Capítulo 86. Neuropatía óptica autoinmune y CRION

CAPÍTULO 086 Sección XI Neuritis óptica y neuropatías ópticas inflamatorias

Sinopsis

La neuropatía óptica inflamatoria crónica recidivante —conocida por su acrónimo inglés, CRION— se describió como una entidad definida por cuatro rasgos: neuritis óptica recurrente, ausencia de enfermedad sistémica o desmielinizante identificable, dependencia estricta del corticoide y buena respuesta a la inmunosupresión. Su historia posterior es el mejor ejemplo de esta sección de cómo un biomarcador vacía una categoría: una proporción sustancial de los casos así clasificados tenía anticuerpos anti-MOG, descritos años después. Este capítulo expone el concepto original y sus criterios, revisa qué queda de la entidad tras esa reclasificación, insiste en que sigue siendo un diagnóstico de exclusión con una lista concreta de cosas que descartar, desarrolla la corticodependencia como rasgo definitorio, propone un manejo a largo plazo y discute con franqueza si la entidad existe como tal.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Exponer el concepto de neuropatía óptica inflamatoria crónica recidivante.
• Valorar críticamente los criterios diagnósticos propuestos.
• Enumerar lo que hay que descartar antes de aceptar el diagnóstico.
• Reconocer la corticodependencia y manejarla correctamente.
• Planificar el tratamiento a largo plazo y estimar el pronóstico.
• Situar el debate sobre la identidad nosológica de la entidad.

Introducción

Este capítulo cierra el recorrido por las neuropatías ópticas inflamatorias con la categoría que queda cuando todas las demás se han descartado. Su interés es doble: práctico, porque describe a un paciente concreto que existe y que necesita un plan; y conceptual, porque ilustra qué ocurre con las entidades definidas por exclusión cuando aparecen pruebas nuevas.

El concepto se formuló para dar nombre a un grupo de pacientes con neuritis óptica recurrente, estudio sistémico negativo y una dependencia del corticoide tan estricta que la recaída aparecía al bajar de una dosis determinada. La revisión sistemática que reunió los casos publicados estableció sus rasgos y propuso criterios.[1,2]

Lo que ocurrió después es instructivo. Al disponer de ensayos fiables para el anticuerpo anti-MOG, se comprobó que una proporción importante de los pacientes con este diagnóstico lo tenía positivo, de modo que la entidad perdió una parte sustancial de su contenido.[3] El debate posterior —que sigue abierto— es si lo que queda constituye todavía una enfermedad o simplemente un cajón provisional.[4,5]

Para el clínico, la pregunta relevante no es nominal sino operativa: ¿qué hago con un paciente que recae cada vez que bajo el corticoide y en el que todo lo demás es negativo? A eso responde este capítulo.

86.1 Concepto de neuropatía óptica inflamatoria crónica recidivante

La descripción original identifica un cuadro con cinco características:

1. Neuritis óptica, con dolor característicamente presente e intenso.
2. Curso recidivante, con episodios repetidos en el mismo ojo o alternando.
3. Ausencia de enfermedad sistémica o desmielinizante identificable tras un estudio completo.
4. Respuesta rápida y clara al corticoide.
5. Dependencia del corticoide, con recaída al descender por debajo de un umbral, que es el rasgo que da su nombre y su identidad a la entidad.

El daño se acumula. A diferencia de la neuritis desmielinizante típica, cada episodio deja déficit residual, de modo que el pronóstico visual a largo plazo depende del control de las recaídas.[1,5]

El perfil demográfico descrito es amplio: afecta a adultos de ambos sexos y a un rango de edad mayor que el de la esclerosis múltiple, y no muestra la asociación étnica de la enfermedad por anti-AQP4.

Su relación con las demás entidades de la sección. El concepto se formuló como categoría residual y así ha funcionado: cada vez que se ha delimitado una entidad nueva —la enfermedad por anti-AQP4 primero, la asociada a anti-MOG después—, un grupo de estos pacientes ha salido de la categoría. Los estudios sobre neuritis óptica recurrente aislada seronegativa para anti-AQP4 ya apuntaban a esa heterogeneidad antes de que el anti-MOG estuviera disponible.[6]

86.2 Criterios diagnósticos propuestos y su solidez

Los criterios, en la formulación derivada de la revisión sistemática:[1]

• Historia de neuritis óptica con al menos una recaída.
• Evidencia objetiva de pérdida visual con defecto pupilar aferente, alteración campimétrica o alteración de los potenciales evocados.
• Ausencia de otra enfermedad que lo explique, incluidas las desmielinizantes, las sistémicas inflamatorias, las infecciosas y las neoplásicas.
• Respuesta al corticoide con dependencia demostrada.
• Serología negativa para anti-AQP4 y —en la formulación actualizada— para anti-MOG.

