Capítulo 101. Neuropatías ópticas infiltrativas

CAPÍTULO 101 Sección XIII Neuropatías ópticas compresivas, infiltrativas y tumorales

Sinopsis

La infiltración del nervio óptico por células tumorales, granulomatosas o infecciosas es la única entidad de esta sección en la que el tiempo se mide en días. A diferencia de la compresión, que actúa desde fuera y cuyo daño se acumula durante meses, la infiltración destruye el tejido desde dentro y progresa deprisa; y a diferencia de la compresión, su tratamiento urgente puede recuperar visión ya perdida. La infiltración leucémica o linfomatosa es una urgencia neurooncológica en la que la radioterapia administrada en días conserva visión que en semanas ya no se recupera. Este capítulo desarrolla las causas, los signos de imagen, el rendimiento real del estudio del líquido cefalorraquídeo —que es menor de lo que se supone y que obliga a repetirlo— y el tratamiento urgente y su pronóstico.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Reconocer la infiltración leucémica y linfomatosa del nervio óptico.
• Identificar la carcinomatosis meníngea y sus manifestaciones neurooftalmológicas.
• Situar la infiltración granulomatosa e infecciosa.
• Interpretar los signos de imagen y el rendimiento del estudio del líquido cefalorraquídeo.
• Indicar el tratamiento urgente y estimar el pronóstico.

Introducción

Este capítulo se distingue de todos los demás de la sección por una razón temporal. La compresión —capítulos 97 a 100— produce daño acumulativo durante meses, y su tratamiento oportuno recupera una parte de lo perdido; la infiltración produce daño en días o semanas y su tratamiento urgente puede recuperar mucho más, precisamente porque el tejido todavía no ha muerto sino que está desplazado y comprimido por células que lo invaden.

Esa diferencia tiene una consecuencia práctica que ordena el capítulo: la infiltración del nervio óptico es una urgencia, y el retraso de dos semanas —que en una compresión lenta apenas cambiaría nada— aquí cuesta la visión. Las series publicadas sobre neuropatía óptica en el contexto de leucemia y linfoma lo formulan explícitamente como emergencia neurooncológica.[1,2,3]

El segundo eje del capítulo es diagnóstico y menos evidente: el estudio del líquido cefalorraquídeo tiene un rendimiento limitado, con una sensibilidad de la citología que obliga a repetir la punción y a combinarla con otras técnicas. Conocer esa limitación evita descartar el diagnóstico por una prueba negativa y perder la ventana terapéutica.[4,5,6]

101.1 Infiltración leucémica y linfomatosa

El escenario. Un paciente con hemopatía conocida —o, en una minoría, sin ella— desarrolla pérdida visual rápidamente progresiva, con frecuencia bilateral.

Los rasgos clínicos:

• Pérdida visual en días o pocas semanas, más rápida que cualquier compresión.
• Edema de papila, con frecuencia con infiltración visible del disco: la papila aparece engrosada, blanquecina o amarillenta, con hemorragias y con aspecto «tumoral» más que edematoso. Ese aspecto es característico y muy sugestivo.
• Bilateralidad en una proporción alta.
• Defecto pupilar aferente, ausente si la afectación es simétrica.
• Afectación acompañante: infiltración retiniana, hemorragias, células en vítreo, y con frecuencia afectación de otros pares craneales.

Las dos formas de presentación, con pronóstico distinto:

1. Infiltración anterior, con afectación visible del disco. Se reconoce antes.
2. Infiltración retrolaminar, con fondo normal y pérdida visual grave, que es la forma que más se retrasa y que se confunde con las entidades del capítulo 94.

