Capítulo 39. Progresión y análisis de series

CAPÍTULO 039 Sección V Campo visual y perimetría

Sinopsis

Este capítulo trata la pregunta que más veces se hace ante un campo visual: ¿ha empeorado? Se desarrollan la distinción entre progresión y variabilidad, el análisis de eventos y el de tendencias, la frecuencia razonable de las pruebas según la entidad, las diferencias entre el defecto neurológico y el glaucomatoso, y las decisiones clínicas que dependen de todo ello. El eje del capítulo es que la progresión es una conclusión estadística, no una impresión visual, y que la mayor parte de las «progresiones» que se comentan en consulta son ruido de una prueba con variabilidad conocida.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Distinguir un cambio real de la variabilidad propia de la perimetría.
• Explicar en qué se diferencian el análisis de eventos y el de tendencias, y cuándo usar cada uno.
• Planificar la frecuencia de las pruebas según el riesgo de pérdida irreversible.
• Reconocer por qué los criterios de progresión glaucomatosos no se trasladan sin más al defecto neurológico.
• Tomar decisiones clínicas fundamentadas a partir de una serie perimétrica.

Introducción

Casi todo el seguimiento neurooftalmológico se apoya en comparar campos visuales, y casi toda la metodología disponible para hacerlo procede del glaucoma. Esa procedencia importa: el glaucoma es una enfermedad de progresión lenta, difusa y sin tratamiento reversible, mientras que las entidades de esta obra tienen ritmos muy distintos —la hipertensión intracraneal fulminante se decide en semanas, el meningioma de la vaina en años— y con frecuencia sí tienen tratamiento que revierte el daño.

De ello se derivan dos consecuencias prácticas. La primera es que los algoritmos automáticos de progresión de los perímetros están calibrados para el glaucoma y deben interpretarse con cautela en este terreno. La segunda es que la frecuencia de las pruebas debe ajustarse al riesgo de pérdida irreversible, no a un calendario fijo.

El punto de partida es el del capítulo 35: la variabilidad de la perimetría es grande y crece donde ya hay daño,[1] de modo que ningún cambio puede afirmarse a partir de una sola exploración.

39.1 Progresión frente a variabilidad

El problema en una frase. Dos campos consecutivos de un paciente estable pueden diferir tanto como los de un paciente que empeora, y la diferencia solo emerge al acumular exploraciones.

Los datos que lo sostienen. La confirmación de una supuesta progresión en una segunda prueba es mucho menos frecuente de lo que se supone: la mayor parte de los cambios detectados en una exploración aislada no se reproducen al repetirla.[2] Los estudios que compararon métodos de detección encontraron concordancias moderadas entre unos y otros,[3,4] y la comparación de los criterios empleados por tres grandes ensayos de glaucoma mostró que aplicados a la misma población identifican poblaciones distintas de progresores.[5] La especificidad de la detección se ha medido de forma explícita en hipertensos oculares.[6]

Las tres reglas operativas que se deducen:

1. Confirmar siempre. Un cambio detectado se confirma con una segunda prueba antes de actuar, salvo que el contexto clínico sea urgente. Es la regla que más estudios innecesarios evita.
2. Concentrar las pruebas al principio. Una línea de base fiable exige más de una exploración. La estrategia de agrupar varias pruebas en poco tiempo —al inicio o en momentos clave— mejora la detección de progresiones lentas,[7] y se han propuesto esquemas escalonados de número y frecuencia de pruebas.[8]
3. No mezclar. Programa, estrategia, tamaño de estímulo y plataforma constantes. La elección de las exploraciones que forman la línea de base condiciona además el resultado del análisis automático.[9]

Cuánto tiene que cambiar para ser real. No existe una cifra universal, pero conviene tener órdenes de magnitud en la cabeza. En zonas de sensibilidad conservada, una diferencia de 2 o 3 dB en un punto aislado está dentro del ruido; en zonas ya deprimidas, la horquilla de repetición puede superar los 10 dB.[1] En los índices globales, un cambio de la desviación media inferior a 1 o 1,5 dB en una serie corta rara vez es interpretable por sí solo. Y por encima de cualquier cifra: un cambio agrupado en puntos vecinos y coherente con la anatomía pesa más que un cambio mayor en puntos dispersos, porque las fibras nerviosas no se pierden de una en una ni al azar.

