Capítulo 210. Oftalmoplejía dolorosa

CAPÍTULO 210 Sección XXVIII Dolor ocular, orbitario y cefalea

Sinopsis

La oftalmoplejía dolorosa es uno de los pocos síndromes de esta obra en los que el diferencial va de lo benigno a lo mortal en cuestión de días, y en el que la decisión más importante se toma en la primera consulta. Detrás de un paciente con dolor periorbitario y limitación de la motilidad puede haber una inflamación granulomatosa que se cura con corticoides, un linfoma que también responde a corticoides —y por eso queda enmascarado—, un aneurisma, o una mucormicosis que mata en días. Este capítulo desarrolla el diferencial completo, el síndrome de Tolosa-Hunt con sus criterios y sus problemas, las causas tumorales, infecciosas e inflamatorias, la mucormicosis y las urgencias infecciosas del inmunodeprimido, la respuesta a corticoides como criterio y como trampa, y un algoritmo de actuación. La tesis es que el corticoide nunca debe administrarse antes de la imagen ni sin haber comprobado la glucemia y el estado inmunitario del paciente.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Ordenar el diferencial de la oftalmoplejía dolorosa por localización y por urgencia.
• Aplicar los criterios diagnósticos del síndrome de Tolosa-Hunt y reconocer sus limitaciones.
• Identificar las causas tumorales, infecciosas e inflamatorias que lo imitan.
• Reconocer una mucormicosis rino-orbitaria y actuar con la urgencia que exige.
• Interpretar correctamente la respuesta a corticoides y evitar la trampa diagnóstica que representa.
• Seguir un algoritmo de actuación que anteponga la imagen y el estudio al tratamiento empírico.

Introducción

Este capítulo cierra el bloque de los dolores con signos, y lo hace con el cuadro más exigente de la sección.

La primera decisión no es diagnóstica sino topográfica. Un paciente con dolor y limitación de la motilidad tiene el problema en uno de cuatro sitios, y esa localización ordena todo lo demás: órbita anterior, ápex orbitario, fisura orbitaria superior o seno cavernoso. Las revisiones sobre las lesiones del seno cavernoso[1] y sobre el síndrome del ápex orbitario[2,3] desarrollan esa organización anatómica.

La segunda decisión es de tiempo, y es la que salva vidas: hay que separar al paciente que puede estudiarse en días del que necesita ser explorado hoy, biopsiado mañana y operado pasado. Ese segundo grupo es pequeño y reconocible, y todo el capítulo apunta a identificarlo.

Y hay un principio que atraviesa el capítulo entero y conviene enunciar ya: en la oftalmoplejía dolorosa, el corticoide es a la vez el mejor tratamiento y el peor enemigo del diagnóstico.

210.1 · Diagnóstico diferencial de la oftalmoplejía con dolor

Por localización

Órbita anterior. Proptosis, quemosis, edema palpebral y dolor con los movimientos. Aquí están la inflamación orbitaria idiopática, la miositis orbitaria, la celulitis y los tumores orbitarios.

Ápex orbitario. A la oftalmoplejía se suma neuropatía óptica, y esa combinación es la que define el síndrome y la que marca su gravedad.[2,3,4] Se ha descrito incluso como complicación de la descompresión orbitaria en la orbitopatía tiroidea.[5]

Fisura orbitaria superior. Oftalmoplejía con afectación de la primera rama del trigémino, sin neuropatía óptica.

Seno cavernoso. Oftalmoplejía que puede afectar al III, IV y VI pares, con hipoestesia en V1 y V2 y —dato de gran valor localizador— posibilidad de síndrome de Horner asociado por afectación de las fibras simpáticas periarteriales.[1] La combinación de midriasis por afectación del III y miosis por afectación simpática puede producir una pupila engañosamente normal.

