Capítulo 168. Manejo de la diplopía: prismas, toxina y cirugía ⇄ *Estrabismo*

CAPÍTULO 168 Sección XXII Parálisis de los nervios oculomotores

Sinopsis

Este capítulo cierra la Sección XXII con el terreno común al que confluyen todos los anteriores: qué se le ofrece al paciente que ve doble, con independencia de qué nervio esté afectado. Su tesis es que el manejo tiene un orden —oclusión, prismas, toxina, cirugía— y un requisito previo que se incumple con frecuencia: el diagnóstico y la estabilidad. El capítulo desarrolla la oclusión, la penalización y los filtros; los prismas de Fresnel y los tallados con sus indicaciones y sus límites; la toxina botulínica en la fase aguda y como prueba pronóstica; el momento quirúrgico y los criterios de estabilidad; los objetivos realistas y el concepto de campo de visión única; y la conducta ante la diplopía que persiste pese a todo.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Aplicar la oclusión y las medidas de penalización de forma razonada.
• Indicar prismas conociendo sus límites y comprobando su adaptación.
• Situar el papel de la toxina botulínica en la fase aguda y como prueba.
• Establecer los criterios de estabilidad previos a la cirugía.
• Fijar objetivos realistas y manejar la diplopía persistente.

Introducción

Los ocho capítulos anteriores han tratado de localizar la lesión y de identificar la causa. Este trata de lo que el paciente pregunta en cuanto se le explica el diagnóstico: «¿y qué hacemos con la visión doble?».

La respuesta tiene una estructura sencilla y un requisito estricto. La estructura es una escala de cuatro peldaños —oclusión, prismas, toxina, cirugía— que se recorre de abajo arriba y en la que cada peldaño se agota antes de subir al siguiente. El requisito es doble: saber la causa y haber esperado a la estabilidad. Operar antes de una cosa o de la otra es el error que produce reintervenciones.

Y hay una idea que este capítulo quiere dejar establecida por encima de las técnicas concretas: el objetivo no es la ortotropía, es el campo de visión única. Un paciente con los ojos perfectamente alineados en posición primaria pero con diplopía en la mirada de lectura está peor que uno con una pequeña desviación residual y visión única donde la usa. Las revisiones sobre el manejo no quirúrgico y sobre la oftalmoplejía en general parten de esa misma premisa.[1,2,3]

168.1 Oclusión, penalización y filtros

La oclusión

Es la primera medida, la más eficaz y la más inmediata. Elimina la diplopía en el acto y no tiene riesgos en el adulto.

Cómo se hace bien:

• Alternando los ojos cada día, para evitar la desorientación y la incomodidad de la oclusión fija, y para mantener la estimulación de ambos.
• Ocluyendo el ojo afectado si el paciente lo prefiere y su visión es peor.
• Con parche adhesivo, oclusor sobre la gafa o cinta translúcida.

Lo que hay que advertir siempre:

• Pérdida de estereopsis y de campo periférico del ojo ocluido.
• Dificultad para calcular distancias, sobre todo en escaleras y al servir líquidos.
• No conducir con oclusión hasta haberse adaptado, y consultar la normativa aplicable.
• Riesgo de caídas en el paciente mayor.

Y en el niño, la advertencia inversa: la oclusión mantenida puede producir ambliopía, de modo que en la infancia se alterna estrictamente y se vigila.

La penalización y los filtros

Son alternativas a la oclusión total, mejor toleradas y menos visibles:

• Cinta translúcida sobre el sector correspondiente de la gafa, que difumina la imagen sin ocluirla del todo. Es la opción más práctica y la más aceptada socialmente.
• Filtros de difuminación graduados, que permiten ajustar el grado de degradación de la imagen y conservar algo de campo periférico.
• Oclusión sectorial, limitada a la zona del campo en que aparece la diplopía —útil cuando la desviación es muy incomitante y el paciente tiene visión única en posición primaria—.
• Penalización óptica con la corrección, en casos seleccionados.
• Lentes de contacto oclusivas o con iris pintado, cuando el aspecto importa y la oclusión va a ser prolongada.

