Capítulo 202. Apraxia de la apertura palpebral y trastornos del parpadeo

CAPÍTULO 202 Sección XXVII Párpado, séptimo par y movimientos faciales

Sinopsis

El parpadeo es el movimiento más repetido del cuerpo humano —unas quince mil veces al día— y prácticamente nunca se explora. Este capítulo defiende que merece explorarse, por dos razones distintas: porque su frecuencia y su completitud son un signo neurológico que informa sobre el estado dopaminérgico y sobre los parkinsonismos, y porque su alteración destruye la superficie ocular de una manera que ninguna lágrima artificial compensa. Se desarrollan aquí la apraxia de la apertura palpebral —cuyo reconocimiento cambia el tratamiento del blefaroespasmo—, su asociación con los parkinsonismos y con la estimulación cerebral profunda, las alteraciones de la frecuencia y de la calidad del parpadeo, su relación con el ojo seco de la era de las pantallas, los tics y los trastornos funcionales, y las opciones terapéuticas disponibles.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Reconocer una apraxia de la apertura palpebral y distinguirla de la ptosis y del blefaroespasmo.
• Relacionarla con los parkinsonismos y con la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico.
• Interpretar la frecuencia de parpadeo como signo clínico.
• Valorar el parpadeo incompleto como factor causal de enfermedad de superficie ocular.
• Diferenciar tics, estereotipias y trastornos funcionales del parpadeo.
• Seleccionar el tratamiento apropiado en cada uno de estos cuadros.

Introducción

Los dos capítulos anteriores trataban de músculos que se contraen de más. Este trata de un movimiento que no se produce cuando debe: el párpado que no se abre y el párpado que no termina de cerrarse.

Conviene señalar por qué el capítulo tiene sentido en una obra de neurooftalmología y no en una de superficie ocular. El parpadeo es un acto motor complejo, con un componente reflejo, uno espontáneo y uno voluntario, gobernado por circuitos distintos; se ha demostrado que las áreas motora suplementaria y motora primaria generan el ritmo de los movimientos voluntarios de apertura y cierre palpebral.[1] Cuando ese sistema falla, el resultado se ve en la córnea, pero la causa está en el cerebro, y esa es exactamente la clase de problema que esta especialidad debe reconocer.

Las revisiones sobre el significado clínico y experimental del comportamiento del parpadeo ofrecen el marco de esta materia,[2] y la neurofisiología clínica de los trastornos de los pares craneales sitúa el reflejo de parpadeo entre las herramientas objetivas disponibles.[3,4]

202.1 · Apraxia de la apertura palpebral: reconocimiento

Qué es y qué no es

La apraxia de la apertura palpebral es la incapacidad de iniciar voluntariamente la apertura de los párpados en ausencia de ptosis y sin contracción evidente del orbicular. El paciente cierra los ojos, y después no consigue abrirlos: eleva las cejas, echa la cabeza hacia atrás, se toca los párpados con los dedos, y al cabo de unos segundos los ojos se abren.[5]

El nombre es discutible y conviene decirlo: no es una apraxia en sentido estricto, porque no hay pérdida del plan motor sino un fallo de la iniciación. La cuestión terminológica ha sido tratada en el contexto general de las apraxias en trastornos del movimiento.[6] Se han propuesto además mecanismos concretos —entre ellos la implicación del músculo de Riolan, hipótesis que intenta explicar el fenómeno desde la anatomía palpebral—,[7] y estudios de conectividad funcional han identificado alteraciones en las redes frontoparietal y sensitivomotora asociadas al cuadro.[8]

Cómo se reconoce en la consulta

Tres observaciones bastan y se hacen mirando, sin instrumentos:

• La ceja está elevada y el frontal contraído durante el intento de apertura, con surcos frontales marcados.
• No hay ptosis: si se abre el párpado con el dedo, permanece abierto sin caer, y la función del elevador es normal.
• La apertura se consigue con maniobras —tirar de la piel, bostezar, hablar, mover la mandíbula—, igual que en las distonías.

La distinción crítica es con la ptosis y con el blefaroespasmo, y tiene consecuencias inmediatas: una ptosis se opera, un blefaroespasmo se trata con toxina, y una apraxia empeora si se trata con toxina en el sitio equivocado. La coexistencia de las tres es frecuente y hace el diagnóstico laborioso.

El error más caro es no buscarla en el paciente con blefaroespasmo que ha dejado de responder a la toxina, situación en la que la apraxia no reconocida explica una parte importante de los fallos terapéuticos aparentes, como se vio en el capítulo 200.

