis afilada de la luz, en «llama» o «cuerda».
• Doble luz o colgajo intimal, poco frecuente pero diagnóstico.
• Pseudoaneurisma, sobre todo en la porción distal.

El protocolo. Estudio desde el arco aórtico hasta el polígono, con secuencias potenciadas en T1 con supresión grasa en el cuello, que son las que muestran el hematoma mural. Las revisiones de imagen de la disección cervical describen las técnicas y sus rendimientos comparados,[7,8] y la revisión sistemática de las características de imagen de la disección vertebral sintomática cuantifica la frecuencia de cada signo.[9]

El contexto clínico y el tratamiento se han revisado ampliamente,[10,11] con declaración científica dedicada,[12] y el ensayo que comparó antiagregación y anticoagulación es la referencia terapéutica.[13] Para el oftalmólogo, dos datos concretos: la ecografía puede diagnosticar una disección carotídea espontánea que se presenta como Horner aislado,[14] y existen casos en los que el Horner es transitorio o subclínico y constituye la única pista.[15]

La regla que resume el apartado: un Horner doloroso de instauración reciente es una disección hasta que se demuestre lo contrario, y el estudio vascular no puede esperar a la semana siguiente.

47.4 Arteriografía diagnóstica: qué indicaciones conserva

La arteriografía por sustracción digital sigue siendo la referencia, pero su papel diagnóstico se ha reducido a situaciones concretas:

• Sospecha alta de aneurisma con estudio no invasivo negativo, sobre todo en la hemorragia subaracnoidea sin causa aparente.
• Fístulas durales y carótido-cavernosas, donde el estudio dinámico —ver el llenado en tiempo real— es el que caracteriza el aporte arterial y el drenaje venoso.
• Malformaciones arteriovenosas, para planificar tratamiento.
• Como paso previo al tratamiento endovascular, en el mismo acto.

Se están desarrollando alternativas menos invasivas con calidad comparable,[16] y las revisiones sobre imagen neurovascular sitúan su lugar actual.[2] Para el oftalmólogo, lo relevante es saber cuándo hay que insistir: un estudio no invasivo negativo no cierra el caso si la clínica es la de un aneurisma comprimiendo un tercer par o la de una fístula.

47.5 Venografía: estenosis y trombosis

Cuándo se pide. Ante papiledema, ante hipertensión intracraneal y ante cualquier sospecha de trombosis venosa. No está incluida en un estudio encefálico convencional, y esta es probablemente la omisión más frecuente y más grave de la sección.

Trombosis de senos venosos. El diagnóstico se apoya en la ausencia de flujo en la venografía y en la señal del trombo. La secuencia de eco de gradiente aporta de forma independiente,[17] y las secuencias tridimensionales de sangre negra se han evaluado con buen rendimiento.[18] La comparación entre venografía por tomografía y por resonancia es clásica,[19] y el cuadro y su evolución —incluida la recanalización posterior— están bien descritos.[20,21] Conviene recordar que la trombosis venosa puede dejar como secuela una fístula dural.[22]

Trombosis del seno cavernoso, con su cuadro orbitario florido, se trató en el capítulo 45.[23,24,25]

Estenosis de senos transversos. Es un hallazgo casi constante en la hipertensión intracraneal idiopática, y su interpretación —causa o consecuencia— sigue discutiéndose; se desarrolla en el capítulo 48. Su relevancia práctica ha crecido con el tratamiento endovascular, cuyo efecto sobre la presión intracraneal se ha medido[26] y que se ha empleado incluso en la forma fulminante,[27] con criterios de selección basados en manometría venosa que siguen depurándose.[28]

Un artefacto que hay que conocer. La hipoplasia de un seno transverso es una variante anatómica frecuente y puede simular una trombosis en la venografía por resonancia. La comparación con las secuencias estructurales y con el tamaño del surco óseo lo resuelve; en caso de duda, la venografía por tomografía es más fiable para distinguir hipoplasia de oclusión.

Cómo se lee una venografía sin ser radiólogo

Cinco comprobaciones, en orden, que permiten al oftalmólogo entender un estudio venoso:

1. ¿Se ven los dos senos transversos y los sigmoides? La ausencia completa de señal en uno de ellos es el hallazgo que hay que explicar.
2. ¿Hay asimetría? Es muy frecuente y no siempre patológica: el seno transverso derecho suele ser dominante.
3. ¿La ausencia es completa o hay un defecto de repleción? Una estenosis focal deja flujo distal; una trombosis, no.
4. ¿Coincide con la secuencia estructural? Un trombo agudo tiene señal propia en T1 y en la secuencia de susceptibilidad;[17] una hipoplasia, no.
5. ¿Hay signos indirectos? Edema, infarto venoso —que no respeta territorios arteriales— o hemorragia cortical.

La quinta comprobación es la más útil cuando la venografía es dudosa: un infarto que no encaja en un territorio arterial es venoso hasta que se demuestre lo contrario, y obliga a insistir en el estudio del drenaje.

