Capítulo 251. Rehabilitación neurovisual tras el daño cerebral adquirido

CAPÍTULO 251 Sección XXXV Rehabilitación, calidad de vida y aspectos sociales

Sinopsis

La rehabilitación neurovisual es un campo con demanda alta, oferta abundante y evidencia muy desigual, y ese desequilibrio obliga a un capítulo que separe con claridad lo demostrado de lo plausible y de lo carente de respaldo. Se desarrollan el modelo de rehabilitación y el equipo necesario, la evaluación inicial y la fijación de objetivos funcionales, el entrenamiento oculomotor y de la exploración visual, la terapia acomodativa y de vergencia tras el traumatismo craneoencefálico —el área con mejor evidencia—, la evidencia disponible junto con las prácticas sin respaldo, y la medida de resultados centrados en el paciente. La tesis es que en rehabilitación neurovisual lo que mejor funciona es lo más específico: entrenar una función concreta con un objetivo concreto, y que las intervenciones globales que prometen «mejorar la visión» son precisamente las que carecen de evidencia.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Describir el modelo de rehabilitación neurovisual y la composición del equipo.
• Realizar una evaluación inicial orientada a objetivos funcionales.
• Indicar el entrenamiento oculomotor y de exploración visual en el defecto campimétrico.
• Prescribir terapia acomodativa y de vergencia tras el traumatismo craneoencefálico.
• Distinguir las intervenciones con respaldo de las que circulan sin él.
• Seleccionar medidas de resultado centradas en el paciente.

Introducción

El punto de partida es la revisión Cochrane sobre intervenciones en los trastornos de la motilidad ocular por daño cerebral adquirido, cuya conclusión conviene tener presente antes de prescribir nada: la evidencia disponible es insuficiente para establecer recomendaciones firmes sobre la mayoría de las intervenciones empleadas.[1] Las revisiones sobre los defectos campimétricos y los trastornos perceptivos tras el ictus llegan a conclusiones equivalentes,[2,3,4] igual que la revisión sistemática de los métodos de tratamiento del deterioro visual postictus.[5]

Ese diagnóstico de la evidencia no significa que no haya nada que hacer, y el capítulo se escribe precisamente para evitar esa conclusión errónea. Significa tres cosas distintas: que hay áreas con evidencia sólida —la insuficiencia de convergencia—, áreas con evidencia razonable —el entrenamiento de la exploración visual para la lectura—, y áreas sin ninguna, en las que sin embargo se ofrecen tratamientos de coste apreciable.

El marco general de la rehabilitación de los trastornos visuales está revisado,[6,7] los problemas visuales asociados al traumatismo craneoencefálico están sistematizados,[8] y la guía europea sobre el deterioro visual en el ictus establece la organización asistencial.[9] Existen además revisiones específicas sobre la terapia visual —oclusión, prismas, filtros y ejercicios vestibulares— en el traumatismo craneoencefálico leve.[10]

251.1 · Modelo de rehabilitación y equipo multidisciplinar

El principio que ordena el modelo

La rehabilitación neurovisual no es una especialidad: es una función que ejerce un equipo. Y su composición viene determinada por los déficits que hay que abordar, no por la disponibilidad local.

Oftalmología y neurooftalmología. Diagnóstico, exclusión de patología tratable, corrección refractiva, prescripción de prismas y filtros, y —función capital— el pronóstico, que es lo que fija las expectativas de todo el proceso.

Optometría. Evaluación y terapia acomodativa y de vergencia, adaptación de ayudas ópticas, entrenamiento de la exploración visual.

Neurorrehabilitación y neuropsicología. Negligencia, agnosias, atención, funciones ejecutivas. La negligencia espacial y la anosognosia tras el ictus derecho requieren un abordaje propio.[11]

Terapia ocupacional. Actividades de la vida diaria, valoración domiciliaria, adaptación del entorno y del puesto de trabajo. La revisión Cochrane sobre terapia ocupacional en el deterioro cognitivo tras el ictus delimita lo demostrado.[4]

Fisioterapia y rehabilitación vestibular, en los cuadros con componente vestibulo-ocular.[12]

Trabajo social, para prestaciones, adaptaciones laborales y recursos.

El modelo holístico y su fundamento

Se han propuesto modelos integrales de atención en baja visión dirigidos a mejorar la calidad de vida relacionada con la visión,[13] y su lógica es directamente aplicable aquí: el resultado depende más de la coordinación que de la intensidad de cada intervención aislada.

