Capítulo 220. Facomatosis

CAPÍTULO 220 Sección XXX Manifestaciones de enfermedades sistémicas e infecciosas

Sinopsis

Las facomatosis son el grupo de enfermedades en el que el hallazgo ocular no es una complicación sino un criterio diagnóstico, y ese es el rasgo que las distingue del resto de esta sección. Unos nódulos de Lisch, unos nódulos coroideos, un hamartoma astrocítico retiniano o un hemangioblastoma capilar pueden establecer un diagnóstico con consecuencias para toda la vida del paciente y para su familia. Se desarrollan aquí la neurofibromatosis tipo 1 con sus criterios revisados y su seguimiento ocular, el glioma de la vía óptica y la displasia esfenoidal, la neurofibromatosis tipo 2 y sus hamartomas retinianos, la esclerosis tuberosa, la enfermedad de von Hippel-Lindau, el síndrome de Sturge-Weber y el grupo de la ataxia-telangiectasia. La tesis es que el oftalmólogo participa aquí en tres funciones —diagnosticar, vigilar y medir— y que las tres exigen conocer los criterios y no solo los hallazgos.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Aplicar los criterios diagnósticos revisados de la neurofibromatosis tipo 1 y el papel de los hallazgos oculares en ellos.
• Organizar el seguimiento oftalmológico del niño con neurofibromatosis tipo 1.
• Reconocer el glioma de la vía óptica y conocer las opciones terapéuticas actuales.
• Identificar las manifestaciones oculares de la neurofibromatosis tipo 2 y de la esclerosis tuberosa.
• Manejar el cribado y el tratamiento del hemangioblastoma retiniano en la enfermedad de von Hippel-Lindau.
• Reconocer el síndrome de Sturge-Weber y estratificar el riesgo de glaucoma.

Introducción

Las facomatosis o síndromes neurocutáneos comparten la aparición de hamartomas y tumores en tejidos de origen ectodérmico, y su introducción general en la edad pediátrica está bien sistematizada.[1]

Lo que este capítulo defiende es que el oftalmólogo tiene tres funciones distintas en este grupo, y conviene distinguirlas porque exigen actitudes diferentes:

• Diagnosticar. Varios hallazgos oculares son criterio diagnóstico, de modo que su reconocimiento puede establecer una enfermedad que nadie sospechaba.
• Vigilar. El seguimiento oftalmológico programado detecta lesiones tratables antes de que produzcan daño, y en algunas de estas enfermedades es el único cribado que se hace con periodicidad.
• Medir. En el glioma de la vía óptica, la función visual es la variable que decide si se trata y si el tratamiento funciona, y esa medida la aportamos nosotros.

Y hay una responsabilidad añadida que conviene nombrar: estas enfermedades son hereditarias, de modo que un diagnóstico afecta a la familia entera. Explicarlo y derivar a consejo genético forma parte del acto médico.

220.1 · Neurofibromatosis tipo 1: criterios y seguimiento ocular

Los criterios revisados

Los criterios diagnósticos se actualizaron mediante un consenso internacional que además separó formalmente el síndrome de Legius,[2] y su aplicación en el niño pequeño —donde el diagnóstico es más difícil porque los rasgos aparecen de forma secuencial— se ha analizado específicamente.[3]

Lo relevante para esta obra es que tres de los criterios son oculares o neurooftalmológicos:

• Dos o más nódulos de Lisch, o bien dos o más anomalías coroideas detectadas por imagen. La incorporación de las anomalías coroideas como criterio es la novedad más significativa para el oftalmólogo.
• Glioma de la vía óptica.
• Displasia esfenoidal, como parte de las lesiones óseas características.

A ellos se suman las manchas café con leche, las pecas axilares o inguinales, los neurofibromas —incluido el plexiforme—, el antecedente familiar y la variante patogénica en NF1.

El seguimiento oftalmológico

Es una de las responsabilidades más concretas del capítulo y debe ser programado y no reactivo. Las recomendaciones actualizadas de vigilancia oncológica en estos pacientes enmarcan el conjunto,[4] y desde el punto de vista ocular el esquema razonable comprende:

• Revisión anual en la infancia hasta los ocho a diez años, que es el periodo de riesgo de aparición y progresión del glioma de la vía óptica.
• Contenido de cada revisión: agudeza visual adecuada a la edad, visión de colores, pupilas con búsqueda de defecto aferente, motilidad, fondo de ojo, y campo visual cuando la edad lo permita.
• Proptosis y posición palpebral, por el neurofibroma plexiforme y la displasia esfenoidal.
• Refracción y cribado de ambliopía, que en estos niños se suma al riesgo ⇄ Oftalmología pediátrica.

Y una advertencia práctica sobre la exploración del niño pequeño: cuando no puede obtenerse una agudeza fiable, la comparación de la respuesta pupilar y la observación de la preferencia de fijación son los datos disponibles, y su registro cuidadoso es lo que permite detectar un cambio en la siguiente visita.