Una comprobación previa que se olvida. Antes de concluir progresión hay que descartar las causas no neurológicas de empeoramiento: catarata que ha avanzado, pupila más pequeña, corrección desactualizada, párpado más caído que hace un año, o simplemente un paciente más cansado o más enfermo. Todas producen el mismo aspecto en el mapa que una enfermedad que avanza, y todas son comprobables en dos minutos de exploración.

39.2 Análisis de eventos

Qué es. Compara cada exploración con una línea de base —habitualmente el promedio de las dos primeras pruebas fiables— y señala los puntos que han empeorado más de lo que cabe esperar por variabilidad. Un punto se marca cuando el deterioro se repite en pruebas consecutivas.

Qué aporta. Detección temprana y localizada: dice dónde ha cambiado el campo. Es el método que emplean los análisis automáticos de progresión de los perímetros comerciales, y su rendimiento se ha comparado con el de las tendencias en distintas poblaciones.[10,11]

Sus límites. Tres, todos relevantes en neurooftalmología:

• Depende críticamente de la línea de base. Si las pruebas basales estaban afectadas por aprendizaje, por una catarata que después se operó o por mala colaboración, todo el análisis posterior queda sesgado.[9]
• No cuantifica la velocidad. Dice que ha cambiado, no a qué ritmo, y por tanto no permite proyectar.
• Puede pasar por alto el daño macular, como se ha demostrado al comparar el análisis de progresión de la rejilla 24-2 con la estructura macular medida por tomografía.[12,13]

39.3 Análisis de tendencias

Qué es. Ajusta una recta a los valores de un índice global —la desviación media es el más usado— o a cada punto por separado, y estima la pendiente: decibelios perdidos por año, con su intervalo de confianza.

Qué aporta. Cuantifica la velocidad, que es lo que permite decidir. Un paciente que pierde 0,2 dB al año y otro que pierde 2 dB al año tienen pronósticos incomparables aunque ambos «progresen». Las recomendaciones prácticas para medir tasas de cambio están bien establecidas.[14]

La regresión lineal punto a punto aplica el mismo principio a cada localización, con mayor sensibilidad al cambio localizado. Se ha comparado con los métodos de los ensayos clásicos,[15] se ha evaluado con umbrales absolutos frente a corregidos,[16] se ha aplicado a poblaciones concretas[17] y se ha estudiado en el campo central con pruebas estadísticas específicas.[18] Su comparación con la desviación media muestra que detecta cambios que el índice global diluye,[19] y existen métodos punto a punto diseñados específicamente para series largas.[20] Los criterios de progresión punto a punto se evaluaron también dentro de ensayos clínicos.[21]

Sus límites. Necesita más pruebas —al menos cinco o seis para una pendiente fiable— y por tanto más tiempo; y en el defecto muy avanzado la pendiente se aplana artificialmente por efecto suelo, problema que se ha abordado analizando la desviación total de puntos seleccionados en lugar de los índices globales.[22]

Lo razonable es combinar ambos. La integración de los dos enfoques mejora la detección respecto a cualquiera de ellos por separado,[23] y las revisiones actuales del asunto recomiendan usarlos como información complementaria.[24,25] En la práctica: el evento avisa, la tendencia cuantifica.

Una precisión técnica que conviene conocer: el análisis puede hacerse sobre la desviación total o sobre la desviación patrón, y la elección no es indiferente. El análisis sobre desviación total detecta también la progresión difusa —incluida la que produce una catarata que avanza—, mientras que el de desviación patrón la filtra. La comparación entre ambos enfoques está documentada,[26] y la regla práctica es mirar los dos: si progresan a la vez, el cambio es localizado y difuso; si solo progresa el total, hay que sospechar el cristalino.

39.4 Frecuencia de las pruebas según la entidad

La frecuencia se ajusta a dos variables: la velocidad esperable de la enfermedad y la reversibilidad del daño. Cuanto más rápida y más reversible, más frecuente.

