Apéndice I. Atlas de correlación campo visual–topografía lesional

APÉNDICE I Consulta rápida

Este apéndice reúne, ordenados por nivel de la vía visual, los patrones campimétricos de la obra con el hallazgo asociado y la prueba de imagen indicada. Su función es de consulta: el campo visual localiza la lesión antes que ninguna otra prueba, y la petición de imagen se dirige a partir de esa localización.

Las referencias completas, con su PMID verificado contra NCBI E-utilities, figuran al final. Se respetan las normas de la obra: coma decimal y punto de millar, genes en cursiva, signo menos tipográfico (−), y la declaración explícita de la debilidad de la fuente cuando procede.

Advertencia de uso. Las correspondencias de este atlas son orientativas y admiten excepciones documentadas; la más importante es que la congruencia es un criterio de probabilidad y no una regla, como se detalla en la sección I.4.

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I.1 · Las tres preguntas que ordenan la interpretación

Antes de cualquier tabla, la secuencia que convierte un campo visual en una localización:

Primera: ¿el defecto es monocular o binocular? Un defecto presente solo en un ojo sitúa la lesión por delante del quiasma; uno presente en ambos, en el quiasma o por detrás.

Segunda: ¿respeta la línea media vertical? Es el dato más discriminativo del apéndice. Un defecto que respeta el meridiano vertical es de vía visual; uno que respeta el meridiano horizontal es de fibras retinianas o del nervio óptico.

Tercera: ¿es congruente? Es decir, ¿son los defectos de ambos ojos superponibles? La congruencia aumenta cuanto más posterior es la lesión, con la salvedad de la sección I.4.

Tabla I.1 · El árbol de decisión en tres pasos

Hallazgo	Localización
Monocular	Retina o nervio óptico
Binocular, respeta meridiano vertical, bitemporal	Quiasma
Binocular, respeta meridiano vertical, homónimo	Vía retroquiasmática
Binocular, respeta meridiano horizontal	Nervio óptico bilateral o retina
Binocular, no respeta ningún meridiano	Reconsiderar: ¿funcional, de mala colaboración o de causa ocular?

Las revisiones sobre patrones de defecto campimétrico asociados a lesiones de la vía retroquiasmática ofrecen el marco de esta sistemática.[1]

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I.2 · Nivel prequiasmático: retina y nervio óptico

Tabla I.2-1 · Defectos monoculares por patrón

Patrón campimétrico	Sugiere	Imagen indicada
Escotoma central	Neuropatía óptica (inflamatoria, tóxica, hereditaria, compresiva), maculopatía	RM órbitas con contraste y supresión grasa
Escotoma cecocentral	Neuropatía óptica tóxica, carencial o hereditaria	RM si progresa; estudio metabólico y genético
Defecto altitudinal	Neuropatía óptica isquémica anterior	Ninguna si el perfil es típico; reactantes urgentes si >50 años
Defecto arciforme	Glaucoma, neuropatía óptica isquémica, drusas del disco	Según sospecha; OCT y ecografía en la sospecha de drusas
Aumento de la mancha ciega	Papiledema, drusas, neuritis con edema	RM con venografía si hay papiledema[2,3]
Constricción concéntrica	Papiledema crónico, distrofia retiniana, glaucoma avanzado, funcional	Electrorretinograma antes de asumir funcional
Escalón nasal	Glaucoma, neuropatía óptica	Según sospecha
Defecto temporal que respeta el meridiano vertical en un solo ojo	Lesión de la unión nervio-quiasma	RM selar urgente

Nota sobre el último patrón: es el que más veces se pasa por alto. Un defecto temporal monocular con respeto del meridiano vertical no es prequiasmático: indica afectación de la unión y obliga a explorar con detalle el campo temporal superior del ojo contralateral.[4]

Tabla I.2-2 · La neuropatía óptica compresiva y su secuencia

Fase	Campo	Otros hallazgos
Precoz	Depresión generalizada leve o escotoma paracentral	Discromatopsia desproporcionada, DPAR
Intermedia	Defecto que puede simular altitudinal o arciforme	Palidez del disco progresiva
Avanzada	Escotoma central amplio, constricción	Atrofia óptica establecida