Lo que el oftalmólogo aporta y no puede delegar

Tres cosas, y conviene enunciarlas porque con frecuencia se dan por supuestas y no se hacen:

Primera: descartar patología tratable. Antes de rehabilitar hay que haber excluido lo que se puede corregir: ametropía no corregida, catarata, superficie ocular, hipertensión intracraneal residual, lesión progresiva.

Segunda: fijar el pronóstico. Es la pieza que ningún otro miembro del equipo puede aportar, y la que determina si el objetivo es recuperar, compensar o adaptar.

Tercera: proteger al paciente de tratamientos sin respaldo, que es una función incómoda pero necesaria y que se desarrolla más adelante.

El cribado, que es el eslabón que falta

El problema de acceso descrito en el capítulo 249 se resuelve con cribado sistemático, y existen instrumentos desarrollados para que el médico general detecte los problemas visuales tras un daño cerebral, lo que permite derivar a quien lo necesita.[14] Las revisiones generales del manejo del traumatismo craneoencefálico leve incorporan la valoración visual entre los elementos a considerar.[15]

251.2 · Evaluación inicial y objetivos funcionales

La evaluación

Tiene dos partes y ninguna sustituye a la otra.

La parte oftalmológica: agudeza, refracción, campo binocular, motilidad, vergencias, acomodación, contraste, color, fondo de ojo y tomografía cuando proceda.

La parte funcional: qué ha dejado de hacer el paciente, con qué frecuencia y en qué contexto. Existen instrumentos validados de actividades instrumentales de la vida diaria en baja visión que ayudan a estructurarla.[16]

Y una tercera pieza específica del daño cerebral adquirido: la valoración vestibulo-ocular. El cribado vestibular y oculomotor, cuyas propiedades se han estudiado ampliamente en la conmoción deportiva, es un instrumento útil y accesible.[17,18,19] Con una advertencia necesaria: sus tasas de falsos positivos y sus factores de riesgo asociados están documentados, y una puntuación alterada no equivale a diagnóstico.[20]

La fijación de objetivos

Es lo que separa una rehabilitación de una serie de ejercicios, y su regla es sencilla: el objetivo tiene que ser una actividad, no un parámetro.

• No: «mejorar la amplitud de convergencia». Sí: «poder leer cuarenta minutos seguidos sin cefalea».
• No: «ampliar el campo». Sí: «caminar solo hasta el mercado sin tropezar».
• No: «mejorar la exploración visual». Sí: «volver a jugar al pádel».

Tres características que debe tener el objetivo: ser concreto, ser del paciente —no del clínico— y ser medible por él mismo. Esa última condición es la que permite que el paciente sepa si está mejorando sin depender de una consulta.

El orden de la intervención

Primero lo corregible, después lo compensable, al final lo adaptable. Es decir:

1. Corrección refractiva y tratamiento de patología ocular.
2. Terapia de las disfunciones tratables: vergencia, acomodación.
3. Entrenamiento compensatorio: exploración visual, estrategias de lectura.
4. Sustitución: prismas, ayudas electrónicas.
5. Adaptación del entorno y de la actividad.

Saltarse el primer paso es el error más frecuente, y consiste en iniciar terapia visual en un paciente con un defecto refractivo sin corregir.

251.3 · Entrenamiento oculomotor y de la exploración visual

En el defecto campimétrico

Es la intervención compensatoria con mejor fundamento y la que mejor se puede explicar al paciente: se entrena la búsqueda activa hacia el hemicampo ciego, de modo que el paciente sustituye la visión que no tiene por movimientos oculares y cefálicos dirigidos.

Su respaldo mejor documentado está en la lectura. La rehabilitación de la dislexia hemianópsica mediante entrenamiento oculomotor está caracterizada, y los estudios que analizaron si eran necesarias las palabras para el reaprendizaje del control oculomotor aportaron el fundamento mecanístico.[21,22] Se ha descrito además plasticidad inducida por entrenamiento de movimientos oculares en pacientes con hemianopsia postictus.[23]

En movilidad, el respaldo es menor pero razonable: el entrenamiento de barrido visual amplio y sistemático hacia el lado ciego mejora la detección de obstáculos, aunque la transferencia a resultados de seguridad está menos documentada.[2,5]

Cómo se hace, en la práctica

Los componentes que comparten los programas eficaces:

• Barrido sistemático y amplio hacia el lado del defecto, con amplitud mayor de la que el paciente emplea espontáneamente.
• Búsqueda con movimiento cefálico, no solo ocular, en desplazamientos.
• Práctica en tareas reales y no solo en pantalla, que es lo que determina la transferencia.
• Progresión de dificultad: fondo simple antes que complejo, estático antes que en movimiento.
• Repetición distribuida durante semanas, no sesiones intensivas aisladas.

