Capítulo 29. Exploración de la motilidad ocular y de la alineación

CAPÍTULO 029 Sección IV Anamnesis y exploración clínica

Sinopsis

Este capítulo desarrolla la exploración del sistema eferente en la consulta: la valoración de las ducciones y las versiones, la cuantificación de la desviación con prismas, la lectura razonada de la pantalla de Hess y del Lancaster, la prueba de los tres pasos y sus límites, la exploración de las sacadas, el seguimiento, el reflejo vestibuloocular y el optocinético, la ducción forzada, los signos de fatigabilidad y la posición compensadora de la cabeza. El criterio que lo organiza es que una desviación se mide antes de interpretarse, y que el patrón de la medida —no la impresión de qué músculo falla— es lo que localiza la lesión.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Valorar ducciones y versiones y describir una limitación de forma reproducible.
• Cuantificar una desviación con prismas y conocer la variabilidad de la medida.
• Leer una pantalla de Hess o un Lancaster identificando el músculo hipofuncionante y su correspondencia contralateral.
• Aplicar la prueba de los tres pasos y reconocer las situaciones en las que engaña.
• Explorar sacadas, seguimiento, reflejo vestibuloocular y optocinético en la consulta.
• Emplear el campo de visión binocular única como medida de discapacidad y de resultado.
• Interpretar una ducción forzada y separar la limitación restrictiva de la paralítica.
• Buscar de forma dirigida los signos de fatigabilidad de la miastenia ocular.

Introducción

La exploración de la motilidad tiene un problema de método que conviene enunciar antes que ninguna técnica: el explorador tiende a nombrar el músculo antes de haber medido la desviación. El orden correcto es el inverso. Primero se mide —en las nueve posiciones si hace falta, con prisma y cobertura—, después se representa el patrón, y solo entonces se pregunta qué lesión lo explica. El capítulo 9 describió la anatomía del sistema eferente y el 17, su fisiología; este desarrolla cómo se interroga en la consulta, y el capítulo 152 aplica el resultado al paciente que consulta por diplopía.

La segunda advertencia es de fiabilidad. La medida de la desviación con prismas, que suele darse por exacta, tiene una variabilidad entre exploradores apreciable,[1] dependiente de la experiencia del examinador y de la técnica empleada.[2,3] Diferencias de tres o cuatro dioptrías prismáticas entre visitas pueden no significar nada; el juicio de progresión exige conocer ese margen.

29.1 Ducciones, versiones y descripción de la limitación

Las ducciones —movimientos monoculares con el otro ojo ocluido— separan la limitación mecánica o paralítica de la desviación por desequilibrio. Las versiones —movimientos binoculares conjugados— muestran la incomitancia y la hiperfunción del antagonista contralateral.

La limitación se gradúa de 0 a −4 por convención, pero la escala es subjetiva y su reproducibilidad, limitada. Dos hábitos mejoran el registro:

• Describir en lugar de puntuar: «el ojo derecho no rebasa la línea media en abducción» dice más que «−3 de recto lateral».
• Anotar la posición primaria y la posición de máxima desviación, porque el patrón de incomitancia es la información localizadora.

Cuando la exploración clínica no basta, existen sistemas de registro que cuantifican la posición ocular en las nueve posiciones con gafas de vídeo, con resultados concordantes con la medida convencional y ventaja de reproducibilidad,[4] y algoritmos de análisis automático de imagen que estiman el ángulo de desviación.[5] En la práctica habitual siguen siendo complementarios.

La fotografía en las nueve posiciones es, en cambio, accesible en cualquier consulta y resuelve el problema de la reproducibilidad del registro descriptivo. Una serie de nueve imágenes con la cabeza estabilizada documenta la limitación mejor que cualquier escala y permite comparar meses después sin depender de quién exploró.

El campo de visión binocular única. Cuando lo que importa no es la desviación sino la discapacidad que produce, la medida adecuada es la extensión del campo en el que el paciente ve simple. Se representa sobre una pantalla tangente o un perímetro y se expresa como porcentaje del campo útil. Es la variable que ha demostrado sensibilidad al cambio en la orbitopatía tiroidea tratada[6] y en la cirugía del desequilibrio,[7] y la que recomiendan las vías de atención de la fractura orbitaria aislada del adulto para decidir intervención y valorar el resultado.[8] Para el neurooftalmólogo tiene una ventaja adicional: distingue al paciente con una desviación grande pero confinada a una posición extrema —poco incapacitante— del que tiene una desviación pequeña que invade la posición primaria y la mirada de lectura.

