Capítulo 49. Técnicas avanzadas y emergentes

CAPÍTULO 049 Sección VI Neuroimagen

Sinopsis

Este capítulo recorre las técnicas de imagen que aún no forman parte de la práctica diaria pero que ya aparecen en la literatura del área y, cada vez más, en los informes: la resonancia de alto campo y la imagen de alta resolución del nervio óptico, la tractografía de las radiaciones ópticas, la resonancia funcional de la corteza visual, la espectroscopia y las técnicas metabólicas, la medicina nuclear y la radiómica con inteligencia artificial. El criterio del capítulo es doble: conocerlas para saber qué prometen y, sobre todo, saber qué no aportan todavía, porque el entusiasmo por una técnica nueva es una fuente reconocida de pruebas innecesarias.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Situar qué aporta la resonancia de alto campo en el estudio del nervio óptico.
• Explicar el fundamento y las aplicaciones actuales de la tractografía de las radiaciones.
• Reconocer el papel de la resonancia funcional en la valoración de la corteza visual.
• Indicar la espectroscopia y las técnicas metabólicas cuando procede.
• Conocer las indicaciones neurooftalmológicas de la tomografía por emisión de positrones.
• Valorar con criterio las promesas de la radiómica y de la inteligencia artificial.

Introducción

Toda técnica de imagen recorre el mismo camino: primero demuestra que mide algo, después que ese algo se correlaciona con la enfermedad, y solo mucho más tarde —si llega— que medirlo cambia lo que se hace con el paciente. La mayoría de las técnicas de este capítulo están en la segunda etapa. Eso no las hace inútiles: las hace prometedoras y todavía no exigibles.

Para el neurooftalmólogo, conocerlas tiene tres utilidades concretas. La primera, entender la literatura, donde ya son habituales. La segunda, saber qué pedir en el caso excepcional que lo justifica. Y la tercera, la más importante en la práctica: poder explicar por qué no se pide una técnica que el paciente ha leído en internet, con un argumento mejor que la falta de disponibilidad.

49.1 Alto campo y alta resolución del nervio óptico

El nervio óptico es una estructura pequeña, móvil y rodeada de interfaces problemáticas, de modo que es un objetivo natural para la mejora de resolución.

Qué aporta el alto campo. Mayor relación señal-ruido, que se traduce en cortes más finos o en tiempos más cortos. Su aplicación al estudio de la vía visual ha permitido demostrar hallazgos que la resolución convencional no alcanza, como el daño de la radiación óptica en la esclerosis múltiple y su asociación con adelgazamiento retiniano y disfunción visual.[1] Las revisiones de imagen avanzada del nervio óptico describen el conjunto de técnicas disponibles,[2] y el análisis volumétrico de la órbita dispone ya de revisión sistemática.[3]

Qué aporta la difusión aplicada al nervio. La imagen por tensor de difusión se ha empleado para cuantificar el daño axonal del nervio óptico en la neuritis,[4] se ha asociado al daño retiniano y a la discapacidad visual en la esclerosis múltiple[5] y se ha explorado para separar la neuritis asociada a anticuerpos antiacuaporina-4 de la desmielinizante típica.[6] Su limitación es técnica y conocida: el nervio es fino, se mueve con el ojo y está rodeado de aire y hueso, lo que degrada las medidas.

Un uso singular y elegante: el estudio de las anomalías congénitas de la decusación quiasmática. La resonancia funcional de alto campo ha mostrado cómo se organizan los mapas visuales en la acromatopsia del quiasma y en la hipoplasia quiasmática, con representación de ambos hemicampos en un mismo hemisferio.[7,8] No cambia el manejo, pero explica la fisiología de cuadros que antes solo se describían.

49.2 Tractografía de las radiaciones ópticas

Es la técnica avanzada con aplicación clínica más consolidada de todo el capítulo, y su indicación es quirúrgica.

El fundamento. La imagen por tensor de difusión mide la dirección preferente del movimiento del agua, que en la sustancia blanca sigue el eje de los axones. Reconstruyendo esas direcciones se obtiene un mapa de los haces, y entre ellos, de la radiación óptica.