El contexto, que orienta:

• Leucemia linfoblástica aguda en recaída, que es el escenario clásico; se han descrito casos con infiltración óptica aislada como primera manifestación de la recaída, con médula ósea normal.[7,8]
• Leucemia linfática crónica, cuya afectación oftálmica se ha revisado sistemáticamente.[9]
• Linfoma, sistémico o primario del sistema nervioso central.
• Y la situación más difícil: la infiltración como primera manifestación de la hemopatía, sin diagnóstico previo.[10]

El papel de la tomografía de coherencia óptica en este contexto ha sido descrito como ayuda diagnóstica: documenta el engrosamiento y la infiltración de las capas peripapilares y aporta un elemento objetivo cuando el fondo es dudoso.[11,12]

La regla operativa del apartado: en un paciente con hemopatía y pérdida visual, la infiltración se considera hasta que se demuestre lo contrario, y el tratamiento no espera al diagnóstico citológico.

101.2 Carcinomatosis meníngea

Qué es. La diseminación de células tumorales sólidas por el espacio subaracnoideo y las leptomeninges, que afecta al nervio óptico por infiltración de su vaina y de la piamadre.

Los primarios más frecuentes: mama, pulmón y melanoma.

Sus manifestaciones neurooftalmológicas:

• Pérdida visual por infiltración del nervio óptico o por papiledema secundario a hidrocefalia comunicante, que es un mecanismo frecuente y con frecuencia olvidado.
• Parálisis de pares craneales, especialmente del sexto, con frecuencia múltiples y bilaterales, que es un patrón muy sugestivo.
• Alteraciones pupilares y de la motilidad supranuclear.
• Cefalea y síntomas de hipertensión intracraneal.

La combinación que debe hacer sospechar: afectación de varios pares craneales, en distintos niveles, en un paciente oncológico. Ningún proceso local explica una afectación multifocal, y esa dispersión es el argumento diagnóstico.

El diagnóstico se apoya en la imagen y en el líquido cefalorraquídeo, ambos con limitaciones que se desarrollan en el apartado 101.4. Las revisiones actualizadas sobre meningitis neoplásica en tumores sólidos y las guías de manejo describen el proceso diagnóstico.[6,13,14]

El pronóstico es malo —la supervivencia se mide en meses— y ello condiciona la intensidad del tratamiento local, que persigue objetivos funcionales y no curativos. Las revisiones sobre opciones terapéuticas y los estudios sobre la práctica real en el cáncer de mama documentan esa tensión.[15,16]

Qué muestra el fondo de ojo y por qué merece describirse bien

La descripción del fondo en esta entidad tiene valor diagnóstico y con frecuencia se despacha como «edema de papila», que es insuficiente. Los rasgos que conviene consignar:

• El color: la papila infiltrada tiende al blanco amarillento por el propio tejido tumoral, frente al rosado hiperémico del edema inflamatorio y al pálido de tiza de la isquemia arterítica.
• El relieve: la infiltración eleva la papila de forma irregular y nodular, no con la tumefacción homogénea del papiledema.
• Los vasos: quedan cubiertos por tejido más que velados por edema, y con frecuencia hay hemorragias y exudados en el propio disco.
• La extensión peripapilar: infiltrados retinianos, hemorragias con centro blanco y, en las hemopatías, los signos de la retinopatía leucémica.
• El vítreo: la presencia de células en vítreo apunta a linfoma intraocular y cambia el estudio.

Por qué importa la descripción: porque el paciente será visto por hematología, por oncología y por radioterapia, y ninguno de ellos explorará el fondo. Una descripción precisa —o mejor, una retinografía— es la que documenta el punto de partida y la que permitirá valorar la respuesta al tratamiento en las semanas siguientes.[9,11]

Y una advertencia sobre la ausencia de hallazgos: en la forma retrolaminar el fondo es normal, y esa normalidad no descarta nada. Es exactamente el mismo problema del capítulo 94, y su solución es la misma: en una pérdida visual grave con fondo normal, la exploración termina en la resonancia, no en el oftalmoscopio.

101.3 Infiltración granulomatosa e infecciosa

Granulomatosa:

• Sarcoidosis, que puede infiltrar el nervio óptico de forma aislada, sin manifestación sistémica evidente. Su forma de neuropatía óptica sarcoidea aislada está descrita y es un diagnóstico difícil.[17,18,19] Comparte con las demás entidades de este capítulo el realce y el engrosamiento del nervio, y se distingue por la corticodependencia del capítulo 85.
• Neurosarcoidosis con afectación meníngea, que puede producir el mismo patrón que la carcinomatosis.[20]
• Enfermedad relacionada con IgG4 y vasculitis granulomatosas, del capítulo 85.

