Capítulo 229. Traumatismo craneoencefálico y conmoción

CAPÍTULO 229 Sección XXXI Neurooftalmología de las enfermedades neurológicas

Sinopsis

Después de un traumatismo craneal, una proporción muy alta de pacientes tiene síntomas visuales, casi todos tienen una exploración oftalmológica normal, y casi ninguno recibe tratamiento. Esa secuencia —síntomas frecuentes, exploración normal, ausencia de tratamiento— define el problema de este capítulo y explica por qué estos pacientes acaban con la sospecha de estar exagerando. Se desarrollan aquí el espectro de las secuelas visuales, las alteraciones de la acomodación, la vergencia y la sacada, la fotofobia y la cefalea postraumáticas, la evaluación del paciente con conmoción y la vuelta a la actividad, la rehabilitación neurovisual con su evidencia real, y los aspectos periciales y de simulación. La tesis es que la exploración que detecta estos déficits no es la habitual —agudeza y fondo de ojo— sino la binocular y oculomotora, y que su omisión es la razón por la que estos pacientes se quedan sin diagnóstico.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Enumerar las secuelas visuales del traumatismo craneal y su frecuencia relativa.
• Explorar la acomodación, la vergencia y los movimientos sacádicos en el paciente con conmoción.
• Manejar la fotofobia y la cefalea postraumáticas.
• Contribuir a la decisión sobre la vuelta a la actividad deportiva, laboral o escolar.
• Valorar críticamente la evidencia sobre rehabilitación neurovisual.
• Abordar los aspectos periciales sin caer en la sospecha sistemática ni en la credulidad.

Introducción

Este capítulo trata un problema de reconocimiento y no de diagnóstico difícil. Los déficits visuales tras el traumatismo craneal están bien caracterizados —existen revisiones de conjunto[1,2,3] y una revisión sistemática con metaanálisis que cuantifica su prevalencia[4]—, y sin embargo se detectan poco.

La razón es concreta y merece enunciarse: la exploración oftalmológica habitual —agudeza visual, refracción, biomicroscopia y fondo de ojo— no examina lo que está alterado en estos pacientes. Lo que está alterado es la vergencia, la acomodación, el seguimiento y los sacádicos, y ninguna de esas cuatro cosas se explora en una consulta ordinaria.

Y hay una consecuencia que este capítulo quiere corregir: cuando un paciente refiere síntomas visuales incapacitantes y todas las exploraciones son normales, la conclusión que se saca con demasiada frecuencia es que el problema no existe. La conclusión correcta es que no se ha explorado lo que había que explorar.

229.1 · Espectro de las secuelas visuales del TCE

La frecuencia

Es alta y conviene tenerla presente para no descartar por improbabilidad. La revisión sistemática con metaanálisis sobre déficits y disfunciones visuales asociados al traumatismo craneal cuantifica su prevalencia,[4] y existen revisiones de alcance sobre la vía neurovisual tras el traumatismo leve que sintetizan síntomas, pruebas objetivas y hallazgos.[5] Un estudio de seguimiento a un año documenta la persistencia de las alteraciones visuales tras el traumatismo leve.[6]

El espectro

Conviene ordenarlo en cinco grupos, porque cada uno se explora y se trata de forma distinta:

1. Binoculares y acomodativos. Insuficiencia de convergencia, insuficiencia acomodativa, exceso de convergencia. Son los más frecuentes y los más tratables, y se desarrollan en el apartado siguiente. En el traumatismo por onda expansiva se ha documentado además asociación con miopía e insuficiencia de convergencia crónica.[7]

2. Oculomotores. Alteraciones del seguimiento, sacádicos imprecisos, dificultad para la lectura por fallo del barrido, y alteraciones vestibulooculares.

3. Sensoriales. Fotofobia, alteración de la sensibilidad al contraste y —con menos frecuencia— alteraciones del campo visual.

4. Estructurales. Los del capítulo 217: neuropatía óptica traumática, lesiones de nervios craneales, fracturas. Son minoría en el traumatismo leve y hay que descartarlos igualmente.

5. Del procesamiento visual superior, en los traumatismos graves.

Y hay un dato que ordena la conducta: en el traumatismo leve o conmoción, la exploración estructural es casi siempre normal y los déficits son funcionales; en el traumatismo grave, ambos coexisten. Confundir uno con otro lleva a pedir pruebas de imagen en el primer grupo y a no explorar la función en el segundo.