Su aplicación principal: predecir y evitar el defecto campimétrico en la cirugía del lóbulo temporal. La correlación entre la tractografía y el defecto posterior se demostró en la resección temporal para epilepsia,[9] existe revisión sistemática de su aplicación en esa indicación,[10] se ha medido la variabilidad de la distancia entre la punta del asa de Meyer y el polo temporal —que es la que determina el riesgo—[11] y se ha integrado con neuronavegación para preservar la vía durante la resección tumoral.[12] En lesiones adyacentes a la radiación, la correlación entre el defecto campimétrico y la tractografía de alta resolución se ha estudiado de forma prospectiva.[13]

Sus limitaciones, que conviene conocer antes de fiarse de un mapa bonito:

• Reproducibilidad limitada: la reconstrucción de la radiación depende del algoritmo, de los parámetros y del operador, y su repetibilidad se ha estudiado explícitamente.[14]
• Dificultad en los cruces de fibras, donde el modelo del tensor falla; los métodos de alta resolución angular lo mitigan.[15]
• Distinta sensibilidad según el método, demostrada al comparar tractografía probabilística con estadística espacial basada en haces en enfermedad inflamatoria.[16]
• Las limitaciones generales de la técnica están bien descritas desde hace tiempo.[17]

La lección para el clínico: una tractografía es un modelo, no una disección. Es muy útil para planificar y muy engañosa si se toma como representación literal de la anatomía.

Medir la degeneración a distancia

Una aplicación de la tractografía que interesa especialmente a esta obra: cuantificar el daño que una lesión produce lejos de donde asienta.

La lesión del nervio óptico degrada la radiación óptica por degeneración walleriana y transináptica, y ambas contribuyen al daño de la radiación en la esclerosis múltiple, hecho demostrado con imagen por tensor de difusión.[18] En sentido inverso, una lesión occipital produce adelgazamiento retiniano por degeneración retrógrada transináptica, cuyo curso temporal está caracterizado.[19]

La consecuencia conceptual es importante: la vía visual se comporta como una cadena en la que el daño de un eslabón se propaga en ambos sentidos, de modo que la separación clásica entre «lesión anterior» y «lesión posterior» es menos estanca de lo que la exploración sugiere. Y la consecuencia práctica se desarrolla en el capítulo 51: la tomografía de coherencia óptica detecta ese daño a distancia sin necesidad de resonancia avanzada, con una técnica de consulta y en pocos segundos.

49.3 Resonancia funcional de la corteza visual

Qué mide. El cambio de señal asociado a la actividad neuronal, que permite cartografiar qué regiones responden a qué parte del campo visual —la retinotopía— y, con ello, valorar la funcionalidad de la corteza. Sus fundamentos aplicados al sistema visual se revisaron pronto,[20] y se ha demostrado la correspondencia entre el mapa cortical y la valoración funcional y morfológica convencional de la enfermedad retiniana.[21]

Sus aplicaciones potenciales en neurooftalmología:

• Reconstruir el campo visual a partir de la actividad cortical, lo que se ha ensayado en la hemianopsia con técnicas de cartografía funcional.[22] El análisis de campos receptivos poblacionales complementa a la perimetría en los defectos homónimos.[23]
• Explicar la visión residual. Se ha demostrado que la visión ciega —blindsight— depende de una vía geniculoextraestriada conservada,[24] con estudios de los mecanismos neuronales de la detección de movimiento en esa condición[25] y trabajos de correlación lesión-síntoma que localizan la función visual residual.[26]
• Valorar la reorganización cortical tras la pérdida visual, demostrada en la conectividad funcional de la corteza visual precoz,[27] y su relación con la rehabilitación del defecto.[28,29]

Su lugar hoy. Investigación. Es cara, exige colaboración del paciente y no existe evidencia de que su resultado cambie decisiones clínicas. Su valor real está en explicar fenómenos —la visión ciega, la plasticidad— que después informan la rehabilitación.

49.4 Espectroscopia y técnicas metabólicas

Qué mide. Las concentraciones relativas de metabolitos en un volumen de tejido: N-acetilaspartato —marcador neuronal—, colina —recambio de membrana—, creatina, lactato y lípidos.

Sus aplicaciones establecidas están en la neurooncología: apoyo al diagnóstico, gradación y distinción entre recidiva y cambios posterapéuticos, con revisiones dedicadas a las aplicaciones clínicas en tumores cerebrales[30] y a la imagen avanzada en tumores pediátricos,[31] además de introducciones prácticas a la técnica.[32]

En neurooftalmología su papel es marginal, con una excepción conceptual interesante: las neuropatías ópticas mitocondriales, donde la alteración del metabolismo energético es el mecanismo de la enfermedad. Es un terreno de investigación, no de práctica.