47.6 Fístulas durales y carótido-cavernosas

Es el cuadro vascular con expresión ocular más característica, y el que más veces se diagnostica tarde porque se confunde con una conjuntivitis o con una orbitopatía tiroidea.

El cuadro: ojo rojo con vasos epiesclerales dilatados y tortuosos «en sacacorchos», quemosis, proptosis —pulsátil en las de alto flujo—, aumento de la presión intraocular, oftalmoparesia y soplo audible por el paciente.

Lo que se ve en imagen:

• Dilatación de la vena oftálmica superior, el signo más constante y el que debe buscarse expresamente.[29,30]
• Aumento de tamaño de los músculos extraoculares, por congestión.
• Asimetría y realce del seno cavernoso.
• Proptosis y aumento de la grasa orbitaria.

La clasificación de las fístulas durales según su drenaje venoso es la que determina el riesgo hemorrágico y la indicación de tratamiento,[31] y las revisiones actuales describen su manejo y su imagen.[32,33,34,35] El acceso terapéutico puede realizarse a través de la propia vena oftálmica superior.[29]

Dos advertencias. La primera: las fístulas de bajo flujo —indirectas, durales— pueden dar signos muy sutiles y estudios no invasivos poco llamativos; la sospecha clínica manda. La segunda: una dilatación de la vena oftálmica superior tras un traumatismo orbitario puede preceder a los síntomas de la fístula, y su hallazgo casual obliga a vigilancia.[36]

47.7 El estudio vascular en la pérdida visual transitoria y en la arteritis

Pérdida visual transitoria monocular. El estudio adecuado es vascular y sistémico: imagen de troncos supraaórticos buscando estenosis y placa,[37] estudio encefálico con difusión —porque una proporción apreciable tiene infartos silentes que cambian el riesgo[38]— y valoración cardiológica. Es un cuadro que se maneja como un accidente isquémico transitorio, no como un problema ocular.

Arteritis de células gigantes. La imagen de pared vascular de alta resolución dispone de protocolo estandarizado y sistema de puntuación,[39] con reproducibilidad evaluada,[40] y las revisiones de imagen en vasculitis de vaso grande sitúan las modalidades.[41] La ecografía de arterias temporales, más accesible, tiene su propia literatura.[42] Ninguna de ellas debe retrasar el corticoide.

Síndrome vestibular agudo. Aunque no sea un estudio vascular en sentido estricto, conviene recordar que la exploración oculomotora del capítulo 32 supera a la resonancia precoz en la detección del ictus de fosa posterior,[43] y que el estudio vascular se pide en función de esa exploración y no al revés.

La ecografía como puerta de entrada

Conviene señalarlo porque es la técnica que el oftalmólogo tiene a mano y que puede acortar el circuito en dos de los cuadros del capítulo.

• En la disección carotídea, la ecografía cervical puede mostrar el hematoma mural y la estenosis, y se ha documentado su capacidad para diagnosticar disecciones espontáneas que se presentaban como Horner aislado.[14] No sustituye al estudio de sección transversal, pero puede confirmar la sospecha en minutos y justificar la urgencia.
• En la arteritis de células gigantes, la ecografía Doppler de arterias temporales con el signo del halo es accesible y está bien revisada.[42]
• En la hipertensión intracraneal, el diámetro de la vaina del nervio óptico medido por ecografía ofrece una estimación no invasiva seriada.[44]

En los tres casos, el valor no está en sustituir a la técnica de referencia sino en acortar el tiempo hasta la decisión, que es la variable que gobierna este capítulo.

El seguimiento vascular después del diagnóstico

Los cuadros de este capítulo no terminan con la prueba, y el oftalmólogo participa en su seguimiento más de lo que suele reconocerse.

Aneurisma tratado. El control por imagen busca resto o recanalización, con periodicidad marcada por la técnica empleada. Al oftalmólogo le corresponde documentar la evolución de la parálisis oculomotora, que puede recuperarse en meses y cuya persistencia o empeoramiento obliga a revisar el estudio.

Disección cervical. El control a los tres y seis meses valora la recanalización, y el tratamiento antitrombótico se mantiene entretanto.[12,13] El Horner puede persistir de forma indefinida aunque el vaso se normalice, y conviene explicárselo al paciente para que no lo interprete como fracaso terapéutico.

Trombosis venosa. La recanalización ocurre en una parte de los casos y su curso se ha estudiado con venografía seriada.[21] Para el oftalmólogo, la variable de seguimiento no es la venografía sino el papiledema y el campo visual, que pueden mejorar o empeorar por delante de los cambios del vaso.

Fístula tratada. La resolución de la congestión orbitaria es progresiva y su seguimiento es clínico: presión intraocular, vasos epiesclerales, proptosis y motilidad. Una recidiva se anuncia por esos signos antes que por la imagen, y el paciente debe saber qué vigilar.

El principio común. En los cuatro casos, la imagen documenta el vaso y el oftalmólogo mide la consecuencia, y son dos series de datos que hay que leer juntas. Es la misma lógica que gobierna el seguimiento del adenoma en el capítulo 45: la lesión se mide con la imagen, el daño con la función.