Cuándo la oclusión deja de ser la respuesta

• Cuando se prolonga más allá de unos meses sin plan alternativo.
• Cuando el paciente necesita visión binocular por su ocupación.
• Cuando la desviación es estable y susceptible de prismas o de cirugía.

La oclusión es una medida puente, no un tratamiento definitivo, y presentarla como tal es una forma frecuente de abandono terapéutico.

168.2 Prismas de Fresnel y tallados: indicación y límites

Cuándo funcionan

Los prismas son eficaces cuando se cumplen tres condiciones:

1. Desviación pequeña o moderada —habitualmente por debajo de 15-20 dioptrías prismáticas—.
2. Relativamente comitante, es decir, similar en las posiciones de mirada que el paciente usa.
3. Estable, o en fase de estabilización con reajustes previstos.

Fresnel frente a tallado

	Fresnel	Tallado
Potencia disponible	Alta	Limitada por peso y grosor
Coste	Bajo	Alto
Reajuste	Inmediato	Requiere nueva lente
Calidad óptica	Peor: reduce contraste y agudeza	Buena
Aspecto	Visible	Discreto
Indicación	Fase inestable, potencias altas, prueba	Desviación estable y pequeña

La estrategia habitual: Fresnel primero, para comprobar tolerancia y ajustar potencia, y tallado después, cuando la desviación se ha estabilizado y la potencia es asumible.

Existen además opciones para casos complejos, como la incorporación del prisma a lentes esclerales de impresión ocular en pacientes con superficie irregular o con desviaciones difíciles de corregir.[4]

Los límites que hay que explicar antes

• No corrigen la torsión. Es su limitación fundamental, y hace que sean poco útiles cuando el síntoma dominante es la inclinación de las imágenes.
• No corrigen la incomitancia. Un prisma que resuelve la posición primaria puede crear diplopía en otras posiciones.
• Degradan la calidad óptica, sobre todo los de Fresnel y sobre todo a potencias altas.
• Pueden ser «consumidos» por la adaptación prismática, con reaparición de la diplopía.

La adaptación prismática

Es un concepto que conviene manejar bien, porque tiene dos caras:

Como problema: parte de los pacientes aumentan su desviación al llevar el prisma, de modo que la diplopía reaparece y se entra en una escalada de potencias.

Como herramienta: la prueba de adaptación prismática antes de la cirugía permite descubrir la desviación máxima y mejorar el resultado quirúrgico. Su utilidad se ha estudiado sobre todo en la esotropía, con resultados favorables en varias series, y sigue siendo objeto de encuestas de práctica que muestran uso desigual.[5,6,7,8,9,10,11]

La conducta razonable: comprobar la tolerancia y la estabilidad del prisma antes de prescribir uno tallado, y considerar la prueba de adaptación antes de operar una esotropía.

168.3 Toxina botulínica en la fase aguda y como prueba

Sus tres usos

1. Prevención de la contractura en la fase aguda. En una parálisis del sexto par, la inyección en el recto medio evita que el antagonista se contracture mientras se espera la recuperación. Es el uso clásico y el más extendido.[12,13,14]

2. Tratamiento sintomático, para alinear temporalmente y permitir visión única mientras se decide la conducta definitiva.

3. Prueba pronóstica, para anticipar el efecto de una cirugía y para valorar si el paciente recuperará visión única al alinearse —o si, por el contrario, aparecerá diplopía intratable—.

La evidencia

Es un terreno en el que conviene ser preciso, porque el uso está más extendido que el respaldo:

• Las revisiones sistemáticas sobre la toxina en el estrabismo concluyen que la evidencia disponible es limitada y heterogénea, con dificultades para establecer su lugar frente a la cirugía.[15,16,17]
• En la parálisis traumática aguda del sexto par, el ensayo comparativo con el manejo conservador no demostró beneficio claro sobre el desenlace final.[18]
• En la esotropía adquirida concomitante del adulto hay series con resultados favorables, incluidas evaluaciones de eficacia a largo plazo.[19,20,21]
• En contextos específicos —parálisis del sexto par por carcinoma nasofaríngeo, espasmo de convergencia— se ha empleado como terapia inicial con resultados descritos.[22,23]

Sus límites y riesgos

• Efecto transitorio, de dos a cuatro meses.
• Necesidad de repetición.
• Ptosis inducida, el efecto adverso más frecuente.
• Diplopía inducida por hipercorrección o por efecto sobre músculos vecinos.
• Desviación vertical por difusión.
• Complicaciones raras pero graves, incluida la perforación y la afectación del nervio óptico.