202.2 · Asociación con parkinsonismos

La apraxia de la apertura palpebral es un signo con valor localizador clínico: aparece con frecuencia en los parkinsonismos, y muy especialmente en la parálisis supranuclear progresiva, donde forma parte del repertorio de anomalías palpebrales característico junto con la retracción, la disminución del parpadeo y el blefaroespasmo.[9,10,11] La evaluación cuantitativa de las alteraciones oculomotoras en esta enfermedad permite objetivar el conjunto.[12]

Se ha estudiado la prevalencia de blefaroespasmo y de apraxia de la apertura palpebral en pacientes con parkinsonismo y con distonía cervical, con cifras que justifican buscarla activamente,[13,14] y la disfunción visual de la enfermedad de Parkinson incluye este y otros signos palpebrales.[15] También se ha descrito tras lesión cerebral adquirida, lo que amplía el diferencial más allá de los cuadros degenerativos.[16]

Y hay una asociación que merece destacarse por sus implicaciones prácticas: la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico. Se ha cuantificado la frecuencia de aparición de apraxia de la apertura palpebral en pacientes estimulados y se han identificado sus factores de riesgo,[17] se ha demostrado que el ajuste de los parámetros de estimulación modifica el cuadro,[18] y se ha descrito también la aparición de blefaroespasmo secundario a la estimulación.[19] Los trastornos del movimiento inducidos por la estimulación cerebral profunda constituyen un capítulo propio dentro de la neurología del movimiento.[20]

La consecuencia práctica es concreta y poco conocida en oftalmología: ante un paciente estimulado que desarrolla apraxia de la apertura palpebral, antes de inyectar toxina hay que contactar con el equipo de neurología para revisar los parámetros de estimulación. Puede que el problema se resuelva sin tocar el párpado.

También se ha documentado el fenómeno inverso, que ilustra la naturaleza de circuito de estos trastornos: la resolución de un blefaroespasmo primario tras un ictus del núcleo lenticular, hallazgo que apunta a esa estructura como candidato de control.[21]

202.3 · Alteraciones de la frecuencia de parpadeo

La frecuencia de parpadeo espontáneo del adulto se sitúa en torno a quince a veinte por minuto en conversación, y varía con la tarea, la atención, la hora del día y la estación, como se ha demostrado en estudios que la relacionan con la actividad electroencefalográfica.[22]

Su interés clínico procede de que es un marcador indirecto de la actividad dopaminérgica central. La fisiología clínica de las discinesias dopaminérgicas describe esa relación,[23] y de ella derivan dos observaciones útiles:

La disminución del parpadeo es característica de los parkinsonismos, donde contribuye además al ojo seco por evaporación.[9,15] En un paciente de sesenta años con sequedad ocular resistente, contar los parpadeos durante un minuto de conversación puede ser más informativo que cualquier prueba de superficie.

El aumento del parpadeo aparece en las distonías craneales —donde es un signo precoz de blefaroespasmo—, en los tics y en algunas condiciones psiquiátricas. La comparación de la tasa de parpadeo entre pacientes con esquizofrenia y controles ha sido objeto de un metaanálisis,[24] se estudió también en las formas de comienzo infantil,[25] y se ha empleado como indicio de función dopaminérgica alterada en el síndrome X frágil.[26] El conjunto confirma su papel como ventana accesible al sistema dopaminérgico.

Conviene, eso sí, advertir de los límites de este signo. La frecuencia de parpadeo tiene una variabilidad interindividual amplia, cambia con la tarea que el paciente esté realizando —disminuye al leer y aumenta al conversar—, y se modifica por el simple hecho de ser observada, de modo que contar parpadeos mientras el paciente sabe que se le cuentan produce cifras artificialmente altas. La forma correcta de medirlo es hacerlo durante la anamnesis, sin anunciarlo. Es un signo orientativo y comparativo, no un valor absoluto, y su utilidad está en los extremos: el paciente que apenas parpadea y el que no deja de hacerlo.

La recomendación práctica que se deriva es sencilla y cuesta un minuto: incorporar la observación del parpadeo a la exploración de todo paciente con sequedad ocular inexplicada o con sospecha de parkinsonismo. No requiere instrumentos y se hace mientras se toma la anamnesis.

Conviene añadir un dato de interés quirúrgico: la cinemática del parpadeo espontáneo se altera tras la suspensión al frontal con fascia autóloga,[27] de modo que la cirugía que resuelve la posición palpebral puede empeorar la dinámica, con consecuencias sobre la superficie ocular que hay que anticipar.

202.4 · Parpadeo y superficie ocular ⇄ Córnea y superficie ocular

Este apartado sostiene una afirmación que la práctica clínica confirma a diario: una parte sustancial del ojo seco actual no es un problema de producción lagrimal, sino de parpadeo.

