Capítulo 209. Dolor ocular neuropático y dolor sin signos

CAPÍTULO 209 Sección XXVIII Dolor ocular, orbitario y cefalea

Sinopsis

Este capítulo trata al paciente que más incomoda: el que sufre mucho y cuya exploración es normal. Durante décadas se le explicó que no tenía nada, se le repitieron las pruebas y se le acabó etiquetando de ansioso. Hoy existe un marco conceptual —el dolor neuropático corneal—, existe un biomarcador de imagen, existe una prueba de cabecera que separa el componente periférico del central y existen tratamientos. Se desarrollan aquí el concepto de dolor neuropático corneal, los mecanismos de sensibilización periférica y central, la evaluación con microscopía confocal y pruebas de sensibilidad, el abordaje del paciente con dolor desproporcionado a los signos, el tratamiento multimodal y —con el mismo peso que lo anterior— la comunicación con el paciente y la prevención de la iatrogenia, que en este cuadro no es un asunto de trato sino de resultado clínico.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Definir el dolor neuropático corneal y distinguirlo de la enfermedad de ojo seco.
• Explicar la sensibilización periférica y central y su traducción clínica.
• Utilizar la prueba del anestésico tópico para localizar el componente dominante del dolor.
• Interpretar el papel de la microscopía confocal y de los microneuromas como biomarcador.
• Diseñar un tratamiento multimodal escalonado y saber cuándo derivar.
• Comunicar el diagnóstico de forma que legitime el síntoma y evite la iatrogenia.

Introducción

Hay una pregunta que abrió este campo y que merece citarse por su honestidad: ¿es real el dolor corneal sin tinción?[1] Su formulación explícita, hace más de quince años, marcó el comienzo del reconocimiento de una entidad que hasta entonces se manejaba como un problema del paciente y no como una enfermedad.

Hoy el marco está consolidado. Existen revisiones que informan la práctica clínica,[2] enfoques de manejo estructurados,[3,4] y —lo que es especialmente valioso— trabajos que recogen la perspectiva del paciente junto a la del médico,[5] así como encuestas internacionales sobre cómo lo abordan realmente los expertos.[6]

La tesis de este capítulo es que el dolor sin signos no es un diagnóstico de exclusión sino de reconocimiento, y que el paso decisivo se da en la primera consulta: creer al paciente y explicarle el mecanismo. Todo lo demás —la confocal, los fármacos, las lentes— viene después y funciona peor si ese paso no se ha dado.

209.1 · Concepto de dolor neuropático corneal ⇄ Córnea y superficie ocular

El dolor neuropático corneal es el dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial que inerva la superficie ocular, y su rasgo definitorio es la desproporción entre la intensidad del síntoma y la escasez de los signos.

Sus manifestaciones clínicas son características una vez que se conocen:

• Quemazón, escozor y sensación de arena persistentes, con frecuencia bilaterales.
• Fotoalodinia: fotofobia intensa y desproporcionada, que es con frecuencia el síntoma más incapacitante.
• Alodinia al viento, al aire acondicionado y al roce del párpado.
• Persistencia del dolor con los ojos cerrados, dato de gran valor porque indica un componente central.
• Escasa o nula respuesta a los lubricantes, pese a un uso intensivo.

Su relación con la enfermedad de ojo seco es de solapamiento y no de exclusión ⇄ Córnea y superficie ocular. Los informes de definición y clasificación del ojo seco incorporan expresamente la dimensión del dolor y la sensación,[7,8,9] y se han comparado la calidad de vida y la sintomatología del dolor neuropático corneal frente al ojo seco, encontrando perfiles distinguibles.[10]

La distinción práctica que conviene retener es que en el ojo seco los síntomas mejoran con lubricación y empeoran con el uso visual sostenido, mientras que en el dolor neuropático la lubricación apenas hace nada y el dolor persiste en reposo y con los ojos cerrados.

209.2 · Sensibilización periférica y central

El mecanismo explica la clínica y también el tratamiento, y por eso merece exponerse con claridad.

La sensibilización periférica se produce cuando los nociceptores corneales, tras una agresión —inflamación, cirugía, desecación crónica—, reducen su umbral y generan descargas espontáneas. Los nervios en regeneración presentan actividad anómala, como se estableció en el capítulo 204, y se han caracterizado los mecanismos de sensibilización periférica y central específicos del dolor ocular.[11,12] Experimentalmente se ha demostrado que la inflamación ocular induce dolor trigeminal con mecanismos neuroinflamatorios tanto periféricos como centrales,[13] y existen modelos animales de hiperalgesia y dolor ocular crónico por déficit lagrimal.[14]

La sensibilización central aparece cuando la entrada nociceptiva sostenida modifica las neuronas de segundo orden del complejo trigeminocervical, de modo que el dolor deja de depender del estímulo periférico. Sus marcadores clínicos son la persistencia con los ojos cerrados, la extensión del dolor más allá del territorio inicial y la falta de respuesta al anestésico tópico.