Situación	Frecuencia orientativa	Motivo
Hipertensión intracraneal fulminante	Semanal o cada 2 semanas	El daño se instaura en días y es prevenible
Papiledema con pérdida visual establecida	Cada 2-4 semanas hasta estabilizar	Ventana terapéutica corta
Papiledema estable, sin pérdida	Cada 3-6 meses el primer año	Vigilancia de progresión silente
Compresión quiasmática en observación	Cada 6 meses	Progresión lenta pero reversible con cirugía
Compresión operada	4-6 semanas, 6 meses, después anual	Documentar recuperación y detectar recidiva
Neuropatía tóxica con fármaco mantenido	Cada 3 meses	Reversible si se retira a tiempo
Neuritis óptica típica	Diagnóstico y 6 meses	Curso previsible
Hemianopsia establecida de causa conocida	Basal y a los 6 meses	Documentar estabilidad
Meningioma de la vaina en observación	Cada 6-12 meses	Progresión de años

Al inicio conviene concentrar. Dos exploraciones próximas en las primeras semanas fijan una línea de base mucho más fiable que dos separadas por seis meses, y esa inversión inicial ahorra años de incertidumbre.[7,8]

Cuando el paciente no puede venir tanto. Es la situación real en muchas consultas, y conviene resolverla de forma explícita en lugar de dejar que la agenda decida. Tres criterios ayudan a priorizar:

• Prioridad máxima para las entidades en las que el daño es rápido y prevenible: hipertensión intracraneal con pérdida, neuropatía tóxica con exposición mantenida, compresión sintomática. Aquí la prueba no se aplaza.
• Prioridad intermedia para las que progresan despacio pero son tratables: meningioma en observación, compresión asintomática, papiledema estable.
• Prioridad baja para las estables e irreversibles: hemianopsia de causa conocida y establecida, atrofia óptica secuelar sin actividad. Aquí la perimetría documenta, no decide.

Cuando haya que espaciar, es preferible reducir la frecuencia manteniendo la calidad que hacer más pruebas malas: una serie de tres exploraciones fiables al año informa mucho más que seis exploraciones con fiabilidad dudosa.

Cómo se redacta la progresión en el informe

El informe debe permitir que otro profesional llegue a la misma conclusión sin ver los gráficos. Cuatro elementos:

1. Cuántas exploraciones componen la serie y en qué periodo, con la indicación expresa de si todas son comparables.
2. Qué método se ha aplicado: comparación directa, análisis de eventos, tendencia, o varios.
3. El resultado con su magnitud: «progresión confirmada en dos exploraciones consecutivas, con ampliación del defecto arciforme superior», o «pendiente de la desviación media de −0,3 dB/año, sin significación en cinco exploraciones».
4. La consecuencia clínica: qué se hace con ese resultado.

Y una fórmula que conviene usar más: «estable». Decir que un paciente está estable, con los datos que lo sostienen, es una conclusión clínica de pleno derecho y evita que el siguiente lector reinicie el estudio.

39.5 El defecto neurológico frente al glaucomatoso

Cinco diferencias condicionan el análisis y explican por qué no se pueden trasladar los criterios sin más.

Primera: la geometría. El defecto glaucomatoso respeta el meridiano horizontal y progresa desde la periferia arciforme; el neurológico respeta con frecuencia el vertical y progresa por hemicampos. Los índices globales promedian territorios de significado opuesto, problema ya señalado en el capítulo 38.

Segunda: la velocidad. El glaucoma se mide en décimas de decibelio por año; la hipertensión intracraneal descompensada, en decibelios por semana. Un algoritmo diseñado para detectar cambios lentos puede tardar demasiado en avisar cuando el cambio es rápido, y por eso en las entidades agudas la comparación clínica directa entre dos mapas pesa más que el análisis automático.

Tercera: la reversibilidad. El campo puede mejorar, y los métodos de progresión no están diseñados para eso. La recuperación campimétrica tras descompresión quiasmática está bien documentada y se han buscado predictores estructurales de ese resultado,[27,28,29] y en la hipertensión intracraneal el ensayo de referencia midió precisamente mejoría de la desviación media como resultado del tratamiento.[30,31]

Cuarta: la variabilidad del borde. Un defecto de borde abrupto —una hemianopsia— tiene puntos justo en la frontera cuya respuesta oscila entre valores extremos. Esos puntos generan alertas de progresión y de mejoría alternativamente, y conviene interpretarlos como lo que son: ruido de frontera.