Otras técnicas del mismo grupo que empiezan a aparecer: la cartografía cuantitativa de susceptibilidad, que estima el contenido de hierro tisular y se ha revisado sistemáticamente en enfermedades neurodegenerativas[33] y en la enfermedad de Parkinson,[34] derivada de las secuencias de susceptibilidad ya habituales.[35]

49.5 Medicina nuclear

Tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa. Su indicación neurooftalmológica más clara es la búsqueda del tumor oculto en un síndrome paraneoplásico: retinopatía asociada a cáncer, opsoclono-mioclono, neuropatía óptica paraneoplásica. Su rendimiento en esa indicación está bien documentado: mejora la detección tumoral frente a la imagen convencional,[36] dispone de revisión sistemática con metanálisis de exactitud diagnóstica,[37] aporta cuando la imagen radiológica convencional es negativa[38] y su papel en el manejo clínico se ha revisado.[39,40]

Es, con diferencia, la técnica de este capítulo con indicación más concreta: ante un cuadro visual paraneoplásico con anticuerpos positivos y estudio de extensión convencional negativo, la tomografía por emisión de positrones es el siguiente paso, no una opción exótica.

Tomografía con trazadores de amiloide y de tau. Su interés aquí es la atrofia cortical posterior, la presentación visual de la enfermedad de Alzheimer que llega primero al oftalmólogo (capítulo 31). El estudio de cohorte internacional con metanálisis de datos individuales ha caracterizado sus correlatos de biomarcador y neuropatológicos,[41] y las revisiones clínicas y de neuroimagen describen sus hallazgos,[42,43] incluida la variante occipital primaria.[44]

Lo que el oftalmólogo debe retener: no le corresponde pedir estos estudios, pero sí plantear la sospecha que lleva a ellos, y saber que existen cuando remite a un paciente con quejas visuales inexplicables y exploración ocular normal.

Otras técnicas metabólicas y funcionales que aparecen en la literatura

Tres más, mencionadas brevemente porque el lector se las encontrará citadas:

• Perfusión por resonancia, que mide el volumen y el flujo sanguíneo tisular. Su aplicación neurooftalmológica es indirecta —diagnóstico diferencial de masas de la región selar, valoración de la penumbra en el ictus— y ya se ha tratado en los capítulos 45 y 46.
• Imagen de transferencia de magnetización, sensible a la integridad de la mielina, empleada en el estudio del nervio óptico tras la neuritis.
• Cartografía de campos receptivos poblacionales, que es la evolución de la retinotopía funcional y permite estimar el tamaño y la posición de los campos receptivos corticales, complementando a la perimetría en los defectos homónimos.[23]

Ninguna de las tres se pide en la consulta. Su interés está en que explican hallazgos clínicos: la transferencia de magnetización, por qué un nervio recuperado funcionalmente puede seguir dañado; los campos receptivos, por qué dos pacientes con el mismo defecto campimétrico rinden de forma tan distinta en la vida diaria.

49.6 Radiómica e inteligencia artificial

Radiómica. Extrae de las imágenes centenares de características cuantitativas —textura, forma, intensidad— que el ojo humano no aprecia, y las relaciona con el diagnóstico o el pronóstico. Sus fundamentos y su flujo de trabajo están bien descritos,[45,46] y su aplicación en neurooncología es la más desarrollada, con revisiones que señalan también sus dificultades de reproducibilidad y de validación externa.[47]

Reconstrucción acelerada por aprendizaje profundo. Es la aplicación que más deprisa está llegando a la práctica, y la que más va a notar el clínico: permite acortar los tiempos de adquisición o mejorar la resolución sin alargarlos. Su impacto clínico se ha evaluado,[48,49] y existen revisiones específicas de su situación en neurorradiología.[50]

Qué significa para el neurooftalmólogo. Que las dos limitaciones que más han condicionado esta sección —el tiempo de exploración y el grosor de corte— van a relajarse. Un estudio orbitario con cortes submilimétricos en pocos minutos cambia lo que se puede pedir en un niño o en un paciente que no tolera la máquina.

Las cautelas, que conviene enunciar con la misma claridad:

• Validación externa escasa. La mayoría de los modelos funcionan bien donde se entrenaron.
• Dependencia del protocolo. Un modelo entrenado con un equipo puede fallar con otro.
• Riesgo de artefactos verosímiles: una reconstrucción acelerada puede generar imágenes de aspecto excelente en las que un detalle pequeño se haya perdido o inventado, problema no trivial cuando lo que se busca es una lesión de 3 mm.
• Ausencia de evidencia de beneficio clínico en la mayoría de las aplicaciones diagnósticas.