Y hay un dato clínico que apoya el modelo y tiene valor práctico: los pacientes con síntomas más graves de dolor ocular neuropático refieren con más frecuencia otras condiciones de dolor crónico solapadas —fibromialgia, migraña, colon irritable, dolor pélvico—,[15] hasta el punto de que se ha propuesto considerar el dolor crónico de la superficie ocular como un miembro más de ese grupo de enfermedades.[16] Se han descrito además síntomas de neuropatía de fibra fina en pacientes con ojo seco,[17] y se ha estudiado la sensibilización central en enfermedades autoinmunes del tejido conectivo.[18]

La consecuencia terapéutica de todo esto es directa: el tratamiento tópico actúa sobre la sensibilización periférica y no puede resolver la central, que requiere fármacos sistémicos y un abordaje distinto. Insistir con colirios en un paciente con dolor central es una forma frecuente y bienintencionada de perder el tiempo.

209.3 · Evaluación: microscopía confocal y pruebas de sensibilidad

La prueba del anestésico tópico

Es la exploración más útil de este capítulo y se hace en la consulta con lo que ya hay. Se instila una gota de anestésico tópico y se pide al paciente que puntúe su dolor antes y a los pocos minutos:

• Alivio completo o casi completo: predomina el componente periférico. El tratamiento tópico y la protección de la superficie tienen sentido.
• Alivio parcial: componente mixto.
• Sin alivio: predomina el componente central. El tratamiento debe ser sistémico y el abordaje, multidisciplinar.

Dos advertencias. La primera, que la prueba orienta y no clasifica de forma absoluta. La segunda, y más importante: debe explicarse al paciente que el anestésico es una herramienta diagnóstica y no un tratamiento, porque su uso repetido produce queratopatía tóxica grave. Es una advertencia que hay que dar de forma explícita, porque estos pacientes son exactamente los que podrían buscar ese alivio por su cuenta.

Microscopía confocal in vivo

Es el biomarcador que ha dado sustento objetivo a la entidad. Permite visualizar el plexo nervioso subbasal y, sobre todo, los microneuromas —engrosamientos bulbosos terminales de las fibras regeneradas—, cuya identificación se ha propuesto como biomarcador objetivo del dolor neuropático corneal.[19,20] Se han descrito los rasgos clínicos y confocales del cuadro,[21] y se han combinado los hallazgos de imagen con perfiles proteómicos y de neuromediadores lagrimales, línea que apunta a una caracterización más fina.[22]

Su limitación es la disponibilidad, y conviene decirlo sin rodeos: la mayoría de las consultas no tienen acceso a un confocal, y el diagnóstico sigue siendo clínico. La confocal confirma y aporta argumento objetivo —cosa nada menor ante un paciente al que nadie ha creído—, pero no es un requisito.

Lo que hay que descartar antes

Reconocer un dolor neuropático corneal no exime de haber excluido antes las causas que sí se ven, y esa exclusión debe hacerse de forma deliberada porque son fáciles de pasar por alto en una exploración rápida. Conviene comprobar, en este orden: eversión de ambos párpados en busca de cuerpo extraño subtarsal o de conjuntivitis papilar; pestañas aberrantes o triquiasis de una sola fila; erosión corneal recurrente, cuyo síntoma característico es el dolor al despertar; disfunción meibomiana y blefaritis con expresión de las glándulas; toxicidad por conservantes en pacientes con politerapia tópica; y queratitis límbica superior, que exige mirar bajo el párpado superior con fluoresceína y rosa de bengala.

Ninguna de estas es sutil una vez que se busca, y todas se pasan por alto cuando no se busca. El dolor neuropático es un diagnóstico legítimo, pero solo después de esta comprobación.

Otras herramientas

La estesiometría puede mostrar sensibilidad aumentada, normal o reducida; su valor está en detectar la hipoestesia, que cambia el manejo hacia la protección corneal del capítulo 208.

Los cuestionarios estructurados de dolor ocular permiten cuantificar y seguir el síntoma, y cuentan con validación en distintas versiones y con análisis psicométricos posteriores.[23,24,25] Su utilidad principal no es diagnóstica sino de seguimiento: sin una medida, la evolución de un dolor es una impresión.