220.2 · Nódulos de Lisch, glioma óptico y displasia esfenoidal

Nódulos de Lisch

Son hamartomas melanocíticos del iris, en forma de nódulos elevados, redondeados, de color pardo o amarillento, más visibles en iris claros. Se exploran con lámpara de hendidura y a veces requieren dermatoscopia, cuya utilidad para identificarlos se ha descrito,[5,6] y su presencia aumenta con la edad, de modo que su ausencia en un niño pequeño no descarta el diagnóstico.

El error frecuente es confundirlos con nevus del iris: los nódulos de Lisch son múltiples, bilaterales, elevados y no distorsionan la arquitectura del iris ni el borde pupilar.

Anomalías coroideas

Son la aportación más reciente al diagnóstico y merece destacarse. Se detectan como nódulos hiperreflectantes en la imagen de reflectancia infrarroja —una modalidad disponible en cualquier tomógrafo de coherencia óptica moderno—, y se propusieron como nuevo criterio diagnóstico[7] propuesta que estudios posteriores han confirmado.[8] Su correlato histológico se ha investigado, lo que aporta base biológica al hallazgo.[9]

La consecuencia práctica es que un examen que ya se hace —la reflectancia infrarroja del polo posterior— puede establecer un criterio diagnóstico en un niño con manchas café con leche y sin nódulos de Lisch todavía. Es probablemente la novedad de este capítulo con mayor aplicación inmediata.

Glioma de la vía óptica

Es un astrocitoma pilocítico de bajo grado que aparece en una proporción apreciable de niños con neurofibromatosis tipo 1, generalmente antes de los ocho años, y cuyo comportamiento es muy variable: la mayoría permanecen estables o progresan muy lentamente. Su presentación y manejo en la edad pediátrica están revisados.[10]

Los tres principios que ordenan su manejo:

Primero: no todo glioma se trata. La indicación de tratamiento se basa en el deterioro visual documentado o en la progresión radiológica significativa, no en la simple existencia del tumor.

Segundo: la función visual es la variable de decisión, y esa es nuestra aportación. Se ha estudiado el efecto de la quimioterapia sobre el resultado visual en revisión sistemática[11] y en series posteriores,[12] con la conclusión honesta de que la estabilización radiológica no equivale a estabilización visual.

Tercero: el tratamiento ha cambiado. A la quimioterapia clásica se han sumado los inhibidores de MEK, con ensayos de fase 2 en glioma de bajo grado de la vía óptica e hipotalámico en niños con neurofibromatosis tipo 1[13] y datos posteriores en estratos adicionales.[14] Es un avance sustancial y conviene conocerlo porque modifica la conversación con la familia.

Y un cuarto principio que corresponde específicamente a nuestra consulta: la pérdida visual de estos niños no siempre es del glioma. Compiten con él la ambliopía —muy frecuente y tratable—, el astigmatismo inducido por el neurofibroma palpebral y la ptosis mecánica. Antes de atribuir un deterioro al tumor y desencadenar una decisión oncológica, hay que comprobar la refracción y la fijación, porque las tres causas alternativas se corrigen con gafas y oclusión ⇄ Oftalmología pediátrica.

Displasia esfenoidal y neurofibroma plexiforme

La displasia del ala del esfenoides produce herniación del contenido intracraneal hacia la órbita, con proptosis pulsátil característica. Se ha descrito también en ausencia de neurofibromatosis, lo que obliga a no asumir el diagnóstico sindrómico automáticamente.[15,16]

El neurofibroma plexiforme orbitario y periorbitario es una de las manifestaciones más desfigurantes y de manejo más difícil, y cuenta con recomendaciones multidisciplinares específicas,[17,18] cuyo mensaje central es que la cirugía es paliativa, tiende a recidivar y debe planificarse en equipo, con objetivos funcionales —protección corneal, eje visual libre— antes que estéticos.

220.3 · Neurofibromatosis tipo 2 y hamartomas retinianos

La nomenclatura y los criterios se han actualizado, con reclasificación del grupo de las schwannomatosis,[19,20] y la enfermedad se caracteriza por schwannomas vestibulares bilaterales, meningiomas y ependimomas, con guías de diagnóstico y tratamiento del schwannoma vestibular disponibles.[21]

Sus manifestaciones oculares son distintas de las de la tipo 1 y conviene conocerlas porque pueden preceder al diagnóstico:

• Catarata subcapsular posterior juvenil, que es la más frecuente.
• Hamartoma combinado de retina y epitelio pigmentario, cuya identificación ha llevado al diagnóstico de la enfermedad en casos publicados.[22]
• Membranas epirretinianas y alteraciones estructurales de la retina central, documentadas con tomografía de dominio espectral.[23,24]
• Meningioma de la vaina del nervio óptico y schwannomas de otros pares craneales.
• Parálisis facial, por el schwannoma vestibular o por su cirugía, con las consecuencias corneales del capítulo 199. Y esa es la aportación práctica más importante en estos pacientes: la combinación de parálisis facial con hipoestesia corneal tras cirugía del ángulo es exactamente la situación de riesgo descrita en el capítulo 208.