229.2 · Alteraciones de la acomodación, la vergencia y la sacada

Este apartado describe la exploración que hay que hacer y que no se hace.

Insuficiencia de convergencia

Es el hallazgo más frecuente tras la conmoción, hasta el punto de considerarse casi característico. Se explora con el punto próximo de convergencia, con la técnica detallada en el capítulo 211: objeto acomodativo pequeño, medición de rotura y recobro, y repetición varias veces seguidas, porque el empeoramiento con la repetición es el rasgo distintivo. Se ha documentado el punto próximo de convergencia tras la conmoción en niños,[8] y su detección forma parte de las evaluaciones estructuradas.

Los síntomas que produce son visión doble o borrosa al leer, cansancio ocular, cefalea frontal y pérdida de la línea, es decir, exactamente lo que estos pacientes refieren.

Insuficiencia acomodativa

Amplitud de acomodación reducida para la edad, con dificultad para mantener el enfoque cercano. Especialmente relevante en el paciente joven, en quien no se sospecha porque no es présbita.

Alteraciones oculomotoras y vestibulooculares

El seguimiento se explora pidiendo que siga un objeto lento y observando si aparecen sacádicos de recuperación. Los sacádicos se exploran como se detalló en el capítulo 227. Y la función vestibuloocular se valora con maniobras específicas, cuya utilidad en el traumatismo leve está revisada[9] y cuyos resultados se han estudiado en deportistas adolescentes.[10] Se han documentado además déficits del procesamiento visuovestibular en el traumatismo leve[11] y valores de referencia en deportistas sanos.[12]

La herramienta que resume la exploración

La valoración de la visión en la conmoción cuenta con revisiones específicas que ordenan los síntomas, signos, evaluación y tratamiento,[13,14] y su mensaje práctico es que una exploración visual breve y estructurada detecta lo que la exploración oftalmológica ordinaria no ve.

La propuesta concreta de este capítulo es una exploración de cinco minutos:

1. Punto próximo de convergencia, repetido cinco veces.
2. Amplitud de acomodación monocular.
3. Cover test en lejos y cerca.
4. Seguimiento y sacádicos, observando precisión y aparición de síntomas.
5. Preguntas dirigidas sobre fotofobia, cefalea con la tarea visual y tolerancia a pantallas.

Sin estos cinco pasos, la consulta de un paciente con conmoción y síntomas visuales termina en una exploración normal que no significa nada.

Y hay herramientas de cribado breves diseñadas para el ámbito no especializado que permiten detectar al paciente que necesita una valoración completa: se han desarrollado instrumentos de cribado visual tras la lesión cerebral pensados para el médico general,[15] y su utilidad está en filtrar, no en diagnosticar. Conviene conocerlos por dos razones: porque el paciente puede llegar con uno aplicado, y porque proponer su uso en el circuito de conmoción de un centro es una intervención organizativa sencilla y de rendimiento alto.

229.3 · Fotofobia y cefalea postraumáticas

Fotofobia

Es el síntoma más incapacitante y el peor tratado. Su fisiopatología tras el traumatismo craneal ha sido revisada de forma específica,[16] y se han caracterizado cohortes de pacientes con fotofobia postraumática.[17] Su base neurobiológica —con las células ganglionares intrínsecamente fotosensibles y la convergencia trigeminal— se expuso en el capítulo 211.[18]

El tratamiento comprende:

• Filtros tintados, que en esta indicación tienen respaldo: se han estudiado gafas coloreadas para mitigar los síntomas de fotofobia tras el traumatismo craneal,[19] y su aplicación está revisada en este contexto.[20] Es una de las pocas indicaciones en que los filtros tienen evidencia favorable, a diferencia de lo expuesto para la astenopía en el capítulo 211.
• Corrección óptica adecuada y tratamiento de la superficie ocular.
• Adaptación del entorno: iluminación regulable, evitar fluorescentes, ajustar las pantallas.
• Y una advertencia importante: desaconsejar el uso de gafas de sol en interiores, porque la adaptación a la oscuridad empeora la fotofobia a medio plazo, como se estableció en el capítulo 200.