Infecciosa:

• Tuberculosis, con tuberculoma del nervio o afectación meníngea basal, cuyo espectro óptico se ha descrito específicamente.[21]
• Sífilis, que puede infiltrar el nervio y las meninges y que debe descartarse siempre en este contexto.[22,23]
• Criptococosis y otras micosis, en el paciente inmunodeprimido, con afectación meníngea y pérdida visual por papiledema o por infiltración.
• Parasitosis, entre ellas la toxocariasis, cuya neuropatía óptica tiene rasgos clínicos descritos.[24]

La regla que ordena el apartado: ante un realce y engrosamiento del nervio óptico en un paciente inmunodeprimido, la lista se invierte y las causas infecciosas pasan al primer lugar, con la consecuencia terapéutica evidente de que el corticoide sin cobertura puede ser desastroso.

El diagnóstico diferencial del nervio óptico engrosado y realzado

Es el patrón de imagen común a buena parte de esta sección, y conviene tener ordenado qué lo produce porque la conducta difiere por completo:

Patrón	Entidades	Lo que orienta
Realce del nervio	Infiltración, neuritis, sarcoidosis, glioma	Velocidad y contexto
Realce de la vaina	Perineuritis, meningioma, enfermedad por IgG4	Cronología y respuesta al corticoide[25]
Realce de ambos	Infiltración avanzada, sarcoidosis, linfoma	Contexto sistémico
Engrosamiento fusiforme sin realce marcado	Glioma	Edad y neurofibromatosis
Realce leptomeníngeo asociado	Carcinomatosis, tuberculosis, sarcoidosis	Multifocalidad

Lo que separa la infiltración de la neuritis —que es el diagnóstico diferencial cotidiano— son tres datos: la velocidad —más rápida la neuritis en instaurarse pero autolimitada; progresiva sin freno la infiltración—, la respuesta al corticoide —completa y mantenida en la neuritis, transitoria en la infiltración— y el contexto oncológico o hematológico. Ninguno es concluyente por separado, y de nuevo aparece la advertencia del capítulo 82: una mejoría con corticoide no descarta un linfoma.[1,10]

Y una cuarta situación que conviene tener presente: el síndrome paraneoplásico del capítulo siguiente, en el que el nervio puede realzar sin que haya ninguna célula tumoral en él.[26,27]

101.4 Signos de imagen y rendimiento del LCR

La imagen:

• Resonancia con contraste y supresión grasa, con protocolo de vía óptica y estudio encefálico completo.[28,29,30]
• Los hallazgos: engrosamiento del nervio con realce del propio nervio —no solo de la vaina—, que es lo que lo distingue de la perineuritis del capítulo 84;[25] realce leptomeníngeo, nodular o difuso; realce de otros pares craneales; y realce ependimario o de las cisternas basales en la carcinomatosis.
• La resonancia puede ser normal en fases iniciales de la carcinomatosis meníngea, con una sensibilidad que las revisiones sitúan por debajo de lo deseable, de modo que su normalidad no descarta.[6,13]
• El realce de la vaina del nervio óptico aparece también en otras entidades de esta obra, y su interpretación exige el contexto: se ha descrito incluso en la neuropatía óptica distiroidea.[31]

El estudio del líquido cefalorraquídeo, que es el punto crítico del capítulo:

Qué se pide: presión de apertura, bioquímica, recuento celular, citología, citometría de flujo y estudios dirigidos según sospecha —microbiología, serología, marcadores—.