Su solidez, valorada con franqueza:

• Son criterios de exclusión, y su validez depende por completo de la exhaustividad del estudio realizado. Un paciente clasificado así en un centro con acceso limitado a pruebas no es comparable con otro estudiado a fondo.
• No hay ningún criterio positivo específico: nada en la clínica, la imagen o el laboratorio identifica la entidad; solo la ausencia de otras cosas y una respuesta terapéutica.
• La corticodependencia, que es el rasgo distintivo, no es específica: la comparten la enfermedad por anti-MOG, la sarcoidosis, la perineuritis, la enfermedad relacionada con IgG4 y el linfoma.[7,8,9,10]
• Los criterios cambian con la tecnología. Los casos publicados antes de 2015 no se estudiaron para anti-MOG, de modo que la serie original no es homogénea con lo que hoy se diagnosticaría.[3,11]

La conclusión razonable es que se trata de una descripción clínica útil más que de una entidad con base fisiopatológica establecida, y que su valor principal es organizativo: identifica a un paciente que necesita inmunosupresión mantenida y seguimiento estrecho.

Cómo se diferencia de las demás causas de neuritis recurrente

La recurrencia por sí sola no orienta: la comparten varias entidades. Lo que orienta es el patrón de la recurrencia, y conviene tenerlo desglosado:

Patrón	Sugiere
Recaída al bajar el corticoide, de forma reproducible	Esta entidad, enfermedad por anti-MOG, sarcoidosis
Recaída espontánea, sin relación con el tratamiento	Enfermedad por anti-AQP4, esclerosis múltiple
Recaída siempre en el mismo ojo	Causa local: compresión, perineuritis, infiltración
Recaída con progresión entre episodios	Proceso infiltrativo o compresivo, no inflamatorio recurrente
Recaída con empeoramiento acumulativo grave	Enfermedad por anti-AQP4
Recaída con recuperación completa cada vez	Enfermedad por anti-MOG

La fila que más se pasa por alto es la cuarta: un paciente que empeora entre los episodios, y no solo durante ellos, no tiene una enfermedad inflamatoria recurrente sino un proceso continuo, y ese matiz —que se detecta comparando agudezas y campos entre brotes— cambia por completo la orientación.[9,10,12]

86.3 Diagnóstico de exclusión: qué hay que descartar antes

Es el apartado con más peso práctico, porque el diagnóstico solo es legítimo si la lista se ha recorrido entera.

Lo que hay que descartar, con la prueba que lo hace:

Entidad	Prueba
Enfermedad por anti-MOG	Anticuerpo por ensayo de células vivas, repetido si es negativo y la sospecha es alta[7,13]
Enfermedad por anti-AQP4	Anticuerpo en suero por ensayo basado en células[12]
Esclerosis múltiple	Resonancia craneal y medular, bandas oligoclonales
Sarcoidosis	Tomografía torácica, enzima convertidora, biopsia si procede[8]
Enfermedad relacionada con IgG4	IgG4 sérica, imagen orbitaria, biopsia
Perineuritis	Resonancia orbitaria con supresión grasa y contraste[9,14]
Sífilis, tuberculosis, Lyme	Serologías y prueba de interferón gamma
Vasculitis y tejido conectivo	Anticuerpos antinucleares y antineutrófilo[15]
Linfoma e infiltración	Imagen, citología y citometría de líquido, valoración hematológica[10]
Compresión	Resonancia de vía óptica con contraste
Neuropatía hereditaria	Estudio genético en el fenotipo compatible

Dos advertencias sobre la lista:

Primera: hay que repetirla. Un estudio negativo en el primer episodio no lo es para siempre. La sarcoidosis y el linfoma se manifiestan meses o años después, y la seropositividad para anti-MOG puede aparecer o detectarse en una determinación posterior, especialmente si la primera se hizo durante el tratamiento.[8,16]

Segunda: la respuesta al corticoide no acorta la lista. Es el error central de todo este bloque de capítulos: el corticoide funciona en casi todo lo inflamatorio y en una parte de lo neoplásico, de modo que su eficacia no descarta nada.