Dónde encaja hoy

Como medida sintomática y como prueba, más que como tratamiento que modifique el pronóstico. Es un recurso útil, sobre todo en el paciente que no puede o no quiere operarse y en el que la espera va a ser larga, pero no debe presentarse como una alternativa equivalente a la cirugía en las desviaciones estables.

168.4 Momento quirúrgico y criterios de estabilidad

Los requisitos previos

Ninguna cirugía antes de cumplir los cuatro:

1. Diagnóstico etiológico establecido. Operar una diplopía sin saber su causa es el error de partida, y en esta sección se han visto sus consecuencias: la desviación oblicua operada como cuarto par, el síndrome del ojo caído operado como sexto par, la orbitopatía tiroidea operada como parálisis.
2. Estabilidad documentada, con al menos dos medidas separadas por tres meses que no difieran de forma significativa; en la práctica, seis meses desde la estabilización clínica.
3. Tratamiento de la causa completado, cuando procede: aneurisma tratado, orbitopatía en fase inactiva, miastenia controlada.
4. Ausencia de restricción no valorada: ducción forzada antes de operar, siempre.

Las excepciones a la espera

• Tortícolis marcado que compromete la función o, en el niño, el desarrollo.
• Desviación por restricción mecánica establecida —fractura con atrapamiento— en la que la espera no aporta nada.
• En el niño, el riesgo de ambliopía, según el capítulo 167.

La técnica y su elección

Corresponde a la monografía de Estrabismo, y aquí solo se enuncian los principios que afectan a la decisión:

• Suturas ajustables, que permiten corregir en el postoperatorio inmediato y que se han evaluado ampliamente en el adulto. Los resultados sugieren beneficio en casos seleccionados, aunque su superioridad universal no está establecida y las tasas de reintervención comparadas son discutidas.[24,25,26,27,28,29,30,31]
• Procedimientos de transposición, en las parálisis completas sin función residual.[13,14]
• Cirugía sobre el ojo contralateral, en las parálisis con inervación aberrante.
• Adaptación a la causa: los resultados y sus predictores difieren según se trate de una parálisis del tercer par, de una orbitopatía tiroidea o de una oftalmoplejía internuclear.[32,33,34]

Los escenarios postquirúrgicos y postraumáticos

Merecen mención porque son una fuente creciente de diplopía y su manejo es específico:

• Tras descompresión orbitaria, con factores de riesgo de diplopía de nueva aparición identificados.[35]
• Tras reparación de fracturas orbitarias, incluidas las vías clínicas basadas en la evidencia para el manejo del blowout aislado.[36,37,38]
• Tras cirugía vitreorretiniana con banda de cerclaje.[39]
• Tras cirugía de pterigión, con estrabismo restrictivo que hay que reconocer y corregir.[40]
• Tras traumatismo complejo, donde el manejo quirúrgico exige una planificación propia.[41]
• Complicaciones de la propia cirugía de estrabismo, cuya incidencia y manejo están descritos.[42]

168.5 Objetivos realistas y campo de visión única

Qué es el campo de visión única

La extensión del campo de mirada en la que el paciente ve una sola imagen. Es la medida que mejor refleja la utilidad funcional del resultado, y mucho mejor que la desviación en posición primaria.