La regla de localización que más rendimiento tiene cabe en tres comprobaciones y se hace en la consulta sin ninguna prueba: ¿hay proptosis? —si la hay, el problema está en la órbita y no en el seno cavernoso—; ¿hay pérdida visual o defecto pupilar aferente? —si la hay, está afectado el ápex—; y ¿hasta dónde llega la hipoestesia? —solo frente y párpado superior indica V1 y por tanto fisura u órbita; extensión a mejilla indica V2 y por tanto seno cavernoso—. Tres preguntas que sitúan la lesión antes de que llegue la resonancia y que permiten pedirla con el protocolo adecuado.

Por naturaleza

Las categorías etiológicas son cinco, y conviene tenerlas ordenadas mentalmente:

• Inflamatorias: Tolosa-Hunt, inflamación orbitaria idiopática, miositis, IgG4, vasculitis, sarcoidosis.
• Infecciosas: mucormicosis, aspergilosis, celulitis orbitaria, trombosis séptica del seno cavernoso, osteomielitis de base de cráneo.
• Neoplásicas: linfoma, metástasis, carcinoma nasofaríngeo con extensión perineural, meningioma, carcinomatosis meníngea.
• Vasculares: aneurisma de la carótida intracavernosa, fístula carótido-cavernosa, trombosis del seno cavernoso, apoplejía hipofisaria.
• Otras: parálisis oculomotora microvascular dolorosa del diabético, y la neuropatía oftalmopléjica dolorosa recurrente del capítulo 205.

Sobre la última merece una precisión: la parálisis oculomotora isquémica del diabético duele con frecuencia, y ese dolor no la convierte en sospechosa. Estudios de imagen de alta resolución han documentado realce del nervio en pacientes diabéticos con parálisis oculomotoras,[6] lo que ayuda a caracterizarlas. La diferencia con lo demás está en el perfil temporal —instauración aguda, mejoría espontánea en semanas— y en la ausencia de otros signos.

210.2 · Síndrome de Tolosa-Hunt: criterios y estudio

Qué es

El síndrome de Tolosa-Hunt es una inflamación granulomatosa idiopática del seno cavernoso, la fisura orbitaria superior o el ápex orbitario, que produce dolor periorbitario unilateral y oftalmoplejía, y que responde a corticoides. Las revisiones actuales y las series lo caracterizan.[7,8,9,10,11] Existe además descripción de sus manifestaciones en la edad pediátrica.[12]

Los criterios y su problema

Los criterios vigentes exigen: dolor orbitario unilateral, paresia de uno o más de los pares III, IV o VI, demostración de granuloma por resonancia o biopsia, y relación temporal entre el dolor y la paresia. La incorporación del requisito de imagen fue un avance sustancial, pero no ha resuelto el problema de fondo, que es la inespecificidad: los hallazgos de neuroimagen del Tolosa-Hunt son compatibles con otras muchas causas, y su apreciación crítica está bien documentada.[13,14]

El corolario práctico es incómodo pero necesario: el Tolosa-Hunt sigue siendo un diagnóstico de exclusión con apoyo de imagen, no un diagnóstico positivo. Y por eso el estudio debe ser completo antes de aceptarlo.

Qué exige el estudio

• Resonancia con contraste y supresión grasa del seno cavernoso, la órbita y la fisura, con secuencias de alta resolución.
• Angiografía por resonancia o TC, porque el aneurisma de la carótida intracavernosa puede imitarlo exactamente, como demuestran los casos publicados.[15]
• Analítica completa con reactantes de fase aguda, serologías, ANCA, ECA, IgG4 y estudio de autoinmunidad.
• Glucemia y valoración del estado inmunitario, que es lo que más se olvida y lo que más importa antes de administrar corticoides.
• Radiografía o TC de tórax, por la sarcoidosis y por el linfoma.

El curso

La respuesta al corticoide es rápida —el dolor cede en 24-72 horas—, pero la enfermedad recidiva en una proporción significativa de pacientes, como documentan los estudios de evolución a largo plazo.[16] Cada recidiva obliga a replantear el diagnóstico, porque una recurrencia es exactamente lo que hace un tumor que responde parcialmente a corticoides.