29.2 Cuantificación de la desviación

Cover test y cover-uncover. El cover-uncover distingue tropia de foria; el cover alterno mide la desviación total. La técnica importa: la velocidad del cambio de oclusión y el tiempo de disociación modifican el resultado, y la variabilidad entre examinadores novatos y experimentados se ha documentado de forma explícita.[2,9] El detalle técnico y su aplicación al estrabismo se desarrollan en la monografía de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica; aquí interesa lo que aporta a la localización.

Prismas. El prisma se coloca con la base en dirección opuesta a la desviación y se aumenta hasta anular el movimiento de refijación. En desviaciones grandes conviene repartir el prisma entre los dos ojos para evitar el error de suma de prismas apilados.

Métodos objetivos en el paciente que no colabora. El reflejo corneal de Hirschberg y su modificación con prismas —Krimsky— permiten estimar el ángulo cuando la fijación es pobre; su fiabilidad es menor que la del cover test con prismas, y se ha cuantificado en versiones fotográficas.[10]

Cuantificar el síntoma, no solo el signo. La diplopía puede medirse como experiencia del paciente, y existen cuestionarios validados que gradúan en qué posiciones y con qué frecuencia molesta,[11,12] con fiabilidad test-retest establecida.[13] Es una información distinta de la desviación en dioptrías y frecuentemente más útil para decidir tratamiento.

29.3 Pantalla de Hess y Lancaster

Ambas pruebas representan gráficamente la posición del ojo desviado en las distintas direcciones de mirada mediante disociación con filtros de color. Su lectura sigue tres pasos:

1. El campo más pequeño corresponde al ojo parético.
2. Dentro de ese campo, el punto de máxima retracción indica el músculo hipofuncionante.
3. En el campo del otro ojo, la expansión máxima señala el antagonista contralateral hiperfuncionante, que suele ser el hallazgo más llamativo y no debe confundirse con la lesión.

La utilidad clínica del método no está tanto en el diagnóstico inicial —que suele hacerse antes— como en el seguimiento: la comparación de gráficos sucesivos documenta la recuperación de una paresia o su empeoramiento con una objetividad que la exploración descriptiva no alcanza. Se han propuesto sistemas de puntuación para convertir el gráfico en una cifra comparable.[14]

Conviene saber que Hess y Harms no son intercambiables: la comparación directa muestra un sesgo sistemático hacia la divergencia en la pantalla de Hess, de modo que el seguimiento debe hacerse siempre con la misma prueba.[15]

29.4 Desviaciones verticales y prueba de los tres pasos

La prueba de los tres pasos —de Parks y Bielschowsky— sigue siendo el instrumento de partida ante una hipertropía:

1. ¿Qué ojo está hipertrópico en posición primaria? Reduce a cuatro los ocho músculos verticales.
2. ¿La desviación aumenta en levoversión o en dextroversión? Reduce a dos.
3. ¿Aumenta al inclinar la cabeza a un lado o al otro? Deja uno.

Su rendimiento es bueno cuando la lesión es aislada, y se ha estudiado su utilidad en función de la presencia o ausencia del nervio troclear en la neuroimagen.[16] Pero falla de forma predecible en cuatro situaciones, y reconocerlas evita diagnósticos equivocados:

• Paresias múltiples o bilaterales, donde la lógica del algoritmo —un solo músculo— no se cumple. La bilateralidad se sospecha por la presencia de torsión mayor de diez grados y por el cambio de sentido de la hipertropía en las lateroversiones.
• Restricción mecánica, que imita una paresia. La orbitopatía tiroidea es el ejemplo canónico,[17] y la restricción del recto inferior bilateral puede enmascararse hasta que se valora la ciclotorsión.[18]
• Desviación oblicua (skew) de origen troncoencefálico, que puede reproducir el patrón de una paresia del cuarto par.[19] La maniobra que la distingue es simple y poco usada: la desviación oblicua disminuye al pasar al paciente de la posición sentada a la supina, mientras que la paresia troclear no cambia.
• Miastenia, que puede imitar cualquier patrón.