Cefalea postraumática

Sus fenotipos y características clínicas han sido caracterizados,[21] su prevalencia, factores de riesgo y tratamiento están revisados,[22] y su manejo farmacológico —incluida la diana del péptido relacionado con el gen de la calcitonina— cuenta con revisión específica.[23]

Lo que conviene retener es que la mayoría de las cefaleas postraumáticas tienen fenotipo migrañoso, y por tanto se tratan como una migraña con los criterios del capítulo 205. Y que la cefalea por abuso de medicación es especialmente frecuente en este perfil, porque son pacientes jóvenes, con dolor diario y con acceso fácil a analgésicos: la pregunta sobre días de consumo al mes es aquí particularmente rentable.

Y hay una interacción que conviene reconocer: la fotofobia, la cefalea y la insuficiencia de convergencia se retroalimentan. Tratar solo una de las tres produce mejorías parciales que el paciente percibe como fracaso.

229.4 · Evaluación del paciente con conmoción y vuelta a la actividad

El marco

La evaluación aguda de la conmoción deportiva y sus herramientas están establecidas en documentos de consenso internacional,[24,25] con recomendaciones específicas para la edad pediátrica.[26] Las revisiones sobre conmoción deportiva ofrecen el marco clínico.[27]

Lo que corresponde al oftalmólogo no es la valoración aguda a pie de campo, sino la evaluación del paciente con síntomas visuales persistentes y la aportación a la decisión sobre la vuelta a la actividad.

La vuelta a la actividad

El principio general es la reincorporación progresiva y guiada por síntomas, con escalones sucesivos y con retroceso si los síntomas reaparecen. Los factores pronósticos de persistencia de los síntomas se han estudiado con evaluaciones objetivas de marcha y equilibrio.[28]

La aportación visual concreta es doble:

Primera: identificar el déficit visual como causa de la persistencia de síntomas. Un deportista o un estudiante que no puede reincorporarse porque «se marea al leer» puede tener una insuficiencia de convergencia tratable, y su corrección permite el regreso.

Segunda: aportar un criterio objetivo. La tolerancia a la tarea visual sostenida —leer veinte minutos sin síntomas— es un criterio funcional razonable para la reincorporación escolar o laboral, y su documentación ayuda a la decisión.

La adaptación escolar y laboral

Es donde el informe oftalmológico tiene más impacto y donde se redacta peor. Las adaptaciones concretas y justificables son:

• Tiempo adicional en tareas de lectura y exámenes.
• Descansos programados en las tareas visuales sostenidas.
• Reducción del tiempo de pantalla y ajuste del contraste y del brillo.
• Material impreso en lugar de digital cuando el paciente lo tolera mejor.
• Iluminación adaptada y permiso para usar filtros.

Escribir estas adaptaciones con concreción en un informe —y no «se recomienda adaptación curricular»— es la diferencia entre un documento que se aplica y uno que se archiva.

Y una precisión sobre los traumatismos repetidos: los criterios anatomopatológicos de la encefalopatía traumática crónica y su relación con los impactos repetidos están establecidos,[29] y conviene conocerlos para responder a una preocupación que las familias de deportistas plantean con frecuencia, sin exagerar el riesgo individual ni negarlo.

229.5 · Rehabilitación neurovisual: qué evidencia la sostiene

Este apartado exige precisión, porque es un terreno con mucha oferta y evidencia desigual.

Lo que tiene respaldo

La terapia visual para la insuficiencia de convergencia es la intervención con mejor base, y su evidencia procede en buena parte de fuera de este contexto: los ensayos en niños con insuficiencia de convergencia sintomática demostraron eficacia sobre los signos y los síntomas visuales, con la matización —expuesta en el capítulo 211— de que no mejoraron la lectura ni la atención.[30,31]

En el traumatismo craneal específicamente, se ha documentado que la terapia visual mejora la disfunción binocular tras el traumatismo leve,[32] existe experiencia publicada de rehabilitación visual tras el traumatismo[33,34] y se han revisado los conceptos del entrenamiento oculomotor en esta indicación.[35]

Lo que no lo tiene

El tratamiento no farmacológico de los síntomas persistentes tras la conmoción ha sido evaluado en una revisión sistemática con metaanálisis,[36] y su conclusión obliga a moderar las promesas: la evidencia disponible es limitada y heterogénea. Lo mismo ocurre con las intervenciones dirigidas al rendimiento ocupacional en jóvenes con síntomas persistentes.[37]

Y conviene distinguir dos cosas que el paciente confunde y que la oferta comercial mezcla: la terapia visual dirigida a un déficit binocular medido, que tiene sentido y respaldo, y los programas genéricos de «rehabilitación neurovisual» que se ofrecen sin diagnóstico previo, cuya base es mucho más débil.

