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Neuroftalmología

Apéndice VII. Ensayos clínicos de referencia

APÉNDICE VII Consulta rápida

Este apéndice reúne, en forma tabular, los ensayos que sostienen la práctica neurooftalmológica actual. No repite el análisis narrativo del capítulo dedicado a los ensayos que cambiaron la práctica: aquí interesa el dato de consulta rápida —qué preguntó cada estudio, qué contestó y qué queda vigente— para poder citarlo con precisión en una sesión clínica o en un informe.

Las referencias completas, con su PMID verificado contra NCBI E-utilities, figuran al final.

Cómo leer estas tablas. La columna «Vigencia» recoge en qué medida el resultado sigue orientando la práctica en 2026. Un ensayo puede seguir siendo excelente y haber quedado superado por el cambio del contexto —por ejemplo, porque la enfermedad se define hoy de otro modo—, y eso no lo invalida: lo sitúa.

VII.1 · Neuritis óptica

Sección titulada «VII.1 · Neuritis óptica»
EnsayoPreguntaDiseñoResultadoVigencia
ONTT (1992)¿Sirven los corticoides en la neuritis óptica aguda?457 pacientes, tres brazos: metilprednisolona iv + prednisona oral, prednisona oral sola, placeboLa vía intravenosa acelera la recuperación sin mejorar el resultado final; la prednisona oral aislada a dosis convencionales aumentó las recurrenciasAlta[1]
ONTT — seguimiento a 15 años¿Cuál es el riesgo de esclerosis múltiple tras una neuritis óptica?Cohorte prospectiva del mismo ensayoRiesgo global del 50 % a 15 años; la RM basal es el factor pronóstico dominante (25 % sin lesiones, 72 % con ≥1)Muy alta[2]
Revisión Cochrane (2015)¿Confirma el conjunto de la evidencia el efecto de los corticoides?Metaanálisis de ensayos aleatorizadosSin beneficio sobre la agudeza final; efecto limitado a la velocidad de recuperaciónAlta[3]
RENEW (2017)¿Remielinizan los anticuerpos anti-LINGO-1?Fase 2, opicinumab tras primer episodio de neuritisMejora de la latencia de los PEV en el análisis por protocolo, sin traducción clínicaHistórica[4]
ReBUILD (2017)¿Remieliniza la clemastina?Cruzado, esclerosis múltiple con retraso de PEVReducción modesta de la latencia; primera prueba de concepto de remielinización en humanosConceptual[5]
TONE¿Es neuroprotectora la eritropoyetina en la neuritis óptica?Fase 3, aleatorizado frente a placeboProtocolo publicado; su interés es metodológico, como modelo de ensayo de neuroprotección con OCT como variableMetodológica[6]

Lo que el ONTT sigue enseñando treinta años después. Dos cosas, ambas ajenas al corticoide. La primera, que la resonancia basal es la prueba pronóstica, no la gravedad de la pérdida visual. La segunda, que un ensayo bien diseñado puede demostrar un daño inesperado —el exceso de recurrencias con prednisona oral— que ninguna serie observacional habría detectado. El análisis posterior de subgrupos mostró además diferencias de resultado visual por grupo étnico, un recordatorio de que la generalización de resultados tiene límites.[7]

Conviene subrayar el desplazamiento del contexto: el ONTT se hizo antes de que existieran los anticuerpos anti-AQP4 y anti-MOG. Buena parte de sus pacientes «atípicos» serían hoy MOGAD o NMOSD, con indicación de tratamiento y pronóstico distintos.

VII.2 · Neuropatía óptica isquémica

Sección titulada «VII.2 · Neuropatía óptica isquémica»
EnsayoPreguntaResultadoVigencia
IONDT (1993-2002)¿Mejora la descompresión de la vaina del nervio óptico la NOIA no arterítica?No mejora y puede empeorar; el ensayo se detuvo precozmenteMuy alta[8]
IONDT — ojo contralateral¿Cuál es el riesgo del segundo ojo?Aproximadamente 15 % a cinco años; menor de lo que se temíaAlta[9]

El IONDT es el precedente metodológico que más se cita en toda esta obra, y no por su resultado quirúrgico sino por su lección: un mecanismo plausible y una serie de casos favorable no equivalen a eficacia. Antes del ensayo, la descompresión se practicaba con convicción sobre la base de series abiertas.