La neuropatía óptica compresiva y su presentación están descritas,[5] y en la orbitopatía tiroidea se ha propuesto una nomenclatura específica para la secuencia de los defectos campimétricos en la neuropatía compresiva progresiva.[6,7]

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I.3 · Nivel quiasmático

Tabla I.3 · Patrones quiasmáticos

Patrón	Localización dentro del quiasma	Causa típica	Imagen
Hemianopsia bitemporal	Cuerpo del quiasma (fibras cruzadas)	Adenoma hipofisario, craneofaringioma, meningioma	RM selar con contraste
Cuadrantanopsia bitemporal superior	Compresión desde abajo	Adenoma hipofisario	RM selar
Cuadrantanopsia bitemporal inferior	Compresión desde arriba	Craneofaringioma, aneurisma	RM selar
Escotoma de la unión (escotoma central en un ojo + defecto temporal superior en el otro)	Unión nervio óptico-quiasma anterior	Lesión selar o supraselar de crecimiento anterior	RM selar urgente
Hemianopsia binasal	Compresión lateral bilateral, o —más frecuentemente— no quiasmático	Reconsiderar: glaucoma, drusas, papiledema	Según sospecha

La regla que evita el error más frecuente de esta sección: la hemianopsia binasal es un patrón excepcional como signo quiasmático y mucho más frecuente como manifestación de patología del nervio óptico bilateral. Antes de pedir una resonancia selar por una binasal, hay que descartar glaucoma y drusas.

El escotoma de la unión merece énfasis por su valor localizador: la distribución de los patrones de escotoma en las lesiones quiasmáticas, con especial referencia al síndrome de la unión anterior, está caracterizada,[4] y la evaluación neurooftalmológica de la enfermedad hipofisaria integra estos patrones en la conducta.[8]

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I.4 · Nivel retroquiasmático: la regla de la congruencia y su límite

El principio clásico: cuanto más posterior es la lesión, más congruente es el defecto homónimo, porque las fibras correspondientes a puntos retinianos homólogos se van agrupando a lo largo del trayecto.

El límite, y es importante: la serie de correlación clínico-anatómica más amplia disponible —con 904 casos de hemianopsia homónima— mostró que la congruencia no distingue de forma fiable las lesiones de la radiación óptica de las occipitales, y que su valor localizador es menor de lo que la enseñanza clásica sostiene.[9]

Cómo usar el criterio, entonces:

• La incongruencia marcada sí orienta a lesión anterior —cintilla o radiación proximal—, y ese sentido de la regla se mantiene.
• La congruencia alta no permite afirmar localización occipital, porque también aparece en lesiones de la radiación.
• El resto de los signos acompañantes localiza mejor que la congruencia, y son los que recoge la sección siguiente.

Tabla I.4 · Defectos homónimos por nivel

Nivel	Patrón característico	Signos acompañantes que localizan	Imagen
Cintilla óptica	Homónimo incongruente	DPAR contralateral a la lesión, atrofia en banda del disco contralateral	RM craneal con contraste
Cuerpo geniculado lateral	Homónimo sectorial —en cuña horizontal o su complementario—	Poco frecuente; a veces sin otros signos	RM craneal
Radiación óptica, asa de Meyer (temporal)	Cuadrantanopsia homónima superior	Afasia si hemisferio dominante; epilepsia temporal	RM craneal
Radiación óptica parietal	Cuadrantanopsia homónima inferior	Negligencia si hemisferio derecho, apraxia, alteración del seguimiento	RM craneal
Corteza occipital	Homónimo congruente	Sin déficit motor ni sensitivo, con frecuencia aislado	RM craneal; TC urgente si agudo

Los patrones de defecto asociados a lesiones retroquiasmáticas están sistematizados,[1] el valor localizador de la cuadrantanopsia se ha analizado específicamente,[10] y el síndrome de la cintilla óptica tiene descripción clásica[11] y actualizada con su clasificación etiológica.[12]

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I.5 · El asa de Meyer y la cuadrantanopsia superior

Merece sección propia porque es la correlación anatómica con más consecuencias quirúrgicas. Las fibras procedentes de la retina inferior —campo superior— se desvían hacia delante en el lóbulo temporal formando el asa de Meyer antes de dirigirse hacia atrás; una resección temporal anterior las lesiona y produce cuadrantanopsia superior contralateral.