Ante una hipertropía con patrón de cuarto par, distinguir la forma congénita descompensada de la adquirida cambia el estudio: la amplitud de fusión vertical aumentada apunta a congénita, la magnitud de la inclinación compensadora de la cabeza guarda relación con la hipertropía y ayuda a situar el cuadro,[20] y la comparación de la hipertropía en supraversión e infraversión aporta un criterio adicional útil,[21] como también lo hace el grado de comitancia vertical.[22] Las claves del diagnóstico y del manejo de la paresia congénita se han revisado de forma específica.[23] Debe tenerse presente, además, que existe una paresia del oblicuo superior simulada por otras causas de hipertropía.[24]

La torsión se mide, no se supone. La varilla de Maddox doble es el método de consulta; conviene conocer que el color de los filtros introduce un artefacto de disociación que puede alterar la lectura.[25] Se han desarrollado métodos de realidad virtual para medirla con mayor precisión.[26] El dato es decisivo: una exciclotorsión superior a diez grados en un paciente con hipertropía orienta a paresia troclear bilateral, y la torsión del ojo hipotrópico —no del hipertrópico— es la que corresponde a la desviación oblicua.

29.5 Sacadas, seguimiento, reflejo vestibuloocular y optocinético

Este apartado explora los sistemas descritos en el capítulo 17, y su rendimiento depende de observarlos por separado.

Sacadas. Se piden entre dos dianas fijas, en horizontal y en vertical, y se observan cuatro cosas: latencia, velocidad, precisión —hipometría o hipermetría— y conjugación. La lentitud de la aducción con nistagmo de abducción en el ojo contralateral define la oftalmoplejía internuclear, que se desarrolla en el capítulo 156. Su detección clínica es menos sensible de lo que se cree: la comparación con oculografía infrarroja demostró que formas leves pasan inadvertidas,[27] y la cuantificación de la desconjugación es hoy un marcador de daño en la esclerosis múltiple.[28] La exploración de las sacadas como signo de enfermedad desmielinizante tiene una tradición larga.[29,30]

Seguimiento. Se explora con un objeto que se desplaza lentamente. Su alteración es poco específica —edad, atención, fármacos— pero un seguimiento sacádico asimétrico tiene valor localizador. En la esclerosis múltiple se ha documentado su deterioro,[31] y en los trastornos del movimiento el patrón de alteración oculomotora contribuye al diagnóstico.[32]

Fijación. Se observa buscando intrusiones sacádicas y ondas cuadradas. Su cuantificación se ha propuesto como marcador objetivo en la esclerosis múltiple[33] y en la esclerosis lateral amiotrófica.[34]

Reflejo vestibuloocular. La prueba de impulso cefálico explora el canal semicircular correspondiente: un movimiento rápido y de pequeña amplitud de la cabeza con el paciente fijando en la nariz del explorador; la aparición de una sacada de refijación indica hipofunción de ese canal.[35] Su lugar en el algoritmo HINTS del síndrome vestibular agudo es el que le da importancia neurooftalmológica: un impulso cefálico normal en un paciente con vértigo agudo y nistagmo orienta a causa central, no periférica.[36] Su rendimiento fuera de manos expertas es menor y conviene conocerlo antes de apoyarse en él.[37] La exploración vestibular completa se desarrolla en el capítulo 32.[38,39]

Optocinético. El tambor o la cinta de rayas explora el seguimiento y la sacada de refijación en conjunto. Sus dos aplicaciones neurooftalmológicas conservan valor: demostrar visión en la sospecha de pérdida visual no orgánica y en el preverbal, y detectar asimetría —la respuesta disminuida al desplazar el estímulo hacia el lado de la lesión parietal es un signo clásico de lesión profunda de ese lóbulo.[40]

Registro instrumental. La videooculografía ha pasado del laboratorio a la consulta especializada y permite cuantificar lo que el ojo del explorador estima: se ha aplicado a las enfermedades cerebelosas,[41] a la hidrocefalia normotensiva,[42] a los síndromes paraneoplásicos[43] y al seguimiento automatizado del movimiento de persecución.[44] Se han evaluado incluso registros con teléfono móvil para telemedicina.[45] Su papel actual es objetivar y seguir, no sustituir a la exploración.

29.6 Ducción forzada y test de generación de fuerza

Son las dos maniobras que separan el problema mecánico del neurógeno, y la consulta las emplea menos de lo que debería.

Ducción forzada. Con anestesia tópica, se sujeta el limbo con pinzas y se intenta llevar el ojo pasivamente a la posición limitada. Si hay resistencia, la limitación es restrictiva; si el ojo se mueve con libertad, es paralítica. Es la maniobra que confirma la restricción de la orbitopatía tiroidea,[17] la miopatía restrictiva y el atrapamiento de una fractura orbitaria.