El parpadeo incompleto

El parpadeo incompleto —aquel en que el párpado superior no alcanza el inferior— deja sin recubrir el tercio inferior de la córnea y, sobre todo, no comprime las glándulas de Meibomio, cuya secreción depende del cierre completo. Su evaluación como medida de enfermedad de ojo seco ha sido estudiada[28] y su papel en la disfunción meibomiana está documentado en poblaciones concretas, como los pacientes con orbitopatía tiroidea, donde el aumento del parpadeo incompleto explica parte de la sequedad.[29]

Merece explicarse por qué el parpadeo incompleto es peor que el parpadeo escaso. Un paciente que parpadea poco pero completo mantiene la función de bombeo meibomiano en cada cierre; uno que parpadea con frecuencia normal pero sin llegar al contacto de los bordes no ordeña las glándulas nunca, y el resultado a medio plazo es una disfunción meibomiana obstructiva con inflamación asociada. De ahí que la exploración deba incluir las dos cosas —cuántos y cómo—, y que la observación del cierre con fluoresceína, mirando si el borde superior alcanza el inferior, aporte más que cualquier recuento.

Las pantallas

El uso de pantallas reduce la frecuencia de parpadeo y aumenta la proporción de parpadeos incompletos, y ese doble efecto explica el cuadro que llena las consultas. Se han estudiado los factores predisponentes de superficie ocular para el ojo seco inducido por pantallas,[30] las diferencias del film lagrimal entre usuarios sintomáticos y asintomáticos tras una tarea informática,[31] las medidas preventivas disponibles[32] y las aplicaciones digitales desarrolladas para abordarlo.[33]

Los ejercicios de parpadeo

Aquí hay una intervención barata, sin efectos adversos y con evidencia creciente que se prescribe muy poco. Se han estudiado los efectos de los ejercicios de parpadeo sobre la altura de la hendidura palpebral y los parámetros del film lagrimal,[34] sus beneficios terapéuticos en la enfermedad de ojo seco[35] y —esto es lo más útil— la optimización del propio ejercicio, es decir, qué secuencia concreta funciona mejor.[36]

La recomendación práctica que se deriva es concreta y puede darse en consulta: series breves de cierre completo y sostenido, repetidas varias veces al día y ancladas a una rutina —cada vez que se cambia de ventana en el ordenador, por ejemplo—, porque el problema del cumplimiento no es la dificultad sino el olvido.

202.5 · Tics, estereotipias y trastornos funcionales

Tics

El parpadeo excesivo es el tic más frecuente de la infancia y con enorme frecuencia el primero que aparece, lo que hace que estos niños lleguen al oftalmólogo antes que a ningún otro especialista.[37] Los rasgos que lo identifican son la supresibilidad voluntaria transitoria, la sensación premonitoria, la variabilidad del patrón y el empeoramiento con el estrés y el cansancio.[38,39]

Y hay un dato que el oftalmólogo está en posición privilegiada de aportar: se ha descrito asociación entre conjuntivitis alérgica y trastorno de tics provisional en niños,[40] lo que sugiere que un estímulo ocular irritativo puede desencadenar o mantener el tic. La consecuencia es directa: tratar la alergia ocular antes de derivar a neuropediatría es razonable y a veces resuelve el problema.

El mensaje para los padres es que la mayoría de los tics transitorios de la infancia remiten espontáneamente, que llamar la atención sobre ellos los empeora y que el pronóstico general es favorable.[39] Conviene añadir cuándo sí hay que derivar: si aparecen tics en otros territorios, si hay vocalizaciones, si el cuadro dura más de un año o si interfiere con la vida escolar o social del niño. Fuera de esos supuestos, la mejor actuación del oftalmólogo es explorar, descartar causa ocular, explicar y no medicalizar.

Trastornos funcionales

El blefaroespasmo funcional o psicógeno existe y su diagnóstico es un reto reconocido en la literatura.[41] Debe hacerse por criterios positivos y no por exclusión, siguiendo el enfoque actual de los trastornos neurológicos funcionales: incongruencia con los patrones orgánicos conocidos, variabilidad, distractibilidad y respuesta a la sugestión.[42,43]

Dos advertencias importan aquí. La primera es que el trastorno funcional es un diagnóstico positivo, no un cajón de sastre, y que etiquetar como funcional un cuadro simplemente porque no se entiende es un error clínico con consecuencias para el paciente. La segunda es que los trastornos funcionales y los orgánicos coexisten con frecuencia, de modo que encontrar rasgos funcionales no descarta una enfermedad subyacente.

202.6 · Opciones terapéuticas

En la apraxia de la apertura palpebral

El tratamiento se ordena en tres niveles.