Cuál es su rendimiento real:

• La citología tiene una sensibilidad limitada en la primera punción —del orden de la mitad de los casos en la carcinomatosis meníngea— y aumenta sustancialmente con punciones repetidas. Este es el dato que más consecuencias prácticas tiene.[4,6]
• El volumen de la muestra importa: volúmenes pequeños reducen el rendimiento.
• El procesamiento rápido es esencial, porque las células se degradan.
• La citometría de flujo aumenta el rendimiento en las hemopatías y en la carcinomatosis, y su papel se ha estudiado específicamente.[5]
• Las técnicas basadas en células tumorales circulantes en líquido han mostrado mayor sensibilidad en estudios recientes y están cambiando el panorama diagnóstico.[32]
• La bioquímica: proteínas elevadas, glucosa baja y pleocitosis apoyan el diagnóstico pero son inespecíficas.[33]

La consecuencia clínica, expuesta con claridad: una punción lumbar negativa no descarta la infiltración, y en un paciente con clínica compatible hay que repetirla, ampliar las técnicas y —sobre todo— no retrasar el tratamiento esperando la confirmación.

La biopsia del nervio óptico se plantea excepcionalmente y solo cuando el diagnóstico no puede establecerse de otro modo y la conducta depende de él, con el coste visual que ello implica.[34,35]

Cómo se organiza el estudio sin perder la ventana

El capítulo insiste en tratar antes de confirmar, y conviene concretar cómo se hace eso sin renunciar al diagnóstico. La secuencia, en un paciente con sospecha:

Día 0:

1. Exploración completa documentada: agudeza, visión cromática, pupilas, motilidad, fondo de ambos ojos y exploración de pares craneales. La afectación multifocal es un dato diagnóstico y hay que buscarla.
2. Resonancia con protocolo de vía óptica y encéfalo con contraste, solicitada con carácter urgente y con la sospecha escrita.[28,29,30]
3. Aviso a hematología u oncología el mismo día.
4. Analítica completa con hemograma y frotis, que puede identificar la hemopatía.
5. Serología de sífilis y prueba de interferón gamma, por las razones del apartado 101.3.

Días 1-3:

6. Punción lumbar con presión de apertura, citología, citometría de flujo y microbiología dirigida, con volumen suficiente y procesamiento rápido.[4,5]
7. Inicio del tratamiento —corticoide o radioterapia según la causa presumida— sin esperar el resultado citológico.
8. Campo visual y tomografía para documentar el punto de partida.[12,36]

Días 4-10:

9. Repetición de la punción si la primera fue negativa y la sospecha persiste.
10. Búsqueda del primario si no se conoce: tomografía de cuerpo, valoración hematológica.

El principio que ordena la secuencia: cada paso se solicita sin esperar al anterior, y el tratamiento se sitúa en el día 1-3 y no al final. Organizarlo así es lo que permite conservar visión en una enfermedad cuya ventana se cierra en semanas.[1,2,3]

101.5 Tratamiento urgente y pronóstico

El principio: en la infiltración, el tratamiento precede a la confirmación, con la misma lógica que en la arteritis del capítulo 91 y por la misma razón: la ventana terapéutica es más corta que el tiempo que tarda el diagnóstico.

El tratamiento, por causas:

Infiltración leucémica o linfomatosa:

• Radioterapia urgente del nervio óptico y de la órbita, que es el tratamiento con más impacto visual y que debe administrarse en días. Las series describen recuperación de visión útil cuando se administra precozmente y ausencia de recuperación cuando se retrasa.[1,2,3]
• Corticoide como medida inicial mientras se organiza la radioterapia.
• Quimioterapia sistémica e intratecal, según el protocolo hematológico.

Carcinomatosis meníngea:

• Radioterapia de los territorios sintomáticos.
• Quimioterapia intratecal y tratamiento sistémico según el primario y su perfil molecular.[13,15,16]
• Derivación ventriculoperitoneal si hay hidrocefalia sintomática.

Granulomatosa: corticoide y ahorradores, con el esquema del capítulo 85, tras haber descartado infección.

Infecciosa: tratamiento específico, urgente y guiado por el agente.

El pronóstico visual:

• En la infiltración hematológica tratada precozmente, la recuperación puede ser considerable.[1]
• En la tratada tarde, la pérdida es permanente.
• En la carcinomatosis meníngea, el pronóstico visual está condicionado por el vital, que es de meses.