Y una advertencia sobre lo que no debe entrenarse: pedir al paciente que «mire fijamente» hacia el hemicampo ciego o que intente «ver» en él no tiene fundamento y genera frustración. El objetivo del entrenamiento es mover el ojo para llevar la información al campo que funciona, no forzar la percepción en el que no funciona. La diferencia parece obvia sobre el papel y no lo es en la instrucción que recibe el paciente.

Las técnicas multisensoriales

Es una línea con fundamento teórico interesante y evidencia todavía preliminar. La estimulación audiovisual para las funciones compensatorias en supervivientes de ictus con defecto campimétrico se ha revisado sistemáticamente,[24] se ha modelado teóricamente el mecanismo de la rehabilitación audiovisual en la hemianopsia,[25] y se han descrito cambios conductuales y funcionales en la negligencia tras estimulación multisensorial.[26]

La valoración razonable: prometedora, no establecida. Merece conocerse y no ofrecerse como tratamiento de eficacia demostrada.

En la negligencia

No es lo mismo y se ha desarrollado en el capítulo anterior. La adaptación prismática tiene evidencia propia, con la dosis como factor determinante,[11,27] y su indicación corresponde a neurorrehabilitación.

251.4 · Terapia acomodativa y de vergencia tras TCE

Por qué este apartado tiene mejor evidencia que los demás

Porque la insuficiencia de convergencia es el único trastorno de este capítulo con ensayos aleatorizados bien construidos. El programa de ensayos sobre el tratamiento de la insuficiencia de convergencia estableció el diseño y la metodología,[28] y su extensión al rendimiento atencional y lector añadió una dimensión funcional,[29] con una revisión Cochrane con metanálisis en red que sitúa la eficacia comparada de las distintas intervenciones.[30] El resultado consistente es que la terapia de vergencia supervisada en consulta con refuerzo domiciliario es superior a los ejercicios domiciliarios aislados.

Lo específico del paciente con daño cerebral

Las disfunciones acomodativas y de vergencia son muy frecuentes tras el traumatismo craneoencefálico, incluso leve, y explican buena parte de los síntomas visuales persistentes: visión borrosa fluctuante, cefalea con el trabajo de cerca, fatiga visual y diplopía intermitente.

Las disfunciones acomodativas y pupilares en la conmoción están revisadas,[31] se ha descrito el efecto de la rehabilitación oculomotora sobre la respuesta acomodativa en el traumatismo leve,[32] y se han caracterizado fenómenos concretos como las fluctuaciones acomodativas periódicas.[33] El punto próximo de convergencia tras la conmoción se ha estudiado específicamente en el niño,[34] y las características de la visión binocular y de la función oculomotora en deportistas con conmoción están descritas.[35]

La evidencia específica en el paciente con conmoción

Ha mejorado sustancialmente y merece exponerse con precisión. El estudio CONCUSS diseñó un ensayo aleatorizado de terapia de vergencia y acomodación para la insuficiencia de convergencia sintomática relacionada con la conmoción,[36] y sus resultados están publicados.[37] Un ensayo aleatorizado ha evaluado además la terapia con cordón de Brock para el punto próximo de convergencia alejado tras la conmoción.[38] Existen también series de terapia visual en trastornos visuales posconmocionales.[39]

Las revisiones de alcance sobre los trastornos de la motilidad ocular en el traumatismo craneoencefálico leve delimitan el conjunto de alteraciones descritas,[40,41] y la revisión sobre oclusión, prismas, filtros y ejercicios vestibulares aporta la lectura crítica.[10]

La conducta razonable

Tratar lo que está medido y es tratable, con objetivos funcionales y con plazo. Concretamente:

• Corregir la refracción y prescribir adición para cerca si hay insuficiencia acomodativa.
• Terapia de vergencia supervisada ante insuficiencia de convergencia sintomática documentada, con la evidencia expuesta.
• Prismas de base interna en casos seleccionados.
• Plazo definido —habitualmente doce semanas— y reevaluación con la medida funcional pactada.
• Manejar la fotofobia asociada según lo descrito en el capítulo anterior.[42,43]

251.5 · Evidencia disponible y prácticas sin respaldo

El mapa de la evidencia

Conviene tenerlo explícito, porque es lo que permite hablar con el paciente:

Intervención	Evidencia
Corrección refractiva y tratamiento de patología ocular	Establecida
Terapia de vergencia supervisada en insuficiencia de convergencia	Ensayos aleatorizados favorables
Entrenamiento oculomotor para la lectura en hemianopsia	Razonable
Entrenamiento de exploración visual para movilidad	Limitada pero plausible
Prismas periféricos de expansión de campo	Un ensayo frente a simulado, beneficio en detección
Adaptación prismática en negligencia	Replicada, dosis-dependiente
Estimulación audiovisual y multisensorial	Preliminar
Terapia de restauración de campo	Discutida
Fototerapia optométrica y filtros de color con fines terapéuticos generales	Sin respaldo suficiente
Terapias globales de «entrenamiento visual» inespecífico	Sin respaldo

Lo que hay que decir sobre las prácticas sin respaldo

Este es el apartado más incómodo del capítulo y por eso mismo debe estar. Existen intervenciones ofrecidas con fines terapéuticos en el daño cerebral adquirido cuya eficacia no está demostrada. La revisión sistemática sobre la eficacia de la fototerapia optométrica concluye que la evidencia disponible es insuficiente para sostener su uso,[44] y la revisión crítica de la terapia visual en el traumatismo craneoencefálico leve —oclusión, prismas, filtros y ejercicios vestibulares— distingue lo que tiene fundamento de lo que no.[10]

Cómo se maneja en consulta, sin confrontación:

No descalificar al paciente ni a quien se lo ofreció. El paciente busca ayuda y eso es legítimo.

Distinguir lo inocuo de lo perjudicial. Un ejercicio sin eficacia demostrada que no hace daño y que el paciente valora puede mantenerse; un tratamiento caro, prolongado, que desplaza intervenciones eficaces o que genera expectativas falsas, no.

Ofrecer alternativa. «Eso no ha demostrado eficacia; lo que sí ha demostrado beneficio en su caso es esto» funciona mucho mejor que la negación aislada.

Ser explícito sobre el coste de oportunidad, que es el argumento más fuerte: el tiempo y el dinero dedicados a una intervención sin respaldo son tiempo y dinero que no se dedican a la que sí lo tiene.

Y una honestidad simétrica que da credibilidad a lo anterior: reconocer que buena parte de lo que sí se prescribe tiene evidencia limitada, como las propias revisiones Cochrane señalan.[1,2,3]

251.6 · Medida de resultados centrados en el paciente

Qué se mide y qué no

No se mide la amplitud de convergencia, ni los grados de campo, ni la velocidad sacádica. Esas son medidas de proceso, útiles para ajustar la terapia y engañosas como resultado.

Se mide:

• El objetivo funcional pactado, en los términos en que se pactó.
• La actividad recuperada o mantenida, con instrumentos de actividades de la vida diaria validados.[16]
• Los síntomas, con escalas de síntomas visuales cuando existan para el cuadro.
• La calidad de vida relacionada con la visión.
• La seguridad: caídas, colisiones, incidentes.
• La participación: trabajo, estudios, conducción, vida social.

El problema de las medidas disponibles

Ninguna está desarrollada específicamente para el paciente neurooftalmológico con daño cerebral adquirido, y esa es una laguna real: los instrumentos proceden de la baja visión ocular o de la rehabilitación neurológica general, y ninguno captura bien la combinación de déficit visual, cognitivo y motor que estos pacientes presentan.[13,16]

Cuándo se empieza y cuánto dura

Es la pregunta que el paciente hace siempre y a la que conviene tener una respuesta razonada.

Cuándo se empieza. Distinguiendo dos cosas: las medidas de seguridad y de adaptación del entorno se inician de inmediato —no esperan a la estabilización—, mientras que la terapia activa y la prescripción de dispositivos definitivos esperan a que el déficit se estabilice, lo que en el ictus significa habitualmente tres meses y en el traumatismo craneoencefálico puede ser antes.

Cuánto dura. Cada intervención con plazo propio, y ninguna indefinida. La terapia de vergencia se evalúa a las doce semanas por analogía con los ensayos disponibles;[30,37] el entrenamiento oculomotor para lectura, a las seis u ocho semanas; la prueba de un prisma, a las cuatro. Una terapia sin fecha de evaluación se convierte en una rutina y deja de ser tratamiento.

Y una regla que protege al paciente y al sistema: si en el plazo pactado no hay cambio en la medida funcional acordada, se retira la intervención y se cambia de estrategia. Prolongarla «por si acaso» es lo que convierte una rehabilitación en un gasto sostenido sin resultado, y es el mecanismo por el que se mantienen los tratamientos sin respaldo.