210.3 · Causas tumorales, infecciosas e inflamatorias

Inflamatorias

La inflamación orbitaria idiopática y sus variantes son la causa inflamatoria más frecuente en la órbita anterior, con series clínicas que describen su presentación y su manejo,[17,18] incluida la forma esclerosante y el papel de los fármacos modificadores de la enfermedad.[19] La miositis orbitaria tiene revisión y reclasificación propias,[20] se presenta también en la edad pediátrica[21] y en las formas con recaídas frecuentes se han empleado inmunosupresores.[22]

La enfermedad oftálmica relacionada con IgG4 merece atención específica porque es una gran imitadora y porque tiene tratamiento propio. Sus criterios diagnósticos han sido revisados recientemente,[23] y existen revisiones clínicas de referencia.[24] Su rasgo más útil es el agrandamiento de la glándula lagrimal y de los nervios infraorbitarios, y su identificación exige biopsia con estudio inmunohistoquímico.

Las vasculitis —granulomatosis con poliangeítis en primer lugar— pueden debutar como síndrome del ápex orbitario,[25] y también en su variante eosinofílica con manifestaciones neurooftalmológicas.[26,27] La afectación nasosinusal concurrente es la pista, y su presencia obliga a pedir ANCA sin demora.

La sarcoidosis produce manifestaciones neurooftalmológicas variadas, entre ellas neuropatías craneales dolorosas, y cuenta con revisiones específicas.[28,29]

Tumorales

El linfoma es el gran imitador del Tolosa-Hunt, y la razón es la que da título al apartado siguiente: responde a corticoides. Puede asentar en la órbita o en el seno cavernoso.[30]

El carcinoma nasofaríngeo merece figurar aquí por su forma de presentación: puede debutar con neuropatías craneales por erosión de la base del cráneo y extensión perineural, con series clásicas que documentan ese patrón,[31] y se han descrito presentaciones como parálisis del sexto par con síndrome de Horner —combinación muy sugestiva de afectación del ápex petroso—.[32] En un paciente con neuropatía craneal dolorosa e hipoacusia de transmisión unilateral hay que explorar el cavum. Conviene además conocer que la osteomielitis de base de cráneo puede imitar exactamente un carcinoma nasofaríngeo avanzado.[33]

La carcinomatosis meníngea produce neuropatías craneales múltiples y progresivas, con o sin papiledema, y su diagnóstico exige citología de líquido cefalorraquídeo, con frecuencia repetida.[34,35,36]

Vasculares

El aneurisma de la carótida intracavernosa ya se ha mencionado como imitador del Tolosa-Hunt.[15] La fístula carótido-cavernosa se reconoce por proptosis pulsátil, soplo, quemosis con vasos epiesclerales «en cabeza de medusa» y elevación de la presión intraocular, con revisiones de su presentación clínica y de su angioarquitectura.[37,38] La apoplejía hipofisaria, ya presentada en el capítulo 204, combina cefalea brusca, oftalmoplejía y alteración visual, con datos de manejo actualizados en metaanálisis.[39,40]

210.4 · Mucormicosis y urgencias infecciosas del inmunodeprimido

Este apartado es el que justifica que el capítulo se lea entero.

La mucormicosis rino-orbitaria-cerebral es una infección fúngica angioinvasiva que progresa en días y cuya mortalidad sigue siendo elevada. Aparece en el diabético con cetoacidosis, en el inmunodeprimido, en el trasplantado y en el paciente con neutropenia o sobrecarga de hierro.[41,42] La experiencia acumulada durante la pandemia, con series institucionales y revisiones sistemáticas, ha ampliado el conocimiento de la enfermedad de forma notable.[43,44,45]

Su mecanismo explica la clínica y la urgencia: los hongos del orden Mucorales invaden la pared vascular, producen trombosis e infarto tisular, y avanzan por contigüidad desde la fosa nasal y los senos hacia la órbita y el cerebro. De ahí tres consecuencias que conviene entender. La primera, que el tejido infartado es negro y no duele al tacto, lo que da su aspecto característico a la escara. La segunda, que la necrosis impide que el antifúngico llegue por vía sanguínea, y por eso el tratamiento médico aislado no basta y hace falta desbridamiento. Y la tercera, que la corrección de la cetoacidosis forma parte del tratamiento, porque la acidosis y la hiperglucemia favorecen directamente el crecimiento del hongo.