Los casos publicados de neuritis y perineuritis recurrentes con un diagnóstico final inesperado ilustran bien este punto y merecen conocerse por su valor pedagógico.[17]

86.4 Corticodependencia como rasgo definitorio

Qué significa exactamente. No es simplemente responder al corticoide, sino recaer de forma reproducible al descender por debajo de una dosis determinada, con un umbral que suele ser identificable para cada paciente.

Cómo se documenta, que importa porque es el criterio diagnóstico:

• Registrar la dosis en cada visita y la fecha de cada escalón.
• Anotar la agudeza y el campo visual en cada escalón, no solo al final.
• Identificar el umbral: la dosis por debajo de la cual el paciente recae, que suele repetirse entre episodios.

Sin ese registro, la corticodependencia se afirma de memoria y con frecuencia se confunde con recaídas espontáneas coincidentes con el descenso.

Su diagnóstico diferencial, que ya se ha enumerado y que conviene tener presente cada vez: enfermedad por anti-MOG, sarcoidosis, perineuritis, enfermedad relacionada con IgG4 y linfoma. Las cinco responden y recaen igual.

La consecuencia terapéutica. Un paciente corticodependiente no puede mantenerse indefinidamente con corticoide: la toxicidad acumulada —ósea, metabólica, ocular— es inaceptable. La conducta es introducir un ahorrador en cuanto la dependencia se establece, y no después de años de ciclos repetidos.

Qué se documenta en el seguimiento

La entidad se define por un comportamiento longitudinal, de modo que el registro es parte del diagnóstico y no un accesorio. En cada visita:

1. Agudeza visual y visión cromática de ambos ojos.
2. Campo visual, con la misma estrategia siempre, que es donde mejor se ve el daño acumulado por las recaídas sucesivas.[18]
3. Tomografía de coherencia óptica con capa de fibras y complejo de células ganglionares: la comparación entre episodios cuantifica lo que cada recaída ha costado, y es el argumento más sólido para intensificar el tratamiento.[19]
4. Dosis actual de corticoide y fecha del último cambio.
5. Presión intraocular y cristalino, por el corticoide prolongado.

Con esos cinco datos, la historia clínica contiene la curva que define la enfermedad: dosis frente a función visual a lo largo del tiempo. Sin ellos, la corticodependencia es una impresión.

Y una recomendación sobre la comunicación con el resto del equipo. Estos pacientes se manejan entre neurología, oftalmología y con frecuencia medicina interna, y las decisiones de dosis se toman en consultas distintas. Un informe que incluya la curva —qué dosis, qué agudeza, qué fecha— evita las retiradas descoordinadas, que son la causa más frecuente de recaída evitable en este grupo.[20,21]

86.5 Tratamiento a largo plazo y pronóstico

El esquema terapéutico:

1. Tratamiento del episodio agudo: metilprednisolona intravenosa a dosis alta, con la respuesta rápida característica.
2. Descenso lento, de meses, con reevaluación visual en cada escalón, como en la enfermedad por anti-MOG.
3. Ahorrador de corticoide desde la segunda recaída, o antes si la primera fue grave: micofenolato, azatioprina o metotrexato en primera línea.
4. Terapias de segunda línea ante fracaso: anti-CD20, inmunoglobulina intravenosa periódica o anti-interleucina 6, extrapolados del tratamiento de la enfermedad por anti-MOG, del que proceden los datos disponibles.[22,23,24,25,26]
5. Duración prolongada, con intentos de retirada solo tras un periodo largo de estabilidad y con vigilancia estrecha.

El pronóstico. Depende del número de recaídas y de la precocidad del tratamiento de fondo. Las series describen déficit visual acumulado en los pacientes con recaídas frecuentes no controladas, y mejor resultado en los que reciben inmunosupresión mantenida.[1,5,27]

Lo que se le explica al paciente:

• Es una enfermedad tratable pero no curable a corto plazo, y el objetivo es evitar recaídas.
• La visión perdida en episodios previos no se recupera, y la que queda se protege evitando el siguiente episodio.
• El corticoide no puede mantenerse indefinidamente, y por eso se introduce otro fármaco.
• El diagnóstico puede cambiar: si aparece un dato nuevo, se reestudiará, y eso no significa que el diagnóstico anterior estuviera mal hecho.

Este último punto merece cuidado: un paciente al que se le dice que tiene una enfermedad rara con nombre propio y al que años después se le comunica que en realidad tiene otra cosa vive esa rectificación con desconfianza si no se le anticipó que era posible.