El pronóstico vital, que hay que tener presente al plantear tratamientos: la afectación neurooftalmológica en estas enfermedades indica diseminación avanzada, y ello condiciona la proporcionalidad de las intervenciones. Eso no justifica no tratar: conservar visión útil en los meses que quedan tiene un valor funcional evidente, y es un argumento que conviene hacer explícito ante equipos que puedan considerar el tratamiento local desproporcionado.

Aplicación clínica

Varón de 34 años con leucemia linfoblástica aguda en remisión hace dos años, con pérdida visual bilateral progresiva en dos semanas y papilas engrosadas de aspecto blanquecino. La médula ósea es normal. La resonancia muestra engrosamiento y realce de ambos nervios ópticos: es una recaída aislada con infiltración óptica. La radioterapia urgente conserva agudezas útiles.[1,7,8]

Mujer de 58 años con carcinoma de mama metastásico, cefalea y parálisis del sexto par bilateral con pérdida visual. La combinación multifocal es la clave. La primera punción lumbar es negativa; la segunda muestra células malignas. Descartar el diagnóstico con la primera punción habría sido el error.[4,5,6]

Varón de 61 años con pérdida visual bilateral subaguda y realce del nervio óptico, sin antecedente oncológico. El estudio identifica un linfoma como primera manifestación. El caso ilustra la situación más difícil del capítulo: la infiltración que precede al diagnóstico de la hemopatía.[9,10]

Mujer de 47 años con neuropatía óptica progresiva y realce del nervio, corticodependiente, sin manifestación sistémica. La biopsia de una adenopatía mediastínica identifica sarcoidosis con infiltración óptica aislada.[17,18]

Varón de 39 años con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y pérdida visual con realce del nervio óptico y de las meninges basales. La lista se invierte: el estudio identifica tuberculosis, y el corticoide sin cobertura antituberculosa habría sido perjudicial.[21,23]

Mujer de 71 años con linfoma no Hodgkin en tratamiento, con pérdida visual del ojo izquierdo en diez días y fondo normal. No hay hallazgos que expliquen el déficit y el cuadro se interpreta inicialmente como neuropatía isquémica posterior. La resonancia con protocolo de vía óptica —no solicitada hasta la segunda semana— muestra engrosamiento y realce del nervio retrobulbar: es una infiltración retrolaminar, la forma que más se retrasa precisamente porque el fondo es normal.[1,2] El campo visual y la tomografía documentan el déficit para valorar la respuesta a la radioterapia.[12,36]

Controversias y lagunas de evidencia

El rendimiento de la citología del líquido cefalorraquídeo sigue siendo el principal problema diagnóstico, y las técnicas más sensibles —citometría, células tumorales circulantes— no están disponibles en todos los centros.[4,5,32]

No existen ensayos que establezcan el momento óptimo ni la dosis de la radioterapia en la infiltración óptica hematológica; la práctica se apoya en series y en la plausibilidad de la urgencia.[1,2]

El umbral para tratar empíricamente sin confirmación no está definido, y la decisión depende de la probabilidad preprueba y de la gravedad, con el riesgo de tratar cuadros que no lo son.

El pronóstico visual de la carcinomatosis meníngea está mal documentado, porque los estudios priorizan la supervivencia.[13,16]

La neuropatía óptica sarcoidea aislada carece de series amplias y su frecuencia real es desconocida, probablemente por infradiagnóstico.[17]

Puntos clave

• La infiltración progresa en días o semanas, no en meses: es la entidad más urgente de la sección.
• Su tratamiento precoz puede recuperar visión ya perdida, a diferencia de la compresión.
• La papila infiltrada tiene aspecto engrosado, blanquecino y «tumoral», distinto del edema.
• La forma retrolaminar cursa con fondo normal y se retrasa más.
• En un paciente con hemopatía y pérdida visual, la infiltración se asume hasta demostrar lo contrario.[1]
• Puede ser la primera manifestación de la hemopatía, con médula normal.[7]
• La afectación de varios pares craneales en distintos niveles en un paciente oncológico sugiere carcinomatosis meníngea.
• La imagen muestra realce del propio nervio, no solo de la vaina.[25]
• Una resonancia normal no descarta la carcinomatosis meníngea.[6]
• Una citología negativa tampoco: hay que repetir la punción y ampliar las técnicas.[4,5]
• El tratamiento no espera a la confirmación: la radioterapia urgente es lo que conserva visión.[2]
• En el inmunodeprimido, las causas infecciosas pasan al primer lugar y el corticoide sin cobertura es peligroso.