Ajuste del tratamiento de base. En el paciente parkinsoniano, revisar la medicación dopaminérgica: se ha descrito respuesta dependiente de dosis a la levodopa-carbidopa,[44] se ha señalado que la apraxia puede ser determinante en la indicación del gel intestinal de levodopa-carbidopa,[45] y se ha comunicado eficacia del trihexifenidilo en casos concretos.[46] Y en el paciente estimulado, revisar los parámetros antes que nada.[17,18]

Toxina botulínica, con la precisión técnica que ya se señaló: inyección pretarsal, no preseptal, porque la preseptal aislada resulta insuficiente en la apraxia. Su papel en los parkinsonismos ha sido revisado con detalle en cuanto a cuándo, cómo y cuál utilizar.[47]

Cirugía, cuando lo anterior no basta. La suspensión al frontal es la técnica de referencia, con resultados a largo plazo publicados en pacientes con blefaroespasmo y apraxia,[48] con descripciones técnicas específicas,[49] combinada con blefaroplastia,[50] o con politetrafluoroetileno.[51] Se han descrito además técnicas de acortamiento del colgajo frontal-orbicular para la apraxia refractaria.[52]

Y hay una opción sencilla que conviene no olvidar: las gafas con soporte palpebral, mecánicas y reversibles, que en pacientes frágiles o no candidatos a cirugía resuelven el problema funcional sin ningún riesgo.

Una advertencia sobre el orden de estas tres opciones, porque en la práctica se invierte con frecuencia. Lo habitual es que el paciente llegue a oftalmología con la apraxia ya instaurada y que se le ofrezca directamente toxina, sin que nadie haya revisado la medicación ni los parámetros de estimulación. Esa inversión no es inocua: la toxina mal dirigida puede agravar la apraxia, y una cirugía indicada sobre un cuadro que habría respondido a un ajuste farmacológico es irreversible. La regla es que cada nivel debe agotarse antes de pasar al siguiente, y que los dos primeros dependen de una llamada al neurólogo, no de una intervención oftalmológica.

En los trastornos del parpadeo

En el parpadeo insuficiente o incompleto, la base es el tratamiento de superficie combinado con ejercicios de parpadeo prescritos con una pauta concreta[34,35,36] y con higiene visual frente a pantallas.[32] En los tics infantiles, tratar la irritación ocular si la hay, informar y esperar.[37,40] Y en los trastornos funcionales, el diagnóstico positivo, la explicación honesta y la derivación adecuada constituyen el tratamiento.[42]

Aplicación clínica

Caso 1. Varón de 74 años con enfermedad de Parkinson que refiere que «se le cierran los ojos». No hay ptosis: al elevarle el párpado con el dedo, permanece abierto. Se observa contracción frontal intensa y ausencia de contracción del orbicular. Conducta: apraxia de la apertura palpebral. Se revisa con neurología la pauta dopaminérgica antes de plantear nada más.[44,45]

Caso 2. Mujer de 68 años con estimulación subtalámica implantada hace ocho meses, que desde entonces no consigue abrir los ojos por la mañana. Conducta: la relación temporal con la estimulación es la clave. Antes de inyectar toxina, se contacta con el equipo de neurología para ajustar los parámetros, medida que en esta situación puede resolver el cuadro.[17,18]

Caso 3. Mujer de 41 años, programadora, con sequedad ocular resistente a lágrimas artificiales. En la exploración se observan doce parpadeos por minuto y, con fluoresceína, que dos de cada tres son incompletos. Conducta: el problema es el parpadeo, no la lágrima. Se prescriben ejercicios de parpadeo con pauta concreta e higiene de pantallas, además del tratamiento de superficie.[28,32,36]

Caso 4. Niño de 8 años traído por parpadeo excesivo desde hace cuatro meses, que empeora al ver la televisión y desaparece cuando juega concentrado. Presenta conjuntivitis alérgica leve. Conducta: tic transitorio con posible componente irritativo. Se trata la alergia, se explica a los padres el curso benigno y se evita llamar la atención sobre el tic.[37,39,40]

Caso 5. Mujer de 63 años con blefaroespasmo tratado con toxina durante cinco años, que ha dejado de responder pese a aumentar la dosis. En la exploración se aprecia que, entre espasmos, no consigue iniciar la apertura. Conducta: apraxia de la apertura palpebral asociada. Se cambia la inyección al plano pretarsal y se plantea suspensión al frontal si persiste.[48,51]

Controversias y lagunas de evidencia

La primera es terminológica y no es trivial. «Apraxia de la apertura palpebral» describe mal el fenómeno, y la propia literatura ha discutido tanto el nombre como el mecanismo, con hipótesis que van del músculo de Riolan a las redes frontoparietales.[6,7,8] La confusión terminológica dificulta comparar series y probablemente contribuye al infradiagnóstico.