209.4 · El paciente con dolor desproporcionado a los signos

La discordancia entre síntomas y signos es un fenómeno bien documentado en la enfermedad de ojo seco, con definiciones operativas propuestas a partir de datos de ensayos clínicos[26] y con diferencias descritas según el sexo.[27] Reconocer que la discordancia es la norma y no la excepción cambia la actitud ante estos pacientes.

El perfil típico que llega a nuestras consultas combina:

• Síntomas graves con exploración normal o mínimamente alterada.
• Múltiples consultas previas y múltiples tratamientos tópicos sin resultado.
• Fotofobia desproporcionada.
• Con frecuencia, un desencadenante identificable: cirugía refractiva, cirugía de catarata, un cuadro inflamatorio, un zóster.
• Con frecuencia también, comorbilidad de dolor crónico y componente afectivo.

Sobre el componente afectivo conviene ser preciso, porque aquí se cometen los errores más dañinos. Se han documentado asociaciones entre ojo seco y somatización,[28] y el papel del catastrofismo y de las percepciones negativas de enfermedad en el dolor del síndrome de Sjögren primario.[29] Estos hallazgos no significan que el dolor sea psicológico: significan que el dolor crónico y el estado afectivo se influyen mutuamente, como en cualquier otro dolor crónico. Interpretarlos como una explicación alternativa al dolor es un error clínico, y además es el que más daña la relación con el paciente.

El caso especial de la cirugía refractiva

Merece apartado propio por su frecuencia y por sus implicaciones. La sequedad tras cirugía refractiva está bien caracterizada,[30] y una minoría de pacientes desarrolla dolor crónico persistente con rasgos neuropáticos, cuadro descrito como neuralgia corneal poscirugía[31] y comparado con otros dolores posquirúrgicos persistentes.[32] Se han caracterizado los fenotipos de los pacientes que lo desarrollan[33] y los cambios sensitivos y del plexo nervioso que presentan.[34]

La implicación es de consentimiento informado, y conviene asumirla: el dolor crónico persistente debe figurar entre los riesgos que se explican antes de una cirugía refractiva, junto a los ya habituales,[35] y la existencia de dolor crónico previo o de comorbilidad de dolor debería pesar en la selección de candidatos.

209.5 · Tratamiento multimodal y abordaje conjunto

El tratamiento se organiza en escalones y ninguno funciona aislado.

Escalón cero, previo a todos: retirar lo que sobra. Antes de añadir nada conviene revisar la lista de colirios que el paciente ya usa y suspender los que no tienen indicación, especialmente los que llevan conservantes y los antibióticos o corticoides prolongados sin causa. En estos pacientes, la politerapia tópica acumulada durante años es con frecuencia parte del problema y no de la solución, y retirarla mejora antes que cualquier fármaco nuevo.

Primer escalón: optimizar la superficie. Lubricantes sin conservantes, tratamiento de la disfunción meibomiana y de la blefaritis, y control de la inflamación. Aunque el dolor no sea proporcional a los signos, cualquier entrada nociceptiva periférica mantiene la sensibilización y debe eliminarse.

Segundo escalón: tratamiento tópico dirigido al nervio. Los colirios derivados de sangre —suero autólogo, plasma rico en factores— tienen evidencia específica en esta indicación, con estudios de eficacia[36] y revisiones de las distintas preparaciones.[37] Su mecanismo propuesto es la regeneración nerviosa, y no la simple lubricación. Se ha ensayado además un agonista tópico de TRPM8 para el dolor ocular neuropático en pacientes con ojo seco.[38]

Tercer escalón: protección mecánica. Las lentes esclerales, ya presentadas en el capítulo 199, protegen la superficie del roce y del aire, que son desencadenantes constantes de la alodinia.

Cuarto escalón: tratamiento sistémico. Es el que corresponde al componente central y el que menos se usa por desconocimiento. Los fármacos son los del dolor neuropático en general —gabapentinoides, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina—, con guías y recomendaciones establecidas en otros territorios.[39,40] En el terreno ocular existe evidencia específica de eficacia y tolerabilidad de la nortriptilina.[41]

Sobre este cuarto escalón conviene añadir un apunte de expectativas y otro de futuro. El de expectativas: los fármacos sistémicos del dolor neuropático tardan semanas en hacer efecto, requieren escalada de dosis y producen efectos adversos al principio; un paciente que los abandona a los diez días concluye que no funcionan cuando en realidad no ha llegado a probarlos. El de futuro: la investigación sobre dianas farmacológicas específicas del dolor de la superficie ocular está activa,[42] y es razonable esperar que en los próximos años existan opciones diseñadas para este territorio en lugar de tomadas prestadas del dolor neuropático general.