El seguimiento

Con dos criterios. El primero: plazo definido para cada intervención, con reevaluación en la fecha pactada y decisión explícita de continuar o retirar. El segundo: alta con criterios de reconsulta, porque el paciente con daño cerebral adquirido puede empeorar por causas nuevas y debe saber cuándo volver.

Aplicación clínica

Caso 1. Varón de 28 años, seis meses tras conmoción deportiva, con visión borrosa al leer, cefalea y punto próximo de convergencia alejado. Conducta: refracción, medición de vergencias y acomodación, y terapia de vergencia supervisada con objetivo funcional —volver a estudiar dos horas seguidas— y plazo de doce semanas.[30,37,38]

Caso 2. Mujer de 66 años con hemianopsia derecha de cinco meses cuya queja es la lectura. Conducta: entrenamiento oculomotor específico para lectura, con texto de desplazamiento continuo, y objetivo medible por ella misma.[22,23]

Caso 3. Varón de 45 años tras traumatismo craneoencefálico, en tratamiento desde hace un año con un programa de fototerapia de coste elevado, sin mejoría, y con un defecto refractivo de +2,50 sin corregir. Conducta: corregir la refracción —el paso que faltaba—, explicar el estado de la evidencia sin descalificar, y ofrecer la alternativa con respaldo.[10,44]

Caso 4. Mujer de 71 años con hemianopsia izquierda y negligencia asociada, que no compensa espontáneamente. Conducta: la intervención principal no es visual sino atencional. Derivación a neurorrehabilitación para adaptación prismática y entrenamiento de la atención espacial.[11,27]

Controversias y lagunas de evidencia

La evidencia global del campo. Las revisiones Cochrane concluyen que es insuficiente para recomendar firmemente la mayoría de las intervenciones, y esa conclusión no ha cambiado sustancialmente en varias actualizaciones.[1,2,3]

La transferencia del entrenamiento a la vida real. Está mejor demostrada en lectura que en movilidad y en participación.[5,21]

La extrapolación de la terapia de vergencia desde la insuficiencia de convergencia idiopática al paciente con daño cerebral: los ensayos recientes en conmoción la respaldan, pero las muestras son limitadas.[30,37]

Las técnicas multisensoriales. Fundamento teórico atractivo y evidencia clínica preliminar.[24,25,26]

El cribado vestibulo-ocular. Útil y accesible, pero con falsos positivos documentados que obligan a interpretarlo en contexto.[17,20]

Las medidas de resultado. No hay instrumentos específicos validados para esta población, lo que impide comparar programas entre centros.[13,16]

Puntos clave

• Lo que mejor funciona es lo más específico: una función concreta con un objetivo concreto.
• El objetivo debe ser una actividad, no un parámetro, y medible por el propio paciente.
• Primero lo corregible, después lo compensable, al final lo adaptable.
• El error más frecuente es iniciar terapia visual sin haber corregido la refracción.
• La insuficiencia de convergencia es el área con mejor evidencia, y la terapia supervisada supera a los ejercicios domiciliarios aislados.
• El entrenamiento oculomotor tiene su mejor respaldo en la lectura.
• La estimulación multisensorial es prometedora, no establecida.
• La fototerapia optométrica y el entrenamiento visual inespecífico carecen de respaldo suficiente.
• El argumento más fuerte contra lo que no funciona es el coste de oportunidad.
• No se miden grados ni amplitudes: se mide la actividad recuperada.

Conclusiones

La rehabilitación neurovisual obliga a una posición que resulta incómoda en ambas direcciones. Hacia el escepticismo, porque la evidencia global es débil y las revisiones sistemáticas lo dicen sin ambigüedad; hacia el entusiasmo, porque el paciente tiene un problema real, existen intervenciones con respaldo y negárselas por prudencia excesiva es también una forma de fallarle. La salida no está en elegir una de las dos posiciones, sino en aplicar la granularidad correcta: hay intervenciones concretas con evidencia concreta, y el trabajo consiste en emparejar cada paciente con la que le corresponde.

De ahí que el capítulo insista tanto en la especificidad. Lo que tiene respaldo son intervenciones estrechas —terapia de vergencia en la insuficiencia de convergencia, entrenamiento oculomotor para la lectura, adaptación prismática en la negligencia— y lo que carece de él son los programas amplios que prometen mejorar la visión en general. Esa correlación no es casual: una intervención específica se puede diseñar, medir y falsar; una global no.

El capítulo siguiente aborda la diplopía crónica, donde el objetivo terapéutico se desplaza de la recuperación a la adaptación, y donde la decisión más difícil es determinar cuándo un déficit puede considerarse estable.

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