Conclusiones

Este capítulo describe la excepción temporal de una sección construida sobre la lentitud. Donde la compresión permite semanas de estudio ordenado, la infiltración exige actuar en días, y esa diferencia debe estar clara desde el primer momento porque determina si el paciente conserva o no visión útil.

Dos conductas concentran el beneficio. La primera es asumir el diagnóstico en el contexto adecuado: un paciente con leucemia o linfoma y pérdida visual rápida tiene una infiltración hasta que se demuestre lo contrario, y el tratamiento se organiza mientras se confirma. La segunda es no dejarse tranquilizar por una prueba negativa: ni la resonancia normal ni la citología negativa descartan, y ambas cosas ocurren con frecuencia suficiente como para que su interpretación errónea sea una causa reconocida de retraso.

Queda una consideración sobre la proporcionalidad que este capítulo ha querido dejar escrita. Estos pacientes tienen con frecuencia un pronóstico vital limitado, y esa circunstancia puede llevar a considerar desproporcionado un tratamiento local para conservar la visión. Es un razonamiento que conviene discutir explícitamente: la visión durante los meses que quedan no es un objetivo menor, y defenderlo ante el equipo tratante forma parte del papel del oftalmólogo en estos casos.

El capítulo siguiente aborda el mecanismo opuesto en el mismo contexto oncológico: no la infiltración del nervio por células tumorales, sino su destrucción autoinmune a distancia, con un tumor que puede estar todavía sin diagnosticar.

Bibliografía

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

1. Myers KA, Nikolic A, Romanchuk K, Weis E, Brundler MA, Lafay-Cousin L, et al. Optic neuropathy in the context of leukemia or lymphoma: diagnostic approach to a neuro-oncologic emergency. Neurooncol Pract. 2017;4(1):60-66. PMID: 31386008 · DOI: 10.1093/nop/npw006

2. Lee V, Farooq AV, Shah HA. Leukemic and Lymphomatous Optic Neuropathy: A Case Series. J Neuroophthalmol. 2021;41(4):e796-e802. PMID: 34629409 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000001365

3. Johnson GM, Rossen JL, Simon SS, Weinstein JL, Ralay Ranaivo H, Yoon HH. Leukemic Optic Neuropathy in Pediatric Patients: A Case Series. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2024;61(1):67-72. PMID: 37227013 · DOI: 10.3928/01913913-20230331-03

4. Lardinois B, Miller L, Randazzo A, Laurent T, Debois R, Henry S. Leptomeningeal Carcinomatosis: A Call for Optimizing Diagnostic Sensitivity by the Hematology Laboratory. Case Rep Oncol. 2021;14(2):1248-1253. PMID: 34703443 · DOI: 10.1159/000518314

5. Subirá D, Serrano C, Castañón S, Gonzalo R, Illán J, Pardo J, et al. Role of flow cytometry immunophenotyping in the diagnosis of leptomeningeal carcinomatosis. Neuro Oncol. 2012;14(1):43-52. PMID: 21993441 · DOI: 10.1093/neuonc/nor172

6. Clarke JL. Leptomeningeal metastasis from systemic cancer. Continuum (Minneap Minn). 2012;18(2):328-42. PMID: 22810130 · DOI: 10.1212/01.CON.0000413661.58045.e7

7. Rachwani Anil R, Rocha-de-Lossada C, Zamorano Martín F, Santos Ortega A, Luque Aranda G, España Contreras M, et al. Infiltrative optic neuropathy as a relapse of acute lymphoblastic leukemia. J Fr Ophtalmol. 2021;44(2):293-295. PMID: 33097293 · DOI: 10.1016/j.jfo.2020.03.008