Quinta: los datos disponibles. Las series de progresión en enfermedad neurológica son escasas y heterogéneas. Se dispone de datos de evolución visual en la hipertensión intracraneal,[32] incluida la población pediátrica,[33] de análisis cuantitativos de patrones en la neuritis óptica y su relación con el resultado,[34] y de descripciones del curso clínico en las compresiones vasculares de la vía anterior,[35,36] pero no de criterios de progresión validados como los del glaucoma.

39.6 Decisiones clínicas basadas en la progresión

La serie perimétrica sirve para tomar cuatro tipos de decisión.

Intensificar el tratamiento. En la hipertensión intracraneal, el empeoramiento campimétrico confirmado es el criterio que lleva a escalar el tratamiento médico o a plantear cirugía. La desviación media fue la variable principal del ensayo aleatorizado del área,[30] y sus resultados campimétricos detallados están publicados por separado.[31]

Indicar cirugía. En la compresión quiasmática en observación, la aparición o el empeoramiento de un defecto temporal es indicación quirúrgica aunque el tumor no haya crecido. La correlación entre estructura prequirúrgica y recuperación funcional ayuda a informar del pronóstico.[27,28]

Retirar un fármaco. En la neuropatía tóxica, el defecto confirmado obliga a suspender, y la demora se traduce en pérdida irreversible.

Tranquilizar y espaciar. Es una decisión tan legítima como las anteriores y se toma con menos frecuencia de la debida. Un paciente con dos años de campos estables medidos con la misma técnica puede pasar a revisiones anuales, y decírselo de forma explícita tiene valor terapéutico.

Lo que no debe hacerse. Tomar cualquiera de estas decisiones sobre una única exploración no confirmada, sobre pruebas hechas con programas distintos, o sobre un análisis automático de progresión sin haber mirado los mapas. Los tres errores son frecuentes y evitables.

Sobre el futuro inmediato: se están desarrollando modelos que predicen la progresión campimétrica a partir de medidas estructurales y de fotografías del disco,[37] y los métodos de comparación entre técnicas siguen refinándose para el defecto central.[38] Su aplicación al paciente neurooftalmológico está aún por establecer. La comparación conjunta de estructura y función mediante análisis de progresión combinados es ya práctica habitual en glaucoma.[39]

Cómo se mira una serie en la consulta

Cinco minutos bien empleados con las impresiones sobre la mesa —o en la pantalla, una al lado de otra— rinden más que cualquier informe automático:

1. Comprobar que son comparables. Mismo programa, misma estrategia, mismo tamaño, misma plataforma. Si no lo son, la serie se interrumpe ahí y se dice.
2. Mirar la fiabilidad de cada una. Una prueba mala en medio de la serie distorsiona tanto el evento como la tendencia; conviene identificarla y valorar si se excluye, dejándolo anotado.
3. Comparar los mapas de escala de grises en secuencia, que es como el ojo humano detecta mejor un cambio de forma. La escala de grises no sirve para cuantificar, pero sí para ver.
4. Contrastar con la desviación patrón, que es donde el defecto localizado se aprecia sin la interferencia de la depresión difusa.
5. Leer al final el análisis automático, como segunda opinión y no como veredicto.

El orden es deliberado: mirar primero la salida automática condiciona la lectura de todo lo demás. Es el mismo principio del capítulo 38 aplicado a la serie en lugar de a la prueba aislada.

Aplicación clínica

Paciente con hipertensión intracraneal y desviación media que pasa de −4,2 a −6,8 dB. Antes de escalar el tratamiento se repite la prueba: si se confirma, es progresión y la decisión está tomada; si no, era variabilidad. La excepción es el cuadro fulminante, en el que no hay tiempo para confirmar y manda la clínica.

Paciente con meningioma de la vaina en observación y seis campos en tres años. Aquí procede análisis de tendencias: la pendiente de la desviación media indica si la observación sigue siendo razonable o si hay que tratar.

Paciente operado de adenoma con campo mejorado a las seis semanas. El análisis automático de progresión no está diseñado para medir mejoría. La comparación es directa, mapa contra mapa, y la recuperación se documenta describiendo la reducción de la extensión y de la profundidad del defecto.

Paciente con hemianopsia y alertas alternantes de progresión y mejoría en los puntos del borde vertical. Es ruido de frontera. Se valora la serie completa y la clínica, no las alertas punto a punto.