49.7 Cómo se decide pedir una técnica avanzada

Tres preguntas, y si alguna se contesta que no, la respuesta es no pedirla:

1. ¿Va a cambiar lo que hago con este paciente? Si el resultado, sea cual sea, no modifica el tratamiento ni el seguimiento, la prueba es curiosidad.
2. ¿Está disponible con garantía de calidad? Una tractografía hecha sin experiencia es peor que ninguna, porque induce falsa confianza.
3. ¿Existe alguien que sepa interpretarla en mi entorno? La técnica es del centro, no del fabricante.

Y una cuarta, para el caso singular: ¿estoy ante un cuadro en el que la técnica sí tiene indicación establecida? Las hay: la tomografía por emisión de positrones en el síndrome paraneoplásico y la tractografía en la planificación de la cirugía temporal. Fuera de esas, hoy, la respuesta suele ser que no.

Lo que probablemente sí llegará a la consulta

Terminado el recorrido, conviene arriesgar un pronóstico ordenado por probabilidad, porque orienta dónde merece la pena mantenerse informado:

1. La reconstrucción acelerada. Es la más segura, porque no requiere cambiar la práctica: mejora estudios que ya se piden.[48,50] El efecto será estudios más cortos, más finos y más tolerables.
2. La detección automática de hallazgos concretos —aneurismas, hemorragias— como segunda lectura, con la validación externa como cuello de botella.
3. La tractografía en la planificación quirúrgica, ya establecida y que se extenderá a más indicaciones.
4. La tomografía por emisión de positrones en el síndrome paraneoplásico, que ya está indicada y solo necesita difundirse.
5. La cuantificación del nervio óptico por difusión, que llegará si se resuelven las limitaciones técnicas y se publican valores normativos.[4,5]

Y probablemente no llegarán a la consulta general la resonancia funcional ni la espectroscopia aplicadas a la vía visual: su valor es explicativo y de investigación, y no hay indicio de que vayan a cambiar decisiones individuales.

Qué preguntar a un servicio que ofrece una técnica nueva

Cinco preguntas, que sirven para casi cualquier novedad y evitan tanto el rechazo por desconocimiento como la adopción por entusiasmo:

1. ¿En qué pacientes se ha validado y frente a qué referencia? Una validación frente a otra técnica imperfecta no es una validación.
2. ¿Qué tasa de falsos positivos tiene en población como la mía? Una técnica muy sensible en una consulta de baja prevalencia genera hallazgos que abren cascadas (capítulo 50).
3. ¿Quién la interpreta y con qué formación? La técnica es del centro, no del fabricante, y su rendimiento depende de quien la lee.
4. ¿Se puede repetir de forma comparable? Si los valores no son reproducibles entre equipos o entre versiones de programa, no sirve para seguimiento —el mismo problema del capítulo 34—.
5. ¿Qué haría distinto con el resultado? Es la pregunta final y la que más veces se contesta con un silencio.

Formularlas no es escepticismo profesional: es el mismo criterio con el que esta obra ha valorado la perimetría, la tomografía o la pupilometría. Una técnica se adopta cuando mejora una decisión, y esa exigencia se aplica igual a lo nuevo que a lo viejo.

Aplicación clínica

Paciente con retinopatía asociada a cáncer, anticuerpos positivos y estudio de extensión negativo. Aquí sí procede tomografía por emisión de positrones: la indicación está establecida y puede localizar el tumor oculto.

Paciente candidato a lobectomía temporal por epilepsia. La tractografía preoperatoria del asa de Meyer aporta información para el consentimiento y para la técnica quirúrgica, y su correlación con el defecto posterior está demostrada.

Paciente de 58 años con dificultad para leer, exploración ocular normal y sospecha de atrofia cortical posterior. No le corresponde al oftalmólogo pedir un estudio de amiloide, pero sí derivar con la sospecha explícita, que es lo que abre esa vía.

Paciente que pregunta por «la resonancia de 7 teslas que ha visto en internet». La respuesta honesta es que existe, que mejora la resolución y que hoy no cambia el tratamiento de su enfermedad. Explicarlo así es más útil que decir que no está disponible.