Un apunte sobre el nombre y sobre la «neuropatía óptica autoinmune»

El título de este capítulo incluye dos términos que conviene separar, porque en la literatura se usan de forma imprecisa.

«Neuropatía óptica autoinmune» es un término genérico que abarca todas las entidades de esta sección: la asociada a esclerosis múltiple, las asociadas a anticuerpos, las de las enfermedades sistémicas y la que ocupa este capítulo. Empleado sin apellido, no dice casi nada, y como diagnóstico en un informe resulta engañoso porque sugiere una entidad concreta que no existe.[2,28] Su lugar está en los títulos de revisión, no en las historias clínicas.

El acrónimo inglés —que este capítulo usa por ser el término con el que la literatura identifica la entidad— tiene el inconveniente de que suena a diagnóstico establecido. En español conviene escribirlo desarrollado al menos una vez en cada informe: neuropatía óptica inflamatoria crónica recidivante, que al menos describe lo que se ha observado.

Y una tercera precisión. Existe un uso antiguo del término «neuropatía óptica autoinmune» para designar cuadros asociados a autoanticuerpos inespecíficos con biopsia cutánea sugestiva de vasculopatía, propuesto antes de la delimitación de las entidades actuales. Ese concepto no ha resistido el paso del tiempo y no debe emplearse hoy; sus casos pertenecen, casi con seguridad, a alguna de las entidades descritas en los capítulos 80, 81 y 85.[29,30]

86.6 Debate sobre su identidad nosológica

Los argumentos a favor de conservar la categoría:

• Describe a un paciente real con un comportamiento reproducible y con necesidades terapéuticas concretas.
• Tiene utilidad organizativa: identifica a quien necesita inmunosupresión mantenida y seguimiento estrecho, y ese reconocimiento cambia el manejo.
• La alternativa —«neuritis óptica recurrente idiopática»— no aporta más y pierde el matiz de la corticodependencia, que es lo que orienta el tratamiento.

Los argumentos en contra:

• Es una categoría de exclusión sin criterio positivo, y por tanto depende de la tecnología disponible en cada momento.
• Ha perdido buena parte de su contenido con la delimitación de la enfermedad por anti-MOG, y es previsible que pierda más.[3,11,29]
• Su rasgo definitorio no es específico, según lo expuesto en 86.4.
• El nombre sugiere una entidad fisiopatológica que no está demostrada, con el riesgo de cerrar la búsqueda.

La posición de este capítulo, formulada explícitamente: es un diagnóstico provisional legítimo y útil, siempre que se use como tal. Es decir, con la lista de exclusión recorrida, con la inmunosupresión que el paciente necesita, y con la disposición a reabrirlo cuando aparezca un dato nuevo o una prueba nueva. Lo que no es legítimo es emplearlo como diagnóstico de cierre para no seguir estudiando, que es el uso que le da mala fama.

Una analogía útil con otros capítulos de la obra: es la misma situación de la neuritis óptica «idiopática» antes de 2004, de la mielitis transversa idiopática antes del anti-AQP4 y de la inflamación orbitaria idiopática antes de la enfermedad relacionada con IgG4. En los tres casos, la categoría residual fue útil mientras duró y se vació cuando apareció el biomarcador.[2,28,30]

Aplicación clínica

Mujer de 43 años con cuatro episodios de neuritis óptica en tres años, alternando ojos, con recaída sistemática al bajar de 15 mg de prednisona. El estudio completo —incluidos anticuerpos anti-AQP4 y anti-MOG por ensayo de células vivas, resonancia craneal y medular, tomografía torácica, enzima convertidora, serologías y autoanticuerpos— es negativo. Se acepta el diagnóstico de neuropatía óptica inflamatoria crónica recidivante y se introduce micofenolato, con lo que el corticoide puede suspenderse sin recaídas.[1,5]

Varón de 36 años con el mismo cuadro, diagnosticado en 2012 con la misma etiqueta. En una revisión reciente se determinan anticuerpos anti-MOG, no disponibles entonces: son positivos a título alto. El diagnóstico se reclasifica y el tratamiento se ajusta. El diagnóstico anterior no era incorrecto en su momento, y así se le explica.[3,7]

Mujer de 55 años con dos episodios de neuritis óptica corticodependiente y estudio inicial negativo, que un año después desarrolla tos y adenopatías. La biopsia confirma sarcoidosis. El caso ilustra la primera advertencia del apartado 86.3: la lista de exclusión hay que repetirla.[8,17]