Test de generación de fuerza. Con el mismo agarre, se pide al paciente que mire hacia la dirección limitada y se valora la fuerza que transmite el globo. Una fuerza conservada con ducción forzada positiva confirma restricción pura; una fuerza reducida indica componente paralítico. Ambos componentes coexisten con frecuencia, sobre todo en la enfermedad tiroidea de larga evolución.[46]

Tres precauciones hacen fiable la maniobra. La primera es la anestesia: con anestesia tópica insuficiente el paciente contrae el antagonista y produce una falsa resistencia. La segunda es el punto de agarre: hay que sujetar cerca del limbo, en el meridiano del músculo que se explora, y empujar ligeramente el globo hacia atrás para relajar el efecto de brida de la conjuntiva. La tercera es la comparación con el ojo sano, que convierte una impresión táctil en un dato relativo. Hecha así, es una prueba de consulta, no de quirófano, y su resultado cambia el estudio del paciente en la misma visita.

29.7 Signos de fatigabilidad

La miastenia ocular es el gran imitador del área, y su exploración es un apartado propio porque exige maniobras que no forman parte del examen habitual. La clínica y el diagnóstico completos se desarrollan en los capítulos 182 y 183; aquí, lo que se hace en la consulta.

• Mirada mantenida en supraversión durante uno o dos minutos, observando la aparición o el aumento de la ptosis.
• Signo de Cogan: al pasar de infraversión a posición primaria, el párpado sobrepasa su posición y desciende después. Su rendimiento diagnóstico se ha revisado de forma sistemática, con especificidad alta y sensibilidad moderada.[47]
• Ptosis alternante o «en balancín», y aumento de la ptosis contralateral al elevar manualmente el párpado más caído —fenómeno de la ley de Hering—.
• Prueba del hielo: dos minutos de frío local sobre el párpado ptósico. Su exactitud diagnóstica se ha establecido en varias series[48] y en revisión sistemática,[49] y se ha comparado directamente con la electromiografía de fibra aislada.[50] La combinación de hielo y fatigabilidad mejora el rendimiento y se ha evaluado también en la edad pediátrica.[51]
• Sacadas de gran amplitud repetidas, buscando la sacada hipométrica que se «queda corta» al repetirse.

La fiabilidad entre observadores de estas pruebas palpebrales es aceptable pero no perfecta,[52] y su interpretación conjunta se ha sistematizado en guías prácticas para el clínico.[53] La regla que resume el apartado: ante cualquier oftalmoplejía sin dolor, sin proptosis y con pupila normal, la miastenia entra en el diagnóstico diferencial hasta que se descarte.

29.8 Posición compensadora de la cabeza y convergencia

La cabeza es parte de la exploración de la motilidad. Una tortícolis ocular indica que el paciente ha encontrado una posición donde fusiona o donde ve mejor, y su análisis orienta al músculo: el giro de la cara señala la dirección de la limitación horizontal, la inclinación apunta a paresia troclear o a desviación oblicua, y la posición del mentón, a limitación vertical o a nistagmo con posición de bloqueo. La aproximación sistemática al problema se ha revisado con detalle,[54,55] y la casuística muestra que su frecuencia en la consulta oftalmológica es mayor de lo que suele suponerse y que con frecuencia pasa inadvertida.[56] La descripción clásica del cuadro sigue siendo válida.[57] Su manejo quirúrgico corresponde a la monografía de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica.

Convergencia. El punto próximo de convergencia se mide acercando un objeto en la línea media hasta que el paciente refiere diplopía o se observa la pérdida de convergencia de un ojo. Es una medida rápida, con signos diagnósticos bien definidos,[58] y su alteración tiene relevancia neurooftalmológica en tres contextos: el traumatismo craneoencefálico leve, el parkinsonismo y el síndrome dorsal del mesencéfalo. Los conceptos actuales sobre la insuficiencia de convergencia y su frontera con lo patológico se han revisado recientemente.[59]

29.9 La exploración en cinco minutos

Cerrar el capítulo con una secuencia operativa evita que la exploración se convierta en una colección de maniobras sueltas. En un paciente con diplopía sin sospecha establecida, cinco minutos bien ordenados dan casi toda la información:

1. Un minuto: observación. Posición de la cabeza, ptosis, proptosis, asimetría facial. Antes de tocar nada.
2. Un minuto: versiones y ducciones en las nueve posiciones, con fotografía si es posible.
3. Un minuto: cover test con prismas en posición primaria, lejos y cerca, y en la posición de máxima desviación.
4. Un minuto: sacadas, seguimiento y convergencia, más impulso cefálico si hay mareo o nistagmo.
5. Un minuto: fatigabilidad —supraversión mantenida y signo de Cogan— y, si la limitación sugiere restricción, ducción forzada en la misma visita.