La segunda es la relación con la estimulación cerebral profunda. Se ha establecido la asociación y se han identificado factores de riesgo,[17] pero no existe un protocolo de ajuste de parámetros validado para revertirla, y la práctica depende de la experiencia del centro.

La tercera es quirúrgica. Las series de suspensión al frontal son observacionales y con criterios de indicación heterogéneos,[48,49,52] sin comparaciones directas entre técnicas ni entre materiales.

La cuarta afecta a los ejercicios de parpadeo. La evidencia es prometedora y creciente, pero los protocolos varían entre estudios y la adherencia a largo plazo apenas se ha medido;[34,35,36] el trabajo de optimización del ejercicio va en la dirección correcta y merece continuidad.

Y la quinta es de umbrales. No hay valores normativos aceptados de frecuencia de parpadeo ni de proporción de parpadeos incompletos que permitan decir cuándo un paciente está por debajo de lo normal. Se usa la impresión clínica, y sería sencillo establecer referencias con la instrumentación ya disponible.

Puntos clave

• La apraxia de la apertura palpebral es un fallo de la iniciación, no una ptosis ni un espasmo: el párpado se mantiene abierto si se levanta con el dedo.
• Ceja elevada, frontal contraído y maniobras de ayuda son los tres signos que la identifican.
• Debe buscarse siempre en el blefaroespasmo que ha dejado de responder a la toxina.
• Se asocia a parkinsonismos, en especial a la parálisis supranuclear progresiva.
• En el paciente con estimulación subtalámica, hay que revisar los parámetros antes de inyectar toxina.
• En la apraxia, la inyección debe ser pretarsal; la preseptal aislada no basta.
• La frecuencia de parpadeo es un marcador indirecto de actividad dopaminérgica y se cuenta en un minuto.
• Buena parte del ojo seco de pantallas es un problema de parpadeo incompleto, no de producción lagrimal.
• Los ejercicios de parpadeo son baratos, seguros y se prescriben poco.
• El parpadeo excesivo del niño suele ser un tic transitorio, y una alergia ocular puede desencadenarlo.

Conclusiones

La tesis de este capítulo es que el parpadeo es un signo neurológico que la oftalmología ha dejado de mirar. Se cuenta en un minuto, no cuesta nada y aporta información en dos direcciones: hacia arriba, sobre el estado del sistema dopaminérgico y sobre la sospecha de parkinsonismo; y hacia abajo, sobre la causa real de una sequedad ocular que no responde a lágrimas.

El segundo mensaje es sobre la apraxia de la apertura palpebral, un cuadro que se diagnostica poco porque se confunde con lo que más se parece —la ptosis y el blefaroespasmo— y cuyo reconocimiento cambia tres decisiones: dónde inyectar la toxina, si operar y qué operación hacer. Y en el paciente con estimulación cerebral profunda añade una cuarta, que probablemente sea la más importante y la menos conocida en nuestras consultas: llamar al neurólogo antes de tocar el párpado.

Y el tercero es sobre lo que sí podemos ofrecer. En un terreno donde tantas cosas dependen de otras especialidades, los ejercicios de parpadeo son una intervención propia, barata, sin riesgo y con evidencia en aumento, que corrige la causa en lugar de compensar el síntoma. Prescribirlos con una pauta concreta —y no como el consejo genérico de «parpadee más»— es la diferencia entre una recomendación y un tratamiento.

El capítulo siguiente cierra la sección con la herramienta que ha aparecido en casi todas sus páginas: la toxina botulínica en neurooftalmología, con sus tipos, dosis, técnicas y complicaciones.

Bibliografía

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

1. Suzuki Y, Kiyosawa M, Mochizuki M, Ishiwata K, Ishii K. The pre-supplementary and primary motor areas generate rhythm for voluntary eye opening and closing movements. Tohoku J Exp Med. 2010;222(2):97-104. PMID: 20877165 · DOI: 10.1620/tjem.222.97

2. McMonnies CW. The clinical and experimental significance of blinking behavior. J Optom. 2020;13(2):74-80. PMID: 31992536 · DOI: 10.1016/j.optom.2019.09.002

3. Kennelly KD. Clinical neurophysiology of cranial nerve disorders. Handb Clin Neurol. 2019;161:327-342. PMID: 31307611 · DOI: 10.1016/B978-0-444-64142-7.00058-8