Paciente con neuropatía tóxica por etambutol y 10-2 con escotoma cecocentral incipiente. No hay margen para una serie larga: se confirma con una segunda prueba en pocos días y, si se confirma, se retira el fármaco. En este cuadro, esperar a tener una tendencia es esperar demasiado.

Paciente estable durante dos años con la misma técnica. La decisión correcta es espaciar las revisiones y explicárselo. La estabilidad documentada es un resultado, no una ausencia de resultado.

Controversias y lagunas de evidencia

No existen criterios de progresión validados para el defecto neurológico. Todo el aparato metodológico procede del glaucoma,[3,5] y su traslación a defectos de borde vertical y a enfermedades reversibles no se ha estudiado formalmente.

Los criterios de progresión no concuerdan entre sí. Aplicados a la misma población identifican grupos distintos de pacientes,[4,5] lo que significa que la etiqueta «progresa» depende del algoritmo elegido tanto como del paciente.

El análisis de eventos puede perder daño macular, como se ha demostrado comparándolo con la estructura,[12,13] hallazgo especialmente relevante en las neuropatías que afectan al haz papilomacular.

La frecuencia óptima de las pruebas no está establecida en ninguna entidad neurooftalmológica. Las recomendaciones de este capítulo proceden del razonamiento sobre velocidad y reversibilidad, no de estudios comparativos; en glaucoma sí existen propuestas escalonadas fundamentadas.[8,14]

La combinación de estructura y función está mejor desarrollada en glaucoma que aquí. El análisis conjunto de progresión estructural y funcional es práctica habitual en esa enfermedad[38,39] y empieza a apoyarse en modelos predictivos,[37] mientras que en las neuropatías de esta obra la correspondencia entre adelgazamiento de la capa de fibras y pérdida campimétrica no tiene todavía criterios de progresión conjuntos.

La terminología de la progresión tampoco está unificada. El consenso disponible cubre la descripción de las anomalías,[40] no la del cambio, de modo que «progresión», «empeoramiento» y «deterioro» se usan de forma intercambiable en la literatura y en los informes.

Un apunte sobre el paciente. La conversación sobre la progresión forma parte del tratamiento. Un paciente que entiende que su prueba tiene variabilidad no interpreta cada oscilación como un empeoramiento, colabora mejor y acude con menos angustia; uno al que se le comunica un «ha empeorado» basado en una sola exploración no confirmada puede tomar decisiones vitales sobre un dato que después no se sostiene. La regla es la misma que rige el capítulo: no se comunica una progresión que no se ha confirmado, y cuando se comunica, se dice también con qué margen de incertidumbre.

Puntos clave

• La progresión es una conclusión estadística, no una impresión visual.
• Un cambio detectado en una sola prueba se confirma antes de actuar, salvo urgencia.
• El evento avisa dónde; la tendencia cuantifica a qué velocidad. Se usan juntos.
• El análisis de eventos depende críticamente de la línea de base: conviene concentrar pruebas al inicio.
• Si progresa la desviación total y no la patrón, hay que sospechar el cristalino.
• La frecuencia de las pruebas se ajusta al riesgo de pérdida irreversible, no a la agenda.
• Los criterios de progresión proceden del glaucoma y no se trasladan sin más al defecto neurológico.
• En neurooftalmología el campo puede mejorar, y los algoritmos no están diseñados para medir eso.
• Los puntos del borde de una hemianopsia generan alertas alternantes: son ruido de frontera.
• Decidir espaciar revisiones y decírselo al paciente es también una decisión clínica.
• No se comunica al paciente una progresión que no se ha confirmado.
• Mejor menos pruebas fiables que más pruebas dudosas.

Conclusiones

Separar la progresión del ruido es, en perimetría, un problema de método antes que de instrumento. Confirmar todo cambio, fijar una línea de base sólida concentrando las primeras pruebas, mantener constantes programa y estrategia, y leer juntos el análisis de eventos y el de tendencias resuelven la mayor parte de las situaciones. Lo específico de la neurooftalmología es que sus enfermedades van más deprisa, con frecuencia son reversibles y producen defectos de geometría distinta a la glaucomatosa: de ahí que el criterio clínico pese aquí más que el algoritmo, y que la comparación directa de los mapas siga siendo, en las entidades agudas, la herramienta principal.

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