La secuencia tiene una lógica: cada paso puede cambiar lo que se busca en el siguiente. Una exciclotorsión encontrada en el paso tres cambia lo que se explora en el cuatro; una ptosis fatigable en el cinco reinterpreta todo lo anterior.

Aplicación clínica

Paciente con diplopía binocular horizontal de dos semanas de evolución. Se mide con prismas en posición primaria, en las lateroversiones y en cerca. Si la esotropía aumenta en la mirada al lado del ojo afectado y se acompaña de limitación de la abducción, el patrón es de sexto par. La exploración obligada a continuación no es de motilidad: es la papila, porque la paresia del sexto par puede ser un signo de hipertensión intracraneal.

Paciente con hipertropía y torsión. Se aplican los tres pasos y se mide la torsión con varilla de Maddox doble. Si la exciclotorsión supera los diez grados, se sospecha bilateralidad; si la desviación disminuye al tumbar al paciente, se sospecha desviación oblicua y el estudio pasa a ser de tronco del encéfalo.

Paciente con limitación de la elevación y proptosis. Antes de hablar de paresia, ducción forzada. La resistencia sitúa el problema en el músculo y no en el nervio, y reorienta el estudio hacia la órbita.

Paciente con oftalmoplejía variable y pupilas normales. Se busca fatigabilidad de forma dirigida: supraversión mantenida, signo de Cogan, prueba del hielo. Un resultado positivo evita una neuroimagen apresurada mal interpretada; uno negativo no descarta el diagnóstico.

Controversias y lagunas de evidencia

La variabilidad de la medida con prismas no se refleja en la práctica. Se toman decisiones quirúrgicas y de seguimiento sobre diferencias de pocas dioptrías prismáticas que están dentro del margen de error del método.[1,2] Ninguna guía establece cuál es el cambio mínimo clínicamente significativo.

La detección clínica de la oftalmoplejía internuclear leve es insuficiente. La oculografía demuestra desconjugación en pacientes considerados normales en la consulta,[27] lo que plantea si la exploración clínica debería complementarse de forma sistemática en la esclerosis múltiple. El coste y la disponibilidad lo impiden hoy.

El valor de la prueba del hielo fuera del párpado está poco establecido. Su rendimiento se ha medido esencialmente en la ptosis;[48,49] su aplicación a la diplopía sin ptosis carece de evidencia comparable.

La cuantificación de la torsión sigue siendo el punto débil. El método de consulta tiene artefactos conocidos[25] y las alternativas instrumentales no están extendidas,[26] pese a que la torsión es el dato que resuelve varias de las decisiones diagnósticas del capítulo.

Puntos clave

• Se mide primero y se nombra el músculo después; el patrón de incomitancia es lo que localiza.
• Las ducciones separan limitación de desviación; las versiones muestran la incomitancia.
• La medida con prismas tiene una variabilidad entre exploradores que hay que conocer antes de interpretar un cambio.
• En la pantalla de Hess, el campo pequeño es el ojo parético y la expansión llamativa del otro ojo es el antagonista contralateral, no la lesión.
• La prueba de los tres pasos falla en la paresia bilateral, la restricción, la desviación oblicua y la miastenia.
• La desviación oblicua disminuye al pasar de sentado a supino; la paresia troclear, no.
• Un impulso cefálico normal en un vértigo agudo con nistagmo orienta a causa central.
• La ducción forzada es la maniobra que separa lo restrictivo de lo paralítico, y se emplea menos de lo que debería.
• Ante una oftalmoplejía indolora con pupila normal, la miastenia se busca de forma activa.
• El campo de visión binocular única mide la discapacidad; las dioptrías prismáticas, solo la desviación.
• La posición de la cabeza es un dato de la exploración, no una manía del paciente.

Conclusiones

La exploración de la motilidad recompensa el orden. Medir la desviación con prismas en las posiciones diagnósticas, representarla, y solo después preguntarse qué lesión la produce, evita la mayoría de los errores del área; añadir dos maniobras poco usadas —la ducción forzada y el cambio de sentado a supino— resuelve la mayor parte de las excepciones a la prueba de los tres pasos. El resto del capítulo consiste en recordar que el sistema eferente tiene varios niveles, que cada uno se explora con una maniobra distinta, y que la miastenia puede imitar a todos ellos.

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