Paciente con esclerosis múltiple y queja visual persistente con nervios ópticos normales y campo sin defecto. La explicación puede estar en la radiación óptica, cuyo daño se asocia a disfunción visual y a adelgazamiento retiniano.[1,18] No hay una prueba que pedir en la consulta, pero sí una explicación honesta que dar al paciente, que es mejor que atribuirlo a ansiedad.

Hospital que ofrece incorporar reconstrucción acelerada al protocolo orbitario. Es probablemente la novedad de este capítulo con más impacto real: permitiría cortes más finos en el mismo tiempo. La pregunta que hay que hacer al servicio de radiología es concreta: ¿se ha validado que no se pierdan lesiones milimétricas?

Controversias y lagunas de evidencia

La tractografía se presenta con más certeza de la que tiene. Su reproducibilidad es limitada,[14] depende del método[15,16] y sus limitaciones conceptuales están descritas desde hace años.[17] Su uso quirúrgico está justificado; su lectura como anatomía literal, no.

La imagen por tensor de difusión del nervio óptico no ha alcanzado la práctica. Los estudios muestran correlación con el daño retiniano y con la discapacidad,[4,5] pero la dificultad técnica y la ausencia de valores normativos utilizables lo mantienen en investigación.

La resonancia funcional no ha demostrado cambiar decisiones. Reconstruye campos visuales,[22,23] explica la visión residual[24,26] y documenta plasticidad,[27] sin que exista evidencia de que su resultado modifique el manejo.

La radiómica tiene un problema de reproducibilidad reconocido. Las revisiones lo señalan expresamente,[45,47] y en neurooftalmología —donde las series son pequeñas— la dificultad de validación externa es aún mayor.

La reconstrucción acelerada plantea una pregunta nueva y poco explorada: si un algoritmo reconstruye una imagen de aspecto normal a partir de datos incompletos, ¿qué garantía hay de que una lesión pequeña no se haya perdido en el proceso? Los estudios de impacto clínico son favorables[48,49,50] pero no se han diseñado para responder a esa pregunta en lesiones milimétricas.

Puntos clave

• Una técnica que mide algo no es todavía una técnica que cambie decisiones.
• La tractografía es un modelo, no una disección: útil para planificar, engañosa si se lee como anatomía.
• Su indicación consolidada es la cirugía del lóbulo temporal y de lesiones próximas a la radiación.
• La difusión del nervio óptico sigue en investigación por limitación técnica.
• La resonancia funcional explica fenómenos —visión ciega, plasticidad— pero no cambia el manejo.
• La espectroscopia tiene su terreno en neurooncología, no en neurooftalmología.
• La tomografía por emisión de positrones sí tiene indicación clara: el tumor oculto del síndrome paraneoplásico.
• En la atrofia cortical posterior, el oftalmólogo no pide el estudio pero sí plantea la sospecha.
• La reconstrucción acelerada por aprendizaje profundo va a relajar las dos limitaciones de esta sección: tiempo y grosor de corte.
• Antes de pedir una técnica avanzada: ¿cambia lo que hago, está disponible con calidad, hay quien la interprete?

Una reflexión sobre el coste de oportunidad. Cada técnica de este capítulo compite, en la práctica, con recursos que podrían destinarse a otra cosa. En neurooftalmología, la comparación es particularmente cruda: un equipo de tomografía de coherencia óptica cuesta una fracción de lo que cuesta una resonancia de alto campo, se usa en la consulta, no requiere cita ni sedación, y detecta daño de la vía visual —incluido el que procede de lesiones cerebrales, por degeneración transináptica[19]— con una sensibilidad que ninguna de estas técnicas ha demostrado superar en la práctica diaria. Señalarlo no es rechazar la innovación: es recordar que la pregunta correcta antes de adoptar una técnica no es «¿qué mide?» sino «¿qué decisión mejora, y a costa de qué otra cosa?».

Conclusiones

Las técnicas de este capítulo se parecen en algo: casi todas miden mejor que las convencionales y casi ninguna ha demostrado todavía que medir mejor cambie el resultado del paciente. Dos excepciones merecen recordarse porque tienen indicación hoy: la tomografía por emisión de positrones en la búsqueda del tumor oculto de un síndrome paraneoplásico, y la tractografía en la planificación de la cirugía próxima a las radiaciones ópticas. El resto conviene conocerlo para leer la literatura, para entender fenómenos que la clínica describe mal —la visión residual de una hemianopsia, la reorganización cortical tras la pérdida— y para poder explicar a un paciente informado, con argumentos y no con excusas, por qué su caso no necesita una máquina más potente sino una exploración mejor hecha.

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