Lo que la tractografía ha aportado, y sus límites:

• La distancia entre la punta anterior del asa y el polo temporal es muy variable entre individuos, lo que impide una regla quirúrgica universal.[13]
• La tractografía por difusión permite estimarla en cada paciente, con aplicación descrita en la cirugía de epilepsia temporal,[14,15] incluida la superposición intraoperatoria de la tractografía.[16]
• Su reproducibilidad tiene dificultades técnicas reconocidas, que conviene conocer antes de tomar decisiones sobre ella.[17]

La consecuencia práctica para el oftalmólogo: en un paciente que va a someterse a cirugía temporal, el campo visual preoperatorio es la referencia sin la cual no se puede valorar el resultado.

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I.6 · Patrones occipitales con nombre propio

Tabla I.6 · Los cuatro patrones que hay que reconocer

Patrón	Descripción	Sustrato
Respeto macular	Hemianopsia homónima con conservación de unos grados centrales	Doble irrigación del polo occipital; conservación de la representación macular
Síndrome de la media luna temporal	Defecto monocular en el campo temporal más periférico, o su preservación aislada en una hemianopsia	Representación de la periferia temporal en la porción más anterior de la corteza calcarina, sin correspondiente en el otro ojo
Sectoranopsia horizontal homónima	Defecto homónimo en cuña horizontal	Descrita en lesiones concretas de la vía retroquiasmática
Ceguera cortical	Pérdida visual bilateral con pupilas normales y fondo normal	Lesión occipital bilateral

El síndrome de la media luna temporal es el patrón más específico del apéndice: su presencia localiza en la corteza calcarina anterior con una precisión que ningún otro defecto alcanza, y está descrito tanto en su forma clásica[18] como en presentaciones por lesiones concretas.[19] Su valor práctico añadido es que un defecto monocular periférico temporal no obliga necesariamente a estudiar el ojo: puede ser cortical.

La sectoranopsia horizontal homónima se ha descrito asociada a lesiones vasculares concretas.[20]

La ceguera cortical tiene el rasgo que el capítulo 234 subrayó: pupilas normales y fondo normal, exactamente como la pérdida visual funcional, lo que obliga a estudio completo. Su rehabilitación tiene revisión propia.[21]

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I.7 · Qué imagen pedir según el patrón

Tabla I.7 · De la localización a la petición

Localización sugerida	Prueba	Qué especificar en la petición
Nervio óptico	RM de órbitas y encéfalo	Cortes finos de órbita, supresión grasa, contraste
Unión y quiasma	RM selar	Cortes finos coronales y sagitales de región selar, contraste
Cintilla y geniculado	RM craneal	Contraste; secuencias de difusión si sospecha vascular
Radiación óptica	RM craneal	Difusión; tractografía si contexto quirúrgico
Corteza occipital	RM craneal, o TC urgente si agudo	Difusión; angio si sospecha de ictus
Sospecha de compresión con urgencia	RM urgente; TC si RM no disponible	Sospecha explícita en la petición

Los esquemas de imagen en urgencias neurooftalmológicas,[22] las revisiones sobre imagen del nervio óptico[23] y la selección razonada de neuroimagen en el paciente con síntomas oftalmológicos[24] sostienen estas indicaciones. La regla del capítulo 244 se aplica aquí: el informe radiológico responde a la pregunta que se le hace.