VII.3 · Oclusión arterial retiniana

Sección titulada «VII.3 · Oclusión arterial retiniana»
EnsayoPreguntaResultadoVigencia
THEIA (2025)¿Mejora la alteplasa intravenosa la visión en la oclusión de arteria central dentro de las 4,5 h?Comparada con aspirina oral, en pérdida visual gravePrimer ensayo aleatorizado con la ventana terapéutica correcta; su lectura completa exige el texto original

Es el ámbito donde la evidencia se está generando ahora mismo, y por eso conviene consultar la fuente antes de trasladar cualquier conclusión a un protocolo de centro.

VII.4 · Hipertensión intracraneal idiopática

Sección titulada «VII.4 · Hipertensión intracraneal idiopática»
EnsayoPreguntaDiseñoResultadoVigencia
IIHTT (2014)¿Sirve la acetazolamida en la HII con pérdida visual leve?165 pacientes, acetazolamida + dieta hiposódica con reducción de peso frente a dieta solaMejoría modesta pero significativa del campo visual; el efecto principal lo aporta el conjunto de intervención y pérdida de pesoMuy alta[11,12]
IIHTT — seguridad¿Se tolera la acetazolamida a dosis altas?Análisis de seguridad del mismo ensayoEfectos adversos frecuentes pero manejables; parestesias, disgeusia y fatiga dominanAlta[13]
IIH:WT / análisis de presión¿Reduce la cirugía bariátrica la presión intracraneal?Mujeres con HII y obesidadLa magnitud de la pérdida de peso se asocia a la reducción de la presión, con efecto sostenidoAlta[14]
Exenatida (2023)¿Reduce un agonista del GLP-1 la presión intracraneal?Aleatorizado, con telemetría de presión intracranealReducción significativa de la presión a las 12 semanasEmergente[15]
Revisión Cochrane (2015)¿Qué intervención tiene evidencia en la HII?MetaanálisisEvidencia insuficiente para recomendar una intervención quirúrgica sobre otraAlta[16]

El punto que la IIHTT dejó sin resolver y que sigue abierto. El ensayo incluyó solo pérdida visual leve; no hay evidencia aleatorizada que oriente el tratamiento de la HII fulminante, que es precisamente la situación en que la decisión urge. La elección entre fenestración de la vaina, derivación y colocación de stent venoso sigue haciéndose con series observacionales y criterio local.[17,18]

El eje del tratamiento se ha desplazado hacia el manejo del peso como intervención de primera línea, con recomendaciones de práctica ya sistematizadas.[19,20]

VII.5 · Enfermedades desmielinizantes: prevención y tratamiento de fondo

Sección titulada «VII.5 · Enfermedades desmielinizantes: prevención y tratamiento de fondo»
EnsayoPreguntaResultadoVigencia
CHAMPS (2000)¿Retrasa el interferón β-1a la conversión a esclerosis múltiple tras un primer episodio?Sí, reducción significativa del riesgo a 3 añosHistórica y conceptual[21]
Debate del tratamiento precoz¿Justifica el beneficio tratar a todos los síndromes clínicos aislados?Argumentos a favor y en contra sistematizadosVigente como marco de decisión[22]
N-MOmentum (2019)¿Es eficaz el inebilizumab en el NMOSD?Reducción del riesgo de brote frente a placeboAlta[23]
PREVENT (2019)¿Es eficaz el eculizumab en el NMOSD con AQP4 positivo?Reducción del 94 % del riesgo de broteMuy alta[24]
SAkura (2023)¿Mantiene el satralizumab su eficacia a largo plazo?Eficacia sostenida en seropositivos AQP4Alta[25]

Una observación sobre CHAMPS que conviene hacer explícita. Su resultado sigue siendo válido, pero la población que hoy se etiquetaría de «síndrome clínico aislado» es distinta: los criterios de McDonald de 2024 diagnostican esclerosis múltiple en muchos pacientes que en 2000 habrían entrado en el ensayo. El ensayo no ha envejecido; ha envejecido la categoría diagnóstica.

VII.6 · Arteritis de células gigantes

Sección titulada «VII.6 · Arteritis de células gigantes»
EnsayoPreguntaResultadoVigencia
GiACTA (2017)¿Permite el tocilizumab reducir el corticoide manteniendo la remisión?Remisión sostenida a 52 semanas muy superior a la pauta descendente con placeboMuy alta[26]
GiACTA — 3 años¿Se mantiene el efecto y difiere entre enfermedad de novo y recidivante?Beneficio sostenido en ambos grupos; parte de los pacientes mantiene remisión sin tratamientoAlta[27]

Lo que GiACTA no contestó y sigue sin contestar: si el tocilizumab protege la visión. El ensayo midió remisión y ahorro de corticoide, no ceguera. La afectación visual establecida sigue tratándose con corticoide a dosis altas, y el tocilizumab se emplea como ahorrador, no como sustituto en la fase aguda.