Quinto escalón: neuromodulación y terapias complementarias. Se ha estudiado la estimulación eléctrica transcutánea en el dolor facial,[43] la neuroestimulación extranasal en el dolor neuropático corneal[44] y, en modelos experimentales, la electroacupuntura sobre la neuralgia de la superficie ocular.[45,46] Son opciones en desarrollo, con evidencia preliminar, que conviene conocer y presentar como tales.

Y transversalmente: el abordaje conjunto. La encuesta internacional entre expertos muestra variabilidad considerable en el manejo,[6] lo que refleja tanto la falta de protocolos como la necesidad de individualizar. La derivación a una unidad del dolor no es un fracaso, y conviene plantearla pronto en el paciente con componente central dominante.

209.6 · Comunicación con el paciente y prevención de la iatrogenia

Este apartado se defiende como parte del tratamiento y no como un añadido de cortesía, porque en este cuadro la forma de comunicar el diagnóstico influye en el resultado.

Qué decir

Cuatro mensajes, en este orden:

Primero: el dolor es real y tiene un mecanismo conocido. Explicar que los nervios de la córnea —los más densos del cuerpo— pueden quedar sensibilizados tras una agresión y generar dolor sin daño visible es una explicación fisiológica veraz y comprensible. Los trabajos que recogen la perspectiva de los propios pacientes muestran hasta qué punto la falta de esta explicación es una fuente de sufrimiento añadido.[5]

Segundo: la exploración normal es parte del diagnóstico, no su ausencia. Es exactamente lo que se espera encontrar.

Tercero: el objetivo es reducir el dolor y recuperar función, no eliminarlo. Prometer la desaparición del síntoma garantiza la decepción.

Cuarto: el tratamiento es lento y por pasos, y requiere probar y ajustar.

Qué evitar

Las cuatro fuentes de iatrogenia en este cuadro son:

• Repetir pruebas normales. Cada exploración normal adicional refuerza en el paciente la idea de que nadie encuentra nada y de que quizá no le creen.
• Escalar tratamientos tópicos indefinidamente. El uso crónico de colirios con conservantes, de corticoides sin indicación y de antibióticos añade toxicidad de superficie a un problema que ya tiene una superficie sensibilizada.
• La cirugía sin indicación clara. Es el riesgo más grave. Un paciente con dolor neuropático y hallazgos anatómicos menores —una conjuntivocalasia leve, un pterigión pequeño, una catarata incipiente— puede acabar operado con la esperanza de resolver el dolor, y la cirugía puede empeorar el cuadro al añadir una nueva lesión nerviosa. Esta es la advertencia más importante del capítulo.
• El anestésico tópico como tratamiento, ya mencionado.

Y una consideración de tono

Estos pacientes llegan con frecuencia después de años de consultas y de haber percibido —a veces con razón— escepticismo. Nombrar la enfermedad, decir que existe, que tiene literatura propia y que hay tratamiento, es una intervención con efecto medible sobre el sufrimiento, y es algo que solo puede hacer quien conozca la entidad. Es, probablemente, la mejor razón para que este capítulo exista.

Aplicación clínica

Caso 1. Mujer de 42 años operada de cirugía refractiva hace dos años, con quemazón y fotofobia constantes, exploración de superficie prácticamente normal y ausencia de respuesta a lubricantes. Conducta: prueba del anestésico tópico. Alivio parcial. Se explica el mecanismo, se optimiza la superficie, se inician colirios derivados de sangre y se añade nortriptilina, con seguimiento mediante cuestionario.[23,36,41]

Caso 2. Varón de 55 años con dolor ocular bilateral continuo desde hace tres años, que persiste con los ojos cerrados, sin alivio alguno con anestésico tópico, con fibromialgia y migraña asociadas. Conducta: componente central dominante. El tratamiento tópico no resolverá el cuadro. Tratamiento sistémico y derivación temprana a unidad del dolor, presentada como parte del plan y no como alta.[15,16]

Caso 3. Mujer de 61 años remitida con «ojo seco rebelde» y una conjuntivocalasia leve, a quien se ha propuesto cirugía conjuntival para resolver el dolor. Conducta: el perfil es de dolor neuropático y los hallazgos no explican el síntoma. Se desaconseja la cirugía, se explica el motivo y se instaura tratamiento del dolor neuropático.