La conducta que este capítulo defiende: medir primero, tratar el déficit medido, y evaluar el resultado con la misma medida. Si el punto próximo de convergencia era de 15 cm y sigue siéndolo tras tres meses de terapia, el tratamiento no ha funcionado y hay que decirlo.

229.6 · Aspectos periciales y de simulación

Este apartado se aborda con dos advertencias simétricas, porque los errores en este terreno se cometen en las dos direcciones.

La pérdida visual funcional

Existe, está bien caracterizada[38,39] y puede coexistir con enfermedad orgánica, que es el punto que más se olvida. Sus técnicas de detección —pruebas que demuestran una función mejor que la referida— están descritas y son fiables cuando se aplican correctamente.

Y hay una distinción esencial que conviene mantener: la pérdida visual funcional no es sinónimo de simulación. La gran mayoría de los casos no son intencionados, y el manejo de la comunicación en estos pacientes ha sido objeto de reflexión específica sobre la veracidad y el engaño en su abordaje.[40]

En el contexto pericial

Los dos errores a evitar:

El primero —y el más frecuente— es la sospecha sistemática. Un paciente con conmoción y síntomas visuales incapacitantes con exploración estructural normal no está simulando por defecto: lo esperable es exactamente eso, porque el déficit es funcional y no estructural. Concluir simulación por ausencia de hallazgos estructurales es un error de razonamiento, y es el que más daño hace a estos pacientes.

El segundo es la aceptación acrítica, que en el contexto pericial tiene consecuencias distintas pero también reales.

La conducta correcta consiste en:

• Explorar lo que corresponde —binocularidad, acomodación, oculomotricidad— y no solo lo estructural.
• Documentar con medidas objetivas y repetibles, que es lo que da valor al informe.
• Buscar incongruencias internas con las pruebas específicas cuando la clínica no encaje, sin convertirlas en el eje de la consulta.
• Describir hallazgos y no emitir juicios de intencionalidad, que no corresponden al clínico.

Y una consideración sobre el marco general: las guías de rehabilitación cognitiva tras el traumatismo craneal encuadran el abordaje multidisciplinar de estos pacientes,[41] y su lectura ayuda a situar la aportación oftalmológica dentro de un proceso más amplio.

Cómo redactar un informe pericial útil

Cinco elementos hacen que el informe sirva y resista:

• Distinguir lo medido de lo referido, con las cifras separadas de la anamnesis.
• Consignar la reproducibilidad: si una medida se repitió y con qué resultado. Un punto próximo de convergencia medido cinco veces con empeoramiento progresivo es un dato objetivo difícil de simular.
• Documentar lo estructural como normal cuando lo sea, explicando que su normalidad es lo esperable en un déficit funcional y no un argumento en contra del paciente.
• Describir el impacto funcional con ejemplos concretos —cuánto tiempo puede leer, qué tareas ha dejado— en lugar de con calificativos.
• Evitar el pronóstico categórico, que en este terreno es incierto y que compromete al perito.

Aplicación clínica

Caso 1. Estudiante de 17 años que tres meses después de una conmoción jugando al fútbol no puede seguir las clases porque «se marea al leer». Agudeza visual 1,0, refracción correcta, fondo de ojo normal. Conducta: se explora lo que no se había explorado: punto próximo de convergencia a 18 cm con empeoramiento a la repetición y amplitud de acomodación reducida. Terapia visual dirigida e informe con adaptaciones escolares concretas.[8,13,32]

Caso 2. Mujer de 34 años con fotofobia intensa ocho meses después de un accidente de tráfico, que usa gafas de sol dentro de casa. Exploración ocular normal. Conducta: fotofobia postraumática. Se ensayan filtros tintados —indicación con respaldo en este contexto—, se desaconseja expresamente el uso de gafas oscuras en interiores y se trata la cefalea asociada.[16,19,20]

Caso 3. Varón de 26 años con cefalea diaria desde una conmoción hace un año, que toma analgésicos veinticinco días al mes. Conducta: cefalea postraumática de fenotipo migrañoso con abuso de medicación sobreañadido. Se comunica al neurólogo, porque la retirada supervisada es prioritaria sobre cualquier otro tratamiento.[21,22,23]