Los signos que deben disparar la sospecha son:

• Escara o costra negra en cornete, paladar o mucosa nasal. Es el signo cardinal y hay que buscarlo mirando la nariz, cosa que en una consulta oftalmológica no se hace nunca.
• Dolor facial desproporcionado a los hallazgos.
• Hipoestesia facial, que traduce invasión perineural.
• Progresión en horas o días.
• Necrosis de cualquier tejido periocular.
• Y una combinación especialmente ominosa: oftalmoplejía con pérdida visual en un diabético descompensado.

La conducta es inequívoca y debe memorizarse: sospecha clínica, TC y resonancia urgentes, endoscopia nasal con biopsia el mismo día, antifúngico sistémico inmediato y desbridamiento quirúrgico precoz. La preservación orbitaria es hoy un objetivo alcanzable en casos seleccionados gracias al tratamiento agresivo y precoz,[46] y se han descrito abordajes endoscópicos para la descompresión del nervio óptico en la invasión orbitaria.[47]

Y aquí está la advertencia que da sentido a todo el capítulo: administrar corticoides a un paciente con mucormicosis, creyendo que se trata de un Tolosa-Hunt, es catastrófico. No es un riesgo teórico: es la razón por la que la imagen y la exploración nasal deben preceder siempre al corticoide.

Completan el grupo la sinusitis fúngica invasiva aguda por otros hongos, la celulitis orbitaria con absceso subperióstico —cuyo manejo, especialmente en el niño, está bien sistematizado—[48,49] y la trombosis séptica del seno cavernoso, cuadro grave con revisión propia.[50]

210.5 · Respuesta a corticoides como criterio y como trampa

Este apartado desarrolla el principio que ordena el capítulo.

Como criterio. La respuesta rápida y completa al corticoide forma parte del cuadro clásico del Tolosa-Hunt y se ha utilizado históricamente como apoyo diagnóstico. Es un dato real y útil.

Conviene precisar qué se entiende por respuesta válida, porque el criterio se aplica con laxitud. La respuesta que apoya el diagnóstico es completa, del dolor y de la oftalmoparesia, en las primeras 72 horas, y sostenida al reducir la dosis. Un alivio parcial del dolor sin cambio en la motilidad no es una respuesta: es analgesia, y los corticoides la producen en casi cualquier proceso inflamatorio o tumoral con componente edematoso. Aceptar esa mejoría parcial como confirmación diagnóstica es uno de los errores más repetidos en este terreno.

Como trampa. El problema es que responden también:

• El linfoma, que puede mejorar espectacularmente y recidivar semanas después, ya con el diagnóstico enmascarado y la biopsia menos rentable.
• La sarcoidosis, la granulomatosis con poliangeítis y la enfermedad por IgG4, que responden y que requieren un tratamiento distinto y prolongado.
• Las metástasis y algunos tumores, transitoriamente.

Y sobre todo: el corticoide empeora activamente las causas infecciosas, y en particular la mucormicosis, la aspergilosis invasiva y la celulitis.

De ahí las cuatro reglas prácticas de este capítulo, que conviene fijar:

1. La imagen precede al corticoide, siempre.
2. La glucemia y el estado inmunitario se comprueban antes de prescribirlo.
3. Si se sospecha linfoma, la biopsia precede al corticoide, porque después el rendimiento diagnóstico cae.
4. La mejoría con corticoides no confirma un Tolosa-Hunt; solo confirma que el proceso es corticosensible, que es una categoría amplia y peligrosa.

Una recidiva, una respuesta incompleta o una dependencia del corticoide obligan a replantear el diagnóstico y a biopsiar,[16] y esa es probablemente la conducta que más diagnósticos tardíos evita.