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I.8 · Los patrones que no localizan y hacen perder tiempo

Y conviene tenerlos juntos porque generan estudios innecesarios:

Patrón	Qué suele ser	Qué hacer
Depresión generalizada bilateral	Catarata, miosis, defecto refractivo, mala colaboración	Repetir con corrección y con midriasis controlada
Campo tubular que no se expande con la distancia	Funcional: geométricamente imposible	Campo a dos distancias; ver Sección XXXIV
Campo en espiral	Fatiga atencional; sugestivo de funcional	Repetir; no concluir con una sola prueba
Constricción concéntrica aislada	Retinosis, glaucoma terminal, papiledema crónico, funcional	Electrorretinograma y OCT antes de asumir funcional
Defectos erráticos sin patrón anatómico	Mala colaboración	Repetir; considerar perimetría alternativa

Las herramientas de perimetría pediátrica y sus limitaciones,[25] y la medición del componente campimétrico de la aptitud para conducir,[26,27] completan el marco de interpretación en poblaciones concretas.

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I.9 · Lo que hay que consignar siempre

Un campo visual sin estos datos no es interpretable a distancia ni comparable en el tiempo:

• Fecha, tipo de perimetría y estrategia empleada.
• Corrección utilizada y tamaño pupilar.
• Índices de fiabilidad, que son los que permiten descartar la mala colaboración.
• Índices globales, no solo la impresión visual del mapa.
• Ojo explorado, con lateralidad inequívoca.
• Si es monocular o binocular, dato que el capítulo 253 identificó como el que más veces falta.

Y el criterio de comparación: la progresión se establece sobre series con la misma estrategia y el mismo equipo, nunca comparando pruebas de aparatos distintos.

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I.10 · Correlación con la estructura

El campo mide función; la tomografía de coherencia óptica mide estructura, y su correlación cierra el diagnóstico topográfico.

Tabla I.10 · Patrones estructurales que acompañan a los campimétricos

Defecto campimétrico	Hallazgo estructural esperable	Latencia
Hemianopsia bitemporal	Adelgazamiento de células ganglionares en hemirretinas nasales, patrón «en pajarita»	Semanas a meses
Homónimo por lesión de cintilla	Atrofia en banda del disco contralateral; adelgazamiento hemirretiniano homónimo	Meses
Homónimo retrogeniculado	Adelgazamiento por degeneración retrógrada transináptica	Meses a años
Neuropatía óptica establecida	Adelgazamiento difuso de fibras y de células ganglionares	6-8 semanas
Papiledema resuelto	Descenso del grosor: puede ser resolución o atrofia	Variable

El aviso de interpretación que la obra ha repetido y que aquí queda condensado: un descenso del grosor de la capa de fibras nerviosas puede significar mejoría de un edema o pérdida axonal, y lo distingue la función, no la imagen.[28] La clasificación actual de la neuritis óptica y los rasgos clínicos de las neuropatías ópticas comunes ayudan a situar cada patrón.[29,30,31]

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I.11 · Del campo al paciente

Porque un atlas de localización no debe hacer olvidar la consecuencia funcional, que la Parte Quinta desarrolló:

• El campo binocular es el que determina la función, no el monocular.[32]
• La hemianopsia homónima deteriora la calidad de vida al menos como la ceguera monocular, con agudeza normal.[33]
• La hemianopsia derecha y la izquierda producen problemas de lectura distintos y requieren estrategias distintas.[34,35]
• La detección precoz del déficit visual tras el ictus forma parte del marco asistencial establecido.[36,37]
• La negligencia no es un defecto campimétrico y se explora aparte.[38]
• El pronóstico y el tratamiento de los defectos campimétricos tienen revisión propia.[39]

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Nota de uso y de límites

Tres advertencias finales sobre este atlas:

Primera. Las correspondencias descritas son probabilísticas. La congruencia, en particular, tiene un valor localizador menor del que la enseñanza clásica atribuye, según la serie de correlación clínico-anatómica más amplia disponible.[9]

Segunda. Un patrón campimétrico nunca sustituye a la exploración completa: pupilas, motilidad, fondo de ojo y signos neurológicos acompañantes localizan tanto o más que el propio campo.

Tercera. Los defectos incompletos, en evolución o con mala colaboración no encajan en ninguna casilla de estas tablas, y forzarlos a hacerlo es la principal fuente de error en su uso.

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