Caso 4. Mujer de 41 años en proceso pericial tras un accidente laboral, que refiere pérdida visual grave con exploración estructural normal. Conducta: se explora la función binocular y oculomotora, se documentan medidas objetivas y repetibles, y se describen los hallazgos sin emitir juicios de intencionalidad. La ausencia de hallazgos estructurales no equivale a simulación.[38,40]

Caso 5. Deportista de 19 años que ha completado el protocolo de vuelta a la actividad pero refiere síntomas al leer. Conducta: se evalúa la tolerancia a la tarea visual sostenida como criterio funcional, se detecta y se trata la insuficiencia de convergencia, y se aporta ese dato a la decisión sobre la reincorporación.[24,28]

Controversias y lagunas de evidencia

La primera es la eficacia de la rehabilitación neurovisual en el traumatismo craneal. Los datos son prometedores en la disfunción binocular medida[32,35] y limitados para los programas genéricos, según la revisión sistemática de los tratamientos no farmacológicos de los síntomas persistentes.[36,37]

La segunda es la ausencia de protocolos de cribado visual tras la conmoción, pese a que la prevalencia de los déficits está bien documentada[4,5] y a que la exploración necesaria es breve.

La tercera es la definición de criterios visuales para la vuelta a la actividad, que no están establecidos ni incorporados a los protocolos de consenso.[24,26]

La cuarta es la fotofobia postraumática, cuyo mecanismo se comprende parcialmente y cuyo tratamiento descansa en series y en plausibilidad más que en ensayos.[16,19]

Y la quinta es de método pericial: no existen criterios acordados para distinguir el déficit funcional postraumático genuino del amplificado en el contexto de una reclamación, lo que deja la valoración a criterios individuales con la variabilidad consiguiente.

Puntos clave

• Los déficits visuales tras el traumatismo craneal son frecuentes y la exploración habitual no los detecta.
• Una exploración normal significa, con frecuencia, que no se ha explorado lo que había que explorar.
• La insuficiencia de convergencia es el hallazgo más frecuente tras la conmoción.
• El punto próximo de convergencia debe repetirse: el empeoramiento con la repetición es el rasgo clave.
• Cinco minutos de exploración —convergencia, acomodación, cover test, seguimiento y sacádicos— bastan.
• En la fotofobia postraumática los filtros tintados sí tienen respaldo, a diferencia de la astenopía.
• Hay que desaconsejar las gafas de sol en interiores: empeoran la fotofobia a medio plazo.
• La mayoría de las cefaleas postraumáticas tienen fenotipo migrañoso y se tratan como tal.
• El abuso de analgésicos es especialmente frecuente en este perfil.
• La terapia visual dirigida a un déficit medido tiene respaldo; los programas genéricos, mucho menos.
• Ausencia de hallazgos estructurales no equivale a simulación.
• Las adaptaciones escolares o laborales deben escribirse con concreción para que se apliquen.

Conclusiones

Este capítulo ha defendido que el problema del paciente con síntomas visuales tras un traumatismo craneal no es diagnóstico sino de exploración. Lo que está alterado —vergencia, acomodación, seguimiento, sacádicos— no se examina en una consulta oftalmológica ordinaria, de modo que la exploración resulta normal y el paciente se queda sin explicación. Cinco minutos de exploración binocular y oculomotora convierten esa consulta frustrante en un diagnóstico con tratamiento.

El segundo mensaje es sobre la asimetría de la evidencia terapéutica, que conviene manejar con honestidad. La terapia visual dirigida a un déficit binocular medido tiene respaldo y funciona sobre lo que se propone corregir; los programas genéricos de rehabilitación neurovisual ofrecidos sin diagnóstico previo tienen mucho menos. Medir primero, tratar lo medido y reevaluar con la misma medida es lo que separa un tratamiento de una promesa.

Y el tercero es el que más justicia hace a estos pacientes. Un joven que no puede volver a estudiar porque se marea al leer, con toda la exploración normal, es exactamente el perfil que acaba etiquetado de exagerado. La conclusión correcta no es que el problema no exista: es que se buscó donde no estaba. La ausencia de hallazgos estructurales tras una conmoción no es un argumento contra el paciente; es lo esperable, y confundir ambas cosas es el error de razonamiento con más coste humano de todo este capítulo.

El capítulo siguiente aborda la hidrocefalia, la malformación de Chiari y la patología de la unión craneocervical, donde el signo ocular vuelve a tener valor de alarma.

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