Caso 4. Varón de 38 años con dolor y fotoalodinia tras un herpes zóster oftálmico, con sensibilidad corneal reducida. Conducta: coexisten dolor neuropático e hipoestesia. Se trata el dolor y a la vez se protege la córnea, con la advertencia expresa de que la falta de sensación no es tranquilizadora, como se estableció en el capítulo 208.

Caso 5. Mujer de 29 años que consulta por sexta vez en dos años, trayendo un informe que dice «no se objetiva patología». Conducta: no se repiten las pruebas. Se le explica el mecanismo, se nombra la enfermedad, se mide el dolor con un cuestionario para poder seguirlo y se establece un plan escalonado.[5,24]

Controversias y lagunas de evidencia

La primera es diagnóstica. No existen criterios diagnósticos consensuados para el dolor neuropático corneal, y la propuesta de los microneuromas como biomarcador,[19,20] aunque prometedora, no está validada de forma independiente ni disponible de forma generalizada.

La segunda es terapéutica. Casi toda la evidencia procede de series y de estudios pequeños; solo algunos tratamientos cuentan con datos específicos en esta indicación,[36,38,41] y el resto se extrapola del dolor neuropático de otras localizaciones.[39,40] La encuesta internacional entre expertos documenta esa heterogeneidad.[6]

La tercera es nosológica: si el dolor crónico de la superficie ocular debe considerarse una entidad propia o un miembro del grupo de las condiciones de dolor crónico solapadas es una discusión abierta con consecuencias organizativas,[15,16] porque determina en qué consulta se atiende a estos pacientes.

La cuarta es preventiva. No se ha establecido qué factores permiten predecir qué pacientes desarrollarán dolor crónico tras una cirugía refractiva o de catarata, aunque hay aproximaciones fenotípicas,[33,34] y por tanto no existe una regla de selección validada.

Y la quinta es de acceso. La microscopía confocal, las lentes esclerales y las unidades del dolor con experiencia en dolor ocular están disponibles en muy pocos centros, lo que hace que el manejo real dependa más de la geografía que del conocimiento.

Puntos clave

• El dolor neuropático corneal se define por la desproporción entre síntoma y signo: la exploración normal es parte del diagnóstico.
• La persistencia del dolor con los ojos cerrados indica componente central.
• La prueba del anestésico tópico separa el componente periférico del central en cinco minutos.
• El anestésico tópico es una herramienta diagnóstica: hay que advertir expresamente contra su uso repetido.
• Los microneuromas en confocal son el biomarcador propuesto, pero el diagnóstico sigue siendo clínico.
• El componente afectivo acompaña al dolor crónico; no es una explicación alternativa al dolor.
• El tratamiento tópico no resuelve la sensibilización central: hace falta tratamiento sistémico.
• La cirugía sin indicación clara puede empeorar el cuadro al añadir una nueva lesión nerviosa.
• El dolor crónico persistente debe figurar en el consentimiento de la cirugía refractiva.
• Nombrar la enfermedad y explicar el mecanismo es parte del tratamiento, no un añadido de cortesía.

Conclusiones

Este capítulo ha defendido que el paciente con dolor ocular y exploración normal tiene una enfermedad reconocible, con mecanismo conocido, biomarcador propuesto y tratamiento disponible. Lo que durante años se manejó como un problema del carácter del paciente es una alteración del sistema somatosensorial que inerva la superficie ocular, y ese cambio de marco es lo más importante que ha ocurrido en este terreno.

El instrumento diagnóstico principal está al alcance de cualquier consulta: una gota de anestésico y dos puntuaciones de dolor separan el componente periférico del central y orientan todo el tratamiento. No hace falta un confocal para empezar, y esperarlo retrasa un tratamiento que puede iniciarse hoy.

Y el mensaje que conviene dejar por encima de los demás es de prudencia terapéutica. En un cuadro donde el dolor es desproporcionado a los hallazgos, la tentación de intervenir sobre lo poco que se ve —una conjuntivocalasia, un pterigión, una catarata incipiente— es fuerte y comprensible, y es también la principal fuente de daño. Cada intervención sobre una superficie sensibilizada es una nueva agresión nerviosa. Frente a esa tentación, la conducta correcta consiste en algo que cuesta menos y sirve más: creer al paciente, nombrar la enfermedad, explicar el mecanismo y tratar por escalones.

El capítulo siguiente vuelve al dolor con signos, y a uno de los cuadros más exigentes de esta sección: la oftalmoplejía dolorosa, donde el diferencial va de lo inflamatorio benigno a lo inmediatamente mortal.

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