8. Kuan HC, Mustapha M, Oli Mohamed S, Abdul Aziz RA, Loh CK, Mohammed F, et al. Isolated Infiltrative Optic Neuropathy in an Acute Lymphoblastic Leukemia Relapse. Cureus. 2022;14(6):e25625. PMID: 35795502 · DOI: 10.7759/cureus.25625

9. Delestre F, Blanche P, Bouayed E, Bouscary D, Mouthon L, Brezin A, et al. Ophthalmic involvement of chronic lymphocytic leukemia: A systematic review of 123 cases. Surv Ophthalmol. 2021;66(1):124-131. PMID: 32407752 · DOI: 10.1016/j.survophthal.2020.05.001

10. Birnbaum FA, Meekins LC, Srinivasan A, Murchison AP. A lot of nerve. Surv Ophthalmol. 2020;65(2):272-277. PMID: 31029580 · DOI: 10.1016/j.survophthal.2019.04.005

11. Richardson-May J, Musa AM, Suresh P, Sniatecki JJ, Krishnan R. Leukaemic Optic Neuropathy in a Patient with Treated Acute Lymphoblastic Leukaemia: Optical Coherence Tomography as an Aid to Diagnosis. Neuroophthalmology. 2024;48(5):352-359. PMID: 39145319 · DOI: 10.1080/01658107.2024.2313579

12. Chapelle AC, Rakic JM, Plant GT. Utility of ganglion cells for the evaluation of anterior visual pathway pathology: a review. Acta Neurol Belg. 2024;124(4):1113-1123. PMID: 38538906 · DOI: 10.1007/s13760-024-02522-z

13. García Molina E, Penas-Prado M. Neoplastic meningitis in solid tumours: Updated review of diagnosis, prognosis, therapeutic management, and future directions. Neurologia (Engl Ed). 2020. PMID: 31964538 · DOI: 10.1016/j.nrl.2019.10.010

14. Chowdhary S, Chamberlain M. Leptomeningeal metastases: current concepts and management guidelines. J Natl Compr Canc Netw. 2005;3(5):693-703. PMID: 16194457 · DOI: 10.6004/jnccn.2005.0039

15. Kondoh T, Sonoda T. Treatment Options for Leptomeningeal Metastases of Solid Cancers: Literature Review and Personal Experience. Acta Neurochir Suppl. 2021;128:71-84. PMID: 34191063 · DOI: 10.1007/978-3-030-69217-9_8

16. Razis E, Escudero MJ, Palmieri C, Mueller V, Bartsch R, Rossi G, et al. Assessment of the management of carcinomatous meningitis from breast cancer globally: a study by the Breast International Group Brain Metastasis Task Force. ESMO Open. 2022;7(3):100483. PMID: 35576695 · DOI: 10.1016/j.esmoop.2022.100483

17. Suresh S, Kosmorsky GS, Lee MS. Isolated optic nerve sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2017;34(2):179-183. PMID: 32476840 · DOI: 10.36141/svdld.v34i2.5410

18. Fritz D, van de Beek D, Brouwer MC. Clinical features, treatment and outcome in neurosarcoidosis: systematic review and meta-analysis. BMC Neurol. 2016;16(1):220. PMID: 27846819 · DOI: 10.1186/s12883-016-0741-x

19. Fraiman P, Valente AL, Barreto MESF, Silva NL, Rezende Filho FM, Braga VL, et al. Sarcoid optic neuropathy. Pract Neurol. 2024;24(2):141-143. PMID: 37932041 · DOI: 10.1136/pn-2023-003939

20. Berri MA, Rouimi A. [Cerebral neurosarcoidosis]. Pan Afr Med J. 2018;30:67. PMID: 30344851 · DOI: 10.11604/pamj.2018.30.67.15632

21. Davis EJ, Rathinam SR, Okada AA, Tow SL, Petrushkin H, Graham EM, et al. Clinical spectrum of tuberculous optic neuropathy. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2012;2(4):183-9. PMID: 22614321 · DOI: 10.1007/s12348-012-0079-5