4. Coşkun Y, Fidanci H, Öztürk İ, Arlier Z. COVID-19 can cause blink reflex abnormalities. Ideggyogy Sz. 2022;75(5-06):199-205. PMID: 35819340 · DOI: 10.18071/isz.75.0199

5. Rocha Cabrero F, Kaur K. Apraxia of lid opening. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2026. PMID: 32809377

6. Zadikoff C, Lang AE. Apraxia in movement disorders. Brain. 2005;128(Pt 7):1480-97. PMID: 15930045 · DOI: 10.1093/brain/awh560

7. Tawfik HA, Dutton JJ. Debunking the Puzzle of Eyelid Apraxia: The Muscle of Riolan Hypothesis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2023;39(3):211-220. PMID: 36136731 · DOI: 10.1097/IOP.0000000000002291

8. Huang XF, Hao XQ, Yin XX, Ren L, Wang D, Jin F, et al. Functional connectivity alterations in the frontoparietal network and sensorimotor network are associated with behavioral heterogeneity in blepharospasm. Front Neurol. 2023;14:1273935. PMID: 38020657 · DOI: 10.3389/fneur.2023.1273935

9. Phokaewvarangkul O, Bhidayasiri R. How to spot ocular abnormalities in progressive supranuclear palsy? A practical review. Transl Neurodegener. 2019;8:20. PMID: 31333840 · DOI: 10.1186/s40035-019-0160-1

10. Jiang W, Gan L, Sun Y, Dong M, Yu P. Apraxia of eyelid opening secondary to possible progressive supranuclear palsy: a case report. Int J Neurosci. 2021;131(7):708-710. PMID: 32299276 · DOI: 10.1080/00207454.2020.1752688

11. Suzuki K, Nakamura T, Izawa N, Hashimoto K, Ouchi K, Aiba S, et al. [A 62-year-old woman presenting with progressive nonfluent aphasia, apraxia of eyelid opening, supranuclear gaze palsy, and asymmetric rigidity]. Brain Nerve. 2011;63(8):884-9. PMID: 21817180

12. Pagonabarraga J, Horta-Barba A, Busteed L, Bejr-Kasem H, Illán-Gala I, Aracil-Bolaños I, et al. Quantitative evaluation of oculomotor disturbances in progressive supranuclear palsy. Parkinsonism Relat Disord. 2021;85:63-68. PMID: 33744691 · DOI: 10.1016/j.parkreldis.2021.03.002

13. Rana AQ, Kabir A, Dogu O, Patel A, Khondker S. Prevalence of blepharospasm and apraxia of eyelid opening in patients with parkinsonism, cervical dystonia and essential tremor. Eur Neurol. 2012;68(5):318-21. PMID: 23075668 · DOI: 10.1159/000341621

14. Yoon WT, Chung EJ, Lee SH, Kim BJ, Lee WY. Clinical analysis of blepharospasm and apraxia of eyelid opening in patients with parkinsonism. J Clin Neurol. 2005;1(2):159-65. PMID: 20396463 · DOI: 10.3988/jcn.2005.1.2.159

15. Nieto-Escamez F, Obrero-Gaitán E, Cortés-Pérez I. Visual Dysfunction in Parkinson’s Disease. Brain Sci. 2023;13(8). PMID: 37626529 · DOI: 10.3390/brainsci13081173

16. Kim MJ, Kim SJ, Kim BR, Lee J. Apraxia of eyelid opening after brain injury: a case report. Ann Rehabil Med. 2014;38(6):847-51. PMID: 25566486 · DOI: 10.5535/arm.2014.38.6.847

17. Krishnan S, Shetty K, Puthanveedu DK, Kesavapisharady K, Thulaseedharan JV, Sarma G, et al. Apraxia of Lid Opening in Subthalamic Nucleus Deep Brain Stimulation for Parkinson’s Disease-Frequency, Risk Factors and Response to Treatment. Mov Disord Clin Pract. 2021;8(4):587-593. PMID: 33981792 · DOI: 10.1002/mdc3.13206

18. Tommasi G, Krack P, Fraix V, Pollak P. Effects of varying subthalamic nucleus stimulation on apraxia of lid opening in Parkinson’s disease. J Neurol. 2012;259(9):1944-50. PMID: 22349870 · DOI: 10.1007/s00415-012-6447-0

19. Ting MA, Manta AI, Samia-Aly E, Lai M, de Carvalho ER, Buttery P, et al. Blepharospasm Secondary to Deep Brain Stimulation of the Subthalamic Nucleus in Parkinson Disease: Clinical Characteristics and Management Outcomes. J Neuroophthalmol. 2024;44(4):517-522. PMID: 38117577 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000002064