Varón de 61 años con neuritis óptica recurrente que responde al corticoide, con estudio negativo, en el que dos años después aparece una masa orbitaria. La biopsia revela linfoma. Es el escenario que más justifica la desconfianza hacia la respuesta al corticoide como argumento diagnóstico.[10,31]

Mujer de 47 años con este diagnóstico y tratamiento con micofenolato durante cuatro años sin recaídas, que solicita suspenderlo. No existen criterios de retirada ni datos sobre el riesgo posterior. Se acuerda un descenso muy lento con revisiones trimestrales y documentación completa, y se le explica con franqueza que la decisión se toma sin evidencia que la respalde. Es una conversación incómoda y honesta, y la alternativa —presentar la conducta como establecida— sería falsa.[26,32]

Controversias y lagunas de evidencia

La entidad podría no existir como tal. Es la controversia central del capítulo y no está resuelta; la reclasificación por anticuerpos ha reducido su contenido y es previsible que continúe haciéndolo.[3,11,29]

Los criterios propuestos no se han validado prospectivamente, y su aplicación depende de la profundidad del estudio, que varía enormemente entre centros.[1,4]

No existe ningún ensayo de tratamiento. Toda la práctica se extrapola de la enfermedad por anti-MOG y de la experiencia con inmunosupresores en otras neuropatías inflamatorias.[22,26]

No hay criterios para retirar el tratamiento ni datos sobre el riesgo de recaída tras la suspensión, de modo que la duración se decide caso a caso.

Las series publicadas son pequeñas y heterogéneas, y la mayoría anteriores a la disponibilidad generalizada del anticuerpo anti-MOG, lo que limita su interpretación.[1,6,27,33]

Puntos clave

• Se define por neuritis óptica recurrente, estudio negativo, respuesta al corticoide y dependencia de él.[1]
• Es un diagnóstico de exclusión y su validez depende de lo exhaustivo que haya sido el estudio.
• Una parte sustancial de los casos históricos correspondía a enfermedad por anti-MOG.[3]
• La corticodependencia no es específica: la comparten anti-MOG, sarcoidosis, perineuritis, enfermedad por IgG4 y linfoma.
• La respuesta al corticoide no descarta nada.
• El daño se acumula con cada recaída: el objetivo es evitarlas.
• La lista de exclusión hay que repetirla con el tiempo, porque sarcoidosis y linfoma se manifiestan tarde.[8,10]
• Documentar la dosis, la fecha y la función visual en cada escalón es lo que permite afirmar la dependencia.
• El ahorrador de corticoide se introduce desde la segunda recaída, no tras años de ciclos.
• El tratamiento se extrapola de la enfermedad por anti-MOG, sin ensayos propios.[22]
• Es un diagnóstico provisional legítimo siempre que se use como tal y no como cierre.

Conclusiones

Este capítulo describe una categoría en retirada, y esa es precisamente su lección. La neuropatía óptica inflamatoria crónica recidivante ha perdido buena parte de su contenido en veinte años, no porque estuviera mal descrita sino porque las categorías definidas por exclusión se vacían cuando aparecen pruebas que identifican a sus miembros. Lo mismo ocurrió con la mielitis transversa idiopática y con la inflamación orbitaria idiopática, y volverá a ocurrir.

Para el clínico, la conducta correcta se deriva de esa observación. Usar el diagnóstico para tratar —porque el paciente necesita inmunosupresión y el reconocimiento del patrón se la proporciona— y no usarlo para dejar de buscar, porque una parte de estos pacientes tiene una enfermedad identificable que todavía no se ha manifestado o cuya prueba no existía cuando se estudiaron.

La regla operativa que resume el capítulo cabe en una frase: recorrer la lista de exclusión, tratar con lo que hace falta, y volver a recorrer la lista cada cierto tiempo. Es una conducta poco elegante y muy eficaz, y es la que evita que un linfoma o una sarcoidosis pasen años bajo una etiqueta que los explicaba a medias.

Los dos capítulos que cierran la sección abordan dos poblaciones concretas con reglas propias: la neuritis óptica del niño, donde el peso de las entidades cambia radicalmente, y la neuropatía óptica asociada a fármacos inmunomoduladores, una causa yatrógena en aumento cuyo manejo exige decidir junto al oncólogo si el tratamiento que la produce puede continuarse.

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