210.6 · Algoritmo de actuación

Paso 1. Localizar. Órbita anterior, ápex, fisura o seno cavernoso, según proptosis, neuropatía óptica, territorio sensitivo afectado y presencia de Horner.

Paso 2. Descartar la urgencia infecciosa. Preguntar por diabetes, inmunosupresión, trasplante y neoplasia hematológica; mirar la nariz y el paladar; valorar la desproporción entre dolor y hallazgos y la velocidad de progresión. Si hay sospecha, endoscopia nasal y biopsia el mismo día.[41,46]

Paso 3. Imagen. Resonancia con contraste y supresión grasa de órbita y seno cavernoso, más estudio vascular. En sospecha infecciosa, TC además de resonancia por la valoración ósea y sinusal.

Paso 4. Analítica dirigida. Hemograma, reactantes, glucemia y hemoglobina glucosilada, ANCA, ECA, IgG4, serologías, y —en mayores de 50 años— VSG y PCR por la arteritis de células gigantes.

Paso 5. Decidir sobre la biopsia. Ante masa accesible, sospecha de linfoma, sospecha de IgG4 o falta de respuesta esperada, la biopsia precede al tratamiento.

Paso 6. Tratar. Corticoide solo cuando los pasos anteriores lo permiten, con seguimiento estrecho y con un plan explícito de qué hacer si la respuesta no es la esperada.

Paso 7. Seguir. Reevaluación clínica y de imagen, con umbral bajo para replantear el diagnóstico ante recidiva o respuesta parcial.

Los plazos

Conviene traducir el algoritmo a tiempos, porque en este cuadro la demora es el principal factor pronóstico modificable:

• Sospecha de mucormicosis o de sinusitis fúngica invasiva: exploración nasal, imagen y biopsia el mismo día; antifúngico antes de la confirmación histológica.
• Oftalmoplejía dolorosa con pérdida visual: imagen en menos de 24 horas, sea cual sea la causa sospechada.
• Sospecha de aneurisma o de apoplejía hipofisaria: estudio vascular o selar urgente.
• Oftalmoplejía dolorosa sin pérdida visual, sin fiebre y sin inmunodepresión: estudio en días, de forma preferente pero no urgente.

La utilidad de fijar estos plazos por escrito es que convierte una decisión que depende de la intuición del clínico de guardia en una decisión reglada. En un servicio con residentes, tener estos cuatro supuestos colgados es probablemente la intervención organizativa más rentable de todo el capítulo.

Aplicación clínica

Caso 1. Varón de 58 años con diabetes mal controlada, dolor hemifacial derecho intenso de 48 horas, ptosis, oftalmoplejía casi completa y agudeza visual de movimiento de manos. Conducta: no se administra corticoide. Se explora la fosa nasal, se encuentra una escara negruzca en el cornete medio, y se activa el circuito de mucormicosis: TC y resonancia urgentes, biopsia endoscópica el mismo día, antifúngico sistémico y cirugía.[41,45]

Caso 2. Mujer de 44 años con dolor periorbitario izquierdo y paresia del sexto par de dos semanas, resonancia con realce del seno cavernoso izquierdo, analítica normal, angio-RM sin aneurisma. Conducta: cumple criterios de Tolosa-Hunt tras estudio completo. Corticoide con respuesta en 48 horas, y seguimiento con la advertencia explícita de que una recidiva obliga a replantear el diagnóstico.[7,16]

Caso 3. Varón de 67 años con oftalmoplejía dolorosa que mejoró con corticoides hace cuatro meses y ahora recidiva con proptosis y masa orbitaria palpable. Conducta: la recidiva cambia el marco. Biopsia, que confirma linfoma. La respuesta inicial al corticoide había retrasado el diagnóstico.[30]

Caso 4. Mujer de 52 años con dolor orbitario, proptosis, quemosis con vasos epiesclerales dilatados en sacacorchos y presión intraocular de 32 mmHg, con soplo audible. Conducta: fístula carótido-cavernosa. Estudio angiográfico y tratamiento endovascular; no es un problema inflamatorio.[37,38]