20. Baizabal-Carvallo JF, Jankovic J. Movement disorders induced by deep brain stimulation. Parkinsonism Relat Disord. 2016;25:1-9. PMID: 26806438 · DOI: 10.1016/j.parkreldis.2016.01.014

21. Bladen JC, Gill JS, Miszkiel K, Ezra DG. Stroke-induced resolution of primary blepharospasm: evidence for the lenticular nucleus as a control candidate. BMJ Case Rep. 2018;2018. PMID: 30049673 · DOI: 10.1136/bcr-2018-224339

22. Barbato G, Cirace F, Monteforte E, Costanzo A. Seasonal variation of spontaneous blink rate and beta EEG activity. Psychiatry Res. 2018;270:126-133. PMID: 30245376 · DOI: 10.1016/j.psychres.2018.08.051

23. Hallett M. Clinical physiology of dopa dyskinesia. Ann Neurol. 2000;47(4 Suppl 1):S147-50; discussion S150-3. PMID: 10762142

24. Nielsen JRW, Dietz M, Jefsen OH. Blink rates in patients with schizophrenia compared to healthy controls: A meta-analysis. Schizophr Res. 2025;279:87-93. PMID: 40184645 · DOI: 10.1016/j.schres.2025.03.019

25. Caplan R, Guthrie D. Blink rate in childhood schizophrenia spectrum disorder. Biol Psychiatry. 1994;35(4):228-34. PMID: 7910486 · DOI: 10.1016/0006-3223(94)91253-x

26. Roberts JE, Symons FJ, Johnson AM, Hatton DD, Boccia ML. Blink rate in boys with fragile X syndrome: preliminary evidence for altered dopamine function. J Intellect Disabil Res. 2005;49(Pt 9):647-56. PMID: 16108982 · DOI: 10.1111/j.1365-2788.2005.00713.x

27. Baccega A, Garcia DM, Cruz AAV. Spontaneous Blinking Kinematics in Patients Who Have Undergone Autogeneous Fascia Frontalis Suspension. Curr Eye Res. 2017;42(9):1248-1253. PMID: 28557646 · DOI: 10.1080/02713683.2017.1307417

28. Jie Y, Sella R, Feng J, Gomez ML, Afshari NA. Evaluation of incomplete blinking as a measurement of dry eye disease. Ocul Surf. 2019;17(3):440-446. PMID: 31152804 · DOI: 10.1016/j.jtos.2019.05.007

29. Park J, Baek S. Dry eye syndrome in thyroid eye disease patients: The role of increased incomplete blinking and Meibomian gland loss. Acta Ophthalmol. 2019;97(5):e800-e806. PMID: 30593716 · DOI: 10.1111/aos.14000

30. Talens-Estarelles C, García-Marqués JV, Cerviño A, García-Lázaro S. Ocular surface predisposing factors for digital display-induced dry eye. Clin Exp Optom. 2023;106(4):373-379. PMID: 35254958 · DOI: 10.1080/08164622.2022.2048173

31. Srivastav S, Basu S, Singh S. Tear film changes in symptomatic versus asymptomatic video display terminal users following computer challenge test. Ocul Surf. 2023;30:53-56. PMID: 37595798 · DOI: 10.1016/j.jtos.2023.08.003

32. Kamøy B, Magno M, Nøland ST, Moe MC, Petrovski G, Vehof J, et al. Video display terminal use and dry eye: preventive measures and future perspectives. Acta Ophthalmol. 2022;100(7):723-739. PMID: 35122403 · DOI: 10.1111/aos.15105

33. Romeo MA, Coco G, Taloni A, Carnovale-Scalzo G, Scorcia V, Giannaccare G. Digital Applications for Videoterminal-Associated Dry Eye Disease. Vision (Basel). 2024;8(4). PMID: 39728920 · DOI: 10.3390/vision8040067

34. Arita R, Fukuoka S, Matsumoto R, Kaido M. Effects of blinking exercises on palpebral fissure height and tear film parameters. Ocul Surf. 2025;36:237-243. PMID: 39920919 · DOI: 10.1016/j.jtos.2025.02.003

35. Kim AD, Muntz A, Lee J, Wang MTM, Craig JP. Therapeutic benefits of blinking exercises in dry eye disease. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(3):101329. PMID: 32409236 · DOI: 10.1016/j.clae.2020.04.014

36. Wolffsohn JS, Travé-Huarte S, Bahra I, Finch C, Anyaegbu U, Garcia-Porta N, et al. Optimisation of blinking exercises for dry eye disease. Cont Lens Anterior Eye. 2025;48(5):102453. PMID: 40467388 · DOI: 10.1016/j.clae.2025.102453