Cómo se mide: en pantalla de Goldmann o equivalente, explorando las posiciones de mirada y marcando dónde aparece la diplopía. Es una medida reproducible que documenta la mejoría mejor que ninguna otra, y se ha estudiado su modificación tras distintos procedimientos.[43] Las aproximaciones basadas en realidad virtual están ampliando las posibilidades de medirlo de forma estandarizada.[44]

Los objetivos que hay que fijar con el paciente

1. Visión única en posición primaria y en la mirada de lectura, que son las dos posiciones que determinan la calidad de vida.
2. Reducción o eliminación del tortícolis.
3. Ampliación del campo de visión única, aunque no sea completo.
4. Mejora del aspecto, que es un objetivo legítimo y no debe tratarse como secundario ni descalificarse: sus beneficios psicosociales están documentados.[45]

Y lo que hay que decir explícitamente que no se va a conseguir:

• La restitución del movimiento en una parálisis o en una inervación aberrante.
• Visión única en todas las posiciones de mirada.
• La estereopsis perdida hace años.
• La corrección completa de la torsión con medios ópticos.

Por qué importa fijarlos antes

Porque un resultado quirúrgicamente correcto con expectativas desajustadas se vive como un fracaso. La conversación previa —qué se busca, qué es alcanzable, cuántas intervenciones pueden hacer falta— determina la satisfacción tanto como la técnica.

168.6 Diplopía persistente pese al tratamiento

Las causas

Cuando la diplopía persiste tras un tratamiento correcto, conviene revisar en este orden:

1. Diagnóstico incorrecto. Es la primera posibilidad y la más frecuente: una desviación oblicua operada como cuarto par, una miastenia no diagnosticada, una restricción no explorada.
2. Inestabilidad no reconocida, con progresión de la causa subyacente.
3. Incomitancia residual, que impide un campo de visión única útil aunque la posición primaria esté alineada.
4. Torsión residual, que los prismas no corrigen y que puede requerir cirugía específica.
5. Diplopía por causa ocular añadida: diplopía macular, aniseiconia, superficie irregular.
6. Pérdida de fusión central —la llamada diplopía intratable— en pacientes con supresión previa o con desalineación de larga evolución, sobre todo tras traumatismo.
7. Componente funcional, que existe y debe diagnosticarse con signos positivos, no por descarte.

Qué se hace

• Rehacer el diagnóstico entero, empezando por la ducción forzada y la exploración de la fluctuación.
• Medir el campo de visión única, que objetiva el problema.[43]
• Reevaluar la torsión con retinografía.
• Descartar causas oculares de diplopía monocular añadida.
• Considerar reintervención, sabiendo que las tasas de reoperación en cirugía de estrabismo del adulto son apreciables.[28,42]
• Valorar prismas o toxina como medidas complementarias.
• Aceptar la oclusión permanente como solución legítima cuando lo demás ha fracasado.

La diplopía intratable

Es una entidad reconocida y hay que nombrarla:

• Aparece al restablecer la alineación en un paciente que llevaba años desviado y suprimiendo.
• Se puede anticipar con la prueba de adaptación prismática o con la toxina como prueba, y esa es precisamente una de sus indicaciones más útiles.
• Su manejo es la oclusión, la penalización o la reintroducción deliberada de una pequeña desviación.

La lección práctica: en el paciente con estrabismo antiguo que va a operarse por motivos funcionales o estéticos, hay que comprobar antes si tolerará la alineación.

Aplicación clínica

Paciente con parálisis del sexto par de dos semanas de evolución. Oclusión alternante y explicación; nada más por ahora.

Paciente con desviación vertical estable de 6 dioptrías prismáticas, comitante. Es una indicación de prismas: Fresnel primero, tallado después.

Paciente con desviación de 40 dioptrías muy incomitante. Los prismas no van a servir: oclusión y planificación quirúrgica.

Paciente con diplopía torsional dominante. Los prismas no corrigen la torsión: hay que plantear cirugía específica.