Caso 5. Varón de 49 años con dolor periorbitario, oftalmoplejía, obstrucción nasal de meses e hipoacusia unilateral. Conducta: la combinación obliga a explorar el cavum. Se descarta carcinoma nasofaríngeo con extensión a base de cráneo antes de plantear cualquier tratamiento antiinflamatorio.[31,32]

Controversias y lagunas de evidencia

La primera son los criterios del Tolosa-Hunt. La exigencia de demostración de granuloma por imagen mejoró la especificidad, pero los hallazgos siguen siendo inespecíficos y su apreciación crítica sigue abierta.[8,13,14] En la práctica, el diagnóstico continúa siendo de exclusión.

La segunda es la indicación de biopsia. No hay criterios acordados sobre cuándo biopsiar y cuándo tratar empíricamente, y esa indefinición produce tanto biopsias innecesarias como diagnósticos tardíos de linfoma.

La tercera es el tratamiento de la mucormicosis. La preservación orbitaria frente a la exenteración sigue discutiéndose, y aunque las series recientes apoyan enfoques conservadores en casos seleccionados,[45,46] los criterios de selección no están establecidos.

La cuarta es la duración del corticoide en el Tolosa-Hunt, sobre la que no hay consenso, y la elección del inmunosupresor en las formas recidivantes, que se hace por analogía con otras inflamaciones orbitarias.[19,22]

Y la quinta es organizativa: el manejo óptimo de estos pacientes requiere disponibilidad de otorrinolaringología, radiología, anatomía patológica e infecciosas en el mismo día, y esa disponibilidad no existe en muchos centros donde, sin embargo, sí llega el paciente.

Puntos clave

• La primera decisión es topográfica: órbita anterior, ápex, fisura o seno cavernoso.
• La neuropatía óptica asociada define el síndrome del ápex y marca su gravedad.
• El Horner asociado localiza en el seno cavernoso y puede enmascarar la midriasis del tercer par.
• El Tolosa-Hunt sigue siendo un diagnóstico de exclusión con apoyo de imagen.
• El aneurisma de la carótida intracavernosa imita exactamente el Tolosa-Hunt: hay que pedir estudio vascular.
• En todo paciente con oftalmoplejía dolorosa hay que mirar la nariz y el paladar.
• Dolor desproporcionado, hipoestesia facial y progresión en días en un diabético: mucormicosis hasta que se demuestre lo contrario.
• El corticoide precipita las causas infecciosas y enmascara el linfoma.
• La imagen precede siempre al corticoide; si se sospecha linfoma, la biopsia también.
• Una recidiva o una respuesta incompleta obligan a replantear el diagnóstico y a biopsiar.

Conclusiones

Este capítulo ha defendido una regla de conducta más que un diagnóstico: en la oftalmoplejía dolorosa el corticoide se administra al final, no al principio. Es un tratamiento eficaz para varias de las causas del cuadro, pero borra la información diagnóstica de otras y agrava activamente las infecciosas. Ese orden —localizar, descartar infección, imagen, analítica, decidir biopsia y solo entonces tratar— es lo que separa un manejo correcto de uno que puede costar el ojo o la vida.

El gesto concreto que más rendimiento tiene, y el menos habitual en nuestras consultas, es mirar la nariz. Una escara negra en un cornete cambia por completo el destino de un paciente con dolor orbitario y diabetes descompensada, y se ve en veinte segundos con la linterna que ya tenemos en la mano. No hace falta ser otorrinolaringólogo para reconocer que ese tejido no debería tener ese aspecto.

Y el tercer mensaje es sobre la humildad del diagnóstico de Tolosa-Hunt. Es una entidad real, con criterios y con tratamiento, pero su aceptación descansa en lo que se ha descartado y no en lo que se ha demostrado. Una recidiva, una respuesta incompleta o una dependencia del corticoide no son variaciones del curso esperado: son la señal de que hay que volver a empezar.

El capítulo siguiente cierra la sección con el extremo más leve y más frecuente de todo este territorio: el dolor provocado por la tarea visual y la astenopía.

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