37. Jung HY, Chung SJ, Hwang JM. Tic disorders in children with frequent eye blinking. J AAPOS. 2004;8(2):171-4. PMID: 15088052 · DOI: 10.1016/j.jaapos.2003.10.007

38. Swain JE, Scahill L, Lombroso PJ, King RA, Leckman JF. Tourette syndrome and tic disorders: a decade of progress. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46(8):947-968. PMID: 17667475 · DOI: 10.1097/chi.0b013e318068fbcc

39. Han J, Jain S. Clinical Presentation and Prognosis of Common Movement Disorders. Prog Neurol Surg. 2018;33:25-40. PMID: 29332071 · DOI: 10.1159/000480719

40. Chen L, Chen X, Ke N, Pi L, Liu Q. Association between allergic conjunctivitis and provisional tic disorder in children. Int Ophthalmol. 2020;40(1):247-253. PMID: 31564049 · DOI: 10.1007/s10792-019-01174-w

41. DAS S, Sreedharan RP, Remadevi PS, Saji CV. Psychogenic Blepharospasm: A Diagnostic Dilemma. Shanghai Arch Psychiatry. 2016;28(6):346-348. PMID: 28638211 · DOI: 10.11919/j.issn.1002-0829.216056

42. Hallett M, Aybek S, Dworetzky BA, McWhirter L, Staab JP, Stone J. Functional neurological disorder: new subtypes and shared mechanisms. Lancet Neurol. 2022;21(6):537-550. PMID: 35430029 · DOI: 10.1016/S1474-4422(21)00422-1

43. Bennett K, Diamond C, Hoeritzauer I, Gardiner P, McWhirter L, Carson A, et al. A practical review of functional neurological disorder (FND) for the general physician. Clin Med (Lond). 2021;21(1):28-36. PMID: 33479065 · DOI: 10.7861/clinmed.2020-0987

44. Lee KC, Finley R, Miller B. Apraxia of lid opening: dose-dependent response to carbidopa-levodopa. Pharmacotherapy. 2004;24(3):401-3. PMID: 15040654 · DOI: 10.1592/phco.24.4.401.33174

45. Kataoka H, Sawada Y, Shimozato N, Inatomi S, Iguchi N, Yoshiji H, et al. Apraxia of eyelid opening might be critical for levodopa-carbidopa intestinal gel treatment. Clin Park Relat Disord. 2020;3:100073. PMID: 34316652 · DOI: 10.1016/j.prdoa.2020.100073

46. Hayashi K, Asano R, Sato M, Nakaya Y, Suzuki A, Takaku N, et al. Efficacy of Trihexyphenidyl on Apraxia of Eyelid Opening in Parkinsonism: A Case Report. Cureus. 2024;16(3):e56232. PMID: 38618350 · DOI: 10.7759/cureus.56232

47. Cardoso F. Botulinum toxin in parkinsonism: The when, how, and which for botulinum toxin injections. Toxicon. 2018;147:107-110. PMID: 28837826 · DOI: 10.1016/j.toxicon.2017.08.018

48. Dressler D, Karapantzou C, Rohrbach S, Schneider S, Laskawi R. Frontalis suspension surgery to treat patients with blepharospasm and eyelid opening apraxia: long-term results. J Neural Transm (Vienna). 2017;124(2):253-257. PMID: 27816991 · DOI: 10.1007/s00702-016-1641-3

49. Karapantzou C, Dressler D, Rohrbach S, Laskawi R. Frontalis suspension surgery to treat patients with essential blepharospasm and apraxia of eyelid opening-technique and results. Head Face Med. 2014;10:44. PMID: 25338619 · DOI: 10.1186/1746-160X-10-44

50. De Groot V, De Wilde F, Smet L, Tassignon MJ. Frontalis suspension combined with blepharoplasty as an effective treatment for blepharospasm associated with apraxia of eyelid opening. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2000;16(1):34-8. PMID: 10674730 · DOI: 10.1097/00002341-200001000-00006

51. Sweeney AR, Dermarkarian CR, Williams KJ, Allen RC, Yen MT. Polytetrafluoroethylene frontalis suspension in blepharospasm with eyelid apraxia: an effective and well-tolerated adjunct to botulinum toxin therapy. Orbit. 2021;40(1):39-43. PMID: 32172614 · DOI: 10.1080/01676830.2020.1739081

52. Wang YC, Lai YW, Lee CC, Huang SH, Kuo YR, Lai CS. Extended frontalis orbicularis oculi muscle flap shortening for treating refractory apraxia of eyelid opening associated with blepharospasm. J Chin Med Assoc. 2023;86(10):935-939. PMID: 37796444 · DOI: 10.1097/JCMA.0000000000000979