Aplicación clínica

Varón de 55 años con ptosis, midriasis y dolor periorbitario de inicio brusco. Angio-TC en el mismo acto, sin esperar a la resonancia. Si es negativa y la sospecha persiste, arteriografía.

Mujer de 38 años con cervicalgia y ptosis con miosis derechas. Estudio de troncos supraaórticos con secuencias para hematoma mural, el mismo día. La disección tratada a tiempo evita un infarto.

Paciente con papiledema y resonancia encefálica normal. Falta la mitad del estudio: sin venografía, la trombosis de senos no está descartada.

Paciente con ojo rojo crónico, vasos en sacacorchos y presión intraocular de 28 mmHg tratado como conjuntivitis durante meses. La sospecha es de fístula, y la imagen debe buscar expresamente la vena oftálmica superior.

Paciente de 72 años con episodio de pérdida visual monocular de cinco minutos. No es una consulta de rutina: es el equivalente ocular de un accidente isquémico transitorio, y el estudio vascular y la prevención secundaria se activan igual.

Paciente joven con cefalea, papiledema y venografía informada como «hipoplasia del seno transverso izquierdo». Antes de aceptar la variante hay que comprobar el tamaño del surco óseo en la tomografía: un seno hipoplásico se acompaña de un surco pequeño; un seno trombosado, de un surco normal con contenido anómalo.

Paciente con oftalmoplejía dolorosa y angio-TC normal. Si la sospecha es de fístula de bajo flujo, el estudio no invasivo puede no mostrarla. La arteriografía sigue siendo la prueba que la caracteriza, y la decisión de pedirla es clínica.

Controversias y lagunas de evidencia

La sensibilidad para aneurismas pequeños sigue siendo insuficiente en las técnicas no invasivas,[3,4] y no existe consenso sobre cuándo un estudio negativo permite descartar en un cuadro de alta sospecha clínica. La decisión sigue siendo individual.

El papel de la detección automática está por definir. Las revisiones sistemáticas de los modelos de aprendizaje profundo muestran resultados prometedores y una integración clínica todavía incipiente.[5,6]

El tratamiento de la disección cervical no está cerrado. El ensayo de referencia no encontró diferencias claras entre antiagregación y anticoagulación,[13] y las recomendaciones actuales lo reflejan.[12]

La estenosis de senos transversos en la hipertensión intracraneal sigue siendo un problema conceptual. Su altísima prevalencia, el efecto del tratamiento endovascular sobre la presión[26] y los criterios de selección basados en manometría[28] conviven con la dificultad de establecer causalidad; se discute en el capítulo 48.

Las fístulas de bajo flujo se diagnostican tarde y no hay datos sobre cuánto. Las clasificaciones y el tratamiento están bien establecidos,[31,32] pero el retraso diagnóstico —que ocurre en oftalmología— no se ha cuantificado.

Puntos clave

• El estudio vascular hay que pedirlo: no está incluido en ningún protocolo estructural.
• En urgencia, angiografía por tomografía; en estudio programado y seguimiento, por resonancia.
• La sensibilidad para aneurismas cae por debajo de 3 mm; un estudio negativo con alta sospecha no cierra el caso.
• Un Horner doloroso reciente es una disección hasta que se demuestre lo contrario.
• El hematoma mural en T1 con supresión grasa es el signo directo de la disección.
• La arteriografía conserva indicación en la fístula, en la malformación y en el aneurisma no detectado.
• Ante papiledema, sin venografía el estudio está incompleto.
• La hipoplasia de un seno transverso simula trombosis en la venografía por resonancia.
• Vena oftálmica superior dilatada: fístula carótido-cavernosa hasta que se descarte.
• La pérdida visual transitoria monocular se estudia como un accidente isquémico transitorio.

Una nota sobre la seguridad de la arteriografía, que conviene tener presente al indicarla. Es una prueba invasiva, con riesgo de complicación neurológica bajo pero no nulo, y con exposición a radiación y a contraste yodado. Eso no debe convertirla en una prueba prohibida —el riesgo de no diagnosticar un aneurisma o una fístula es mucho mayor— pero sí obliga a que la indicación sea explícita y razonada, y a que el paciente conozca por qué se le propone. Las alternativas menos invasivas de calidad comparable van ganando terreno,[16] y conviene conocer qué ofrece el centro propio antes de derivar.

Conclusiones

El estudio vascular es la parte de la neuroimagen que el oftalmólogo debe recordar pedir, porque no viene incluida y porque varios de los cuadros que resuelve —el aneurisma que comprime un tercer par, la disección que se anuncia con un Horner, la trombosis venosa detrás de un papiledema, la fístula que se disfraza de ojo rojo— se presentan primero en su consulta. Las técnicas no invasivas resuelven la mayoría de las preguntas, con la salvedad conocida de los aneurismas pequeños y de las fístulas de bajo flujo, donde la sospecha clínica firme debe imponerse sobre un estudio negativo. Y en los cuatro cuadros del principio, la diferencia entre pedir el estudio vascular y no pedirlo puede ser la diferencia entre un diagnóstico y una hemorragia.

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