22. Davis JL. Ocular syphilis. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25(6):513-8. PMID: 25237932 · DOI: 10.1097/ICU.0000000000000099

23. Smit D, De Graaf M, Meyer D, de Groot-Mijnes JDF. Immunoblot and Polymerase Chain Reaction to Diagnose Ocular Syphilis and Neurosyphilis in HIV-positive and HIV-negative Patients. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28(7):1049-1055. PMID: 31944129 · DOI: 10.1080/09273948.2019.1698753

24. Choi KD, Choi JH, Choi SY, Jung JH. Toxocara optic neuropathy: clinical features and ocular findings. Int J Ophthalmol. 2018;11(3):520-523. PMID: 29600190 · DOI: 10.18240/ijo.2018.03.26

25. Gupta S, Sethi P, Duvesh R, Sethi HS, Naik M, Rai HK. Optic perineuritis. BMJ Open Ophthalmol. 2021;6(1):e000745. PMID: 34104798 · DOI: 10.1136/bmjophth-2021-000745

26. Cross SA, Salomao DR, Parisi JE, Kryzer TJ, Bradley EA, Mines JA, et al. Paraneoplastic autoimmune optic neuritis with retinitis defined by CRMP-5-IgG. Ann Neurol. 2003;54(1):38-50. PMID: 12838519 · DOI: 10.1002/ana.10587

27. Bataller L, Dalmau J. Neuro-ophthalmology and paraneoplastic syndromes. Curr Opin Neurol. 2004;17(1):3-8. PMID: 15090871 · DOI: 10.1097/00019052-200402000-00003

28. Becker M, Masterson K, Delavelle J, Viallon M, Vargas MI, Becker CD. Imaging of the optic nerve. Eur J Radiol. 2010;74(2):299-313. PMID: 20413240 · DOI: 10.1016/j.ejrad.2009.09.029

29. Hoch MJ, Bruno MT, Shepherd TM. Advanced MRI of the Optic Nerve. J Neuroophthalmol. 2017;37(2):187-196. PMID: 28459736 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000000511

30. Cohen DA, Gise R, Gaier ED. Serum Biomarkers in Neuro-Ophthalmology: When to Test. Semin Ophthalmol. 2021;36(4):322-328. PMID: 33689572 · DOI: 10.1080/08820538.2021.1897856

31. Rana K, Madike R, Leyden J, Slattery J, Chan WO, Simon S, et al. Optic nerve sheath infiltration in dysthyroid optic neuropathy. Eye (Lond). 2024;38(6):1173-1175. PMID: 38012386 · DOI: 10.1038/s41433-023-02857-6

32. Malhotra J, Muddasani R, Fricke J, Mambetsariev I, Reyes A, Babikian R, et al. Clinical Utility of a Circulating Tumor Cell-Based Cerebrospinal Fluid Assay in the Diagnosis and Molecular Analysis of Leptomeningeal Disease in Patients With Advanced Non-Small Cell Lung Cancer. JCO Precis Oncol. 2024;8:e2400373. PMID: 39666928 · DOI: 10.1200/PO-24-00373

33. Shahan B, Choi EY, Nieves G. Cerebrospinal Fluid Analysis. Am Fam Physician. 2021;103(7):422-428. PMID: 33788511

34. Coombs RA, Chen JJ, Salomão DR, Tajfirouz DA, Eggenberger ER, DiNome MA, et al. Optic Nerve and Optic Nerve Sheath Biopsy Indications and Outcomes. J Neuroophthalmol. 2025;45(3):267-272. PMID: 40369726 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000002329

35. Danesh-Meyer HV, Yoon JJ, Lawlor M, Savino PJ. Visual loss and recovery in chiasmal compression. Prog Retin Eye Res. 2019;73:100765. PMID: 31202890 · DOI: 10.1016/j.preteyeres.2019.06.001

36. Kim KE, Ahn SJ. Visual Field Examinations for Retinal Diseases: A Narrative Review. J Clin Med. 2025;14(15). PMID: 40806887 · DOI: 10.3390/jcm14155266