VII.7 · Miastenia gravis

Sección titulada «VII.7 · Miastenia gravis»
EnsayoPreguntaResultadoVigencia
MGTX (2016)¿Aporta la timectomía beneficio en la miastenia sin timoma?Sí: mejor puntuación clínica y menor dosis de prednisona a 3 añosMuy alta[28]
REGAIN (2017)¿Es eficaz el eculizumab en la miastenia generalizada refractaria?Beneficio en las variables secundarias y en el análisis del mundo real; primaria no alcanzadaAlta[29]
ADAPT (2021)¿Es eficaz el efgartigimod, que reduce la IgG circulante?Sí, con respuesta rápida y ciclos repetiblesMuy alta[30]
MycarinG (2023)¿Es eficaz el rozanolixizumab?Sí, mejora sostenida de las escalas funcionalesAlta[31]

La pregunta que el oftalmólogo debe hacerse ante estas tablas: ¿se aplican a la miastenia ocular pura? La respuesta honesta es que no directamente: los ensayos reclutaron miastenia generalizada, y la extrapolación a la forma ocular carece de soporte aleatorizado.[32] La misma cautela vale para el desarrollo de estos fármacos en otras enfermedades mediadas por IgG.[33]

VII.8 · Orbitopatía tiroidea

Sección titulada «VII.8 · Orbitopatía tiroidea»
EnsayoPreguntaResultadoVigencia
OPTIC (2020)¿Reduce el teprotumumab la proptosis en la orbitopatía activa?Sí, reducción media muy superior a placebo, con mejoría de la diplopíaMuy alta[34]
OPTIC-X (2022)¿Funciona en enfermedad de mayor duración y en el retratamiento?Eficacia mantenida; parte de los pacientes recae y responde de nuevoAlta[35]

La limitación que hay que declarar al paciente: el fármaco tiene un perfil de efectos adversos relevante, con hipoacusia entre los más preocupantes, y su disponibilidad y financiación varían mucho entre sistemas sanitarios.

VII.9 · Neuropatías ópticas hereditarias

Sección titulada «VII.9 · Neuropatías ópticas hereditarias»
EnsayoPreguntaResultadoVigencia
RHODOS (2011)¿Mejora la idebenona la visión en la LHON?Efecto modesto; mayor en pacientes con agudezas discordantes entre ojosMedia[36]
RESCUE / REVERSE (2020)¿Mejora la terapia génica intravítrea unilateral en la mutación m.11778G>A?Mejoría bilateral tras inyección unilateral —hallazgo inesperado y de mecanismo discutidoAlta[37]
REFLECT (2023)¿Aporta más la inyección bilateral?Mejoría en ambos ojos, con ventaja del tratamiento bilateralAlta[38]

El resultado que obligó a reinterpretar el diseño. La mejoría del ojo no inyectado en RESCUE y REVERSE convirtió el ojo contralateral en un control inválido, con consecuencias metodológicas para todos los ensayos posteriores de terapia génica ocular. El campo terapéutico sigue expandiéndose.[39]

VII.10 · Cefalea y neurooftalmología pediátrica

Sección titulada «VII.10 · Cefalea y neurooftalmología pediátrica»
EnsayoPreguntaResultadoVigencia
CHAMP (2017)¿Previenen la amitriptilina o el topiramato la migraña pediátrica?Ninguno superó al placebo; el ensayo se detuvo por futilidadMuy alta[40]

Su lección excede la cefalea: la respuesta al placebo en el niño es alta, y cualquier tratamiento preventivo evaluado solo en series abiertas debe leerse con esa referencia. Es también la razón por la que el topiramato en el niño exige valorar el riesgo ocular descrito en el Apéndice VI frente a un beneficio que el ensayo no confirmó.

Nota de uso

Sección titulada «Nota de uso»
  1. Citar el ensayo por su resultado real, no por su leyenda. El ONTT no demostró que los corticoides mejoren la visión final; el IONDT no demostró que la cirugía sea inútil en toda neuropatía óptica, sino en la NOIA no arterítica.
  2. Comprobar a qué población se aplicó. La extrapolación de la miastenia generalizada a la ocular, o del síndrome clínico aislado de 2000 al de 2026, es donde se cometen los errores.
  3. Un ensayo negativo bien hecho vale tanto como uno positivo. IONDT y CHAMP evitaron más daño que muchos resultados favorables.

Bibliografía

Sección titulada «Bibliografía»

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

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