Paciente con parálisis traumática del sexto par a los dos meses, con contractura del recto medio. Es una indicación clásica de toxina, con la reserva de que su efecto sobre el desenlace final no está demostrado.[15,18]

Paciente con esotropía adquirida concomitante del adulto. La toxina tiene series favorables como alternativa a la cirugía.[19,20]

Paciente con estrabismo antiguo que solicita cirugía por motivos estéticos. Hay que comprobar la tolerancia a la alineación antes de operar, y reconocer que el objetivo psicosocial es legítimo.[45]

Paciente operado que sigue viendo doble en posición primaria. Antes de reintervenir, hay que rehacer el diagnóstico: ducción forzada, fluctuación, torsión y campo de visión única.[42]

Paciente con diplopía tras descompresión orbitaria. Es una complicación conocida con factores de riesgo identificados, y su manejo es el de una restricción.[33,35]

Controversias y lagunas de evidencia

La evidencia sobre la toxina botulínica en el estrabismo sigue siendo limitada y heterogénea, y su lugar frente a la cirugía no está establecido.[15,16]

El beneficio de las suturas ajustables en el adulto es objeto de resultados discordantes, y su superioridad universal no está demostrada.[26,27,28]

La utilidad de la prueba de adaptación prismática está mejor establecida en la esotropía que en otras desviaciones, y su uso en la práctica es desigual.[5,9]

El umbral de estabilidad exigible antes de operar procede de la experiencia clínica y no de estudios diseñados para establecerlo.

La predicción de la diplopía intratable carece de una prueba con rendimiento bien cuantificado.

La medida estandarizada del campo de visión única no está generalizada, pese a ser el desenlace más relevante; las aproximaciones tecnológicas recientes podrían cambiarlo.[43,44]

Puntos clave

• El objetivo no es la ortotropía: es el campo de visión única.
• La escala es oclusión, prismas, toxina y cirugía, en ese orden.
• La oclusión alternante es inmediata y eficaz, y es una medida puente.
• En el niño, la oclusión mantenida produce ambliopía.
• Los prismas exigen desviación pequeña, comitante y estable.
• Fresnel para ajustar; tallado para lo estable.
• Los prismas no corrigen la torsión ni la incomitancia.
• Comprobar la adaptación prismática antes de prescribir un tallado.
• La toxina previene la contractura y sirve como prueba, pero su evidencia es limitada.[15]
• No operar sin diagnóstico etiológico.
• No operar sin seis meses de estabilidad documentada.
• Ducción forzada antes de toda cirugía.
• Fijar objetivos con el paciente antes de operar.
• La mejora del aspecto es un objetivo legítimo.[45]
• Ante diplopía persistente, rehacer el diagnóstico antes de reintervenir.

Conclusiones

Este capítulo cierra la Sección XXII devolviendo el problema al punto de partida: al paciente le importa la visión doble, no el nervio. Los ocho capítulos precedentes han servido para localizar la lesión y para no perder las urgencias; este trata de lo que se hace después, que es lo que el paciente va a recordar.

La estructura del manejo es simple y su cumplimiento no siempre lo es. Oclusión desde el primer día, porque resuelve el síntoma en el acto y no cuesta nada. Prismas cuando la desviación sea pequeña, comitante y estable, sabiendo que no corrigen la torsión y que hay que comprobar la adaptación. Toxina como medida sintomática y como prueba, sin presentarla como algo que cambie el pronóstico. Y cirugía al final, con dos requisitos que no admiten atajo: diagnóstico establecido y estabilidad documentada.

El error más caro de esta sección no es diagnóstico sino de secuencia: operar antes de saber qué se opera. La desviación oblicua intervenida como parálisis del cuarto par, el síndrome del ojo caído intervenido como parálisis del sexto, la orbitopatía tiroidea intervenida sin ducción forzada previa son ejemplos recurrentes, y todos se evitan con maniobras de consulta que se han descrito en los capítulos anteriores.

Y queda el cambio de perspectiva que da título al apartado 168.5, que es quizá la aportación más útil del capítulo: medir el campo de visión única en lugar de la desviación en posición primaria. Un paciente puede estar ortotrópico de frente y ver doble al leer y al bajar escaleras; otro puede tener una pequeña desviación residual y visión única en todo lo que hace. El segundo está mejor tratado, y solo la medida correcta lo demuestra.

Con este capítulo se cierra la Sección XXII. La siguiente aborda el nistagmo y las oscilaciones oculares, donde el problema deja de ser la desalineación de los ojos y pasa a ser su inestabilidad: no que miren a sitios distintos, sino que no consigan quedarse quietos.

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