La regla que se deriva: ante una catarata juvenil o un hamartoma combinado en un paciente joven, hay que preguntar por hipoacusia y por antecedentes familiares.

220.4 · Esclerosis tuberosa

Los criterios diagnósticos y las recomendaciones de vigilancia y manejo se han actualizado en un consenso internacional,[25,26] y la afectación multiorgánica —incluida la pulmonar— está bien revisada.[27]

Las manifestaciones oculares son dos y ambas son criterio diagnóstico:

• Hamartomas astrocíticos retinianos, presentes en aproximadamente la mitad de los pacientes. Su clasificación tomográfica y su correlación con la enfermedad se han establecido,[28] y su aspecto varía desde lesiones planas translúcidas hasta masas calcificadas «en mora».
• Manchas acrómicas retinianas, que son áreas de hipopigmentación.

Lo que hay que retener sobre su manejo: la gran mayoría de los hamartomas astrocíticos son estables y no requieren tratamiento, y su vigilancia consiste en documentarlos. Las formas agresivas, con crecimiento, exudación o desprendimiento, son excepcionales.

Y hay un desarrollo terapéutico relevante: los inhibidores de mTOR, empleados por la afectación renal, pulmonar y cerebral de la enfermedad, pueden producir regresión de las lesiones retinianas, de modo que el fondo de ojo aporta un dato de respuesta sistémica al tratamiento ⇄ Retina.

El diferencial del hamartoma astrocítico merece mención porque su confusión tiene consecuencias distintas en cada dirección. Se parece al retinoblastoma —sobre todo en su forma calcificada y en el niño pequeño—, al granuloma y a las drusas del disco cuando es peripapilar. Los tres datos que lo identifican son la localización superficial en la capa de fibras, la ausencia de vasos nutricios dilatados y la estabilidad en el seguimiento. Ante la duda en un niño, la prioridad absoluta es descartar retinoblastoma, que es la única de las alternativas que amenaza la vida ⇄ Retina.

220.5 · Von Hippel-Lindau y hemangioblastoma

Es la facomatosis en la que el cribado oftalmológico tiene el mayor impacto, porque el hemangioblastoma retiniano es tratable cuando es pequeño y devastador cuando no.

Las guías de diagnóstico y vigilancia se han actualizado,[29] y existe una declaración de consenso internacional sobre la vigilancia de estos pacientes.[30] Los aspectos oftalmológicos están revisados de forma específica.[31]

El hemangioblastoma capilar retiniano es la manifestación más frecuente y con frecuencia la primera. Puede ser único o múltiple, uni o bilateral, y su localización determina el pronóstico: las lesiones periféricas son tratables con buenos resultados, las yuxtapapilares son un problema terapéutico. Se ha documentado la variabilidad intrafamiliar de las manifestaciones oculares, dato relevante para el consejo genético porque impide predecir la gravedad a partir del familiar afectado.[32]

El tratamiento se escalona: observación en las lesiones pequeñas y asintomáticas, fotocoagulación o crioterapia en las periféricas, y terapia fotodinámica, con resultados publicados en series consecutivas.[33] Y hay una novedad de gran interés: se ha descrito el tratamiento exitoso con inhibidores de HIF-2α por vía sistémica,[34] lo que abre la posibilidad de tratar las lesiones no abordables localmente.

La conducta que este capítulo defiende es que todo paciente con enfermedad de von Hippel-Lindau o con riesgo familiar debe tener revisión oftalmológica anual con exploración de retina periférica bajo midriasis, y que ese cribado debe empezar en la infancia. Es la intervención de este capítulo con mejor relación entre coste y beneficio.

Y hay una advertencia técnica que determina el rendimiento de ese cribado: los hemangioblastomas pequeños son lesiones periféricas, rojizas y con un par de vasos nutricios dilatados que se pasan por alto en una exploración con oftalmoscopia directa o con lente de campo estrecho. La exploración debe ser bajo midriasis completa, con lente de campo amplio y con indentación cuando sea necesario, o bien con retinografía de campo ultraamplio. Un cribado anual mal hecho da una falsa seguridad peor que no hacerlo.[31,32]

220.6 · Síndrome de Sturge-Weber ⇄ Glaucoma

Las revisiones actuales desarrollan su historia, genética —con la mutación somática en GNAQ—, manifestaciones clínicas y manejo,[35,36,37] y existen recomendaciones sobre la valoración del riesgo a partir de la mancha en vino de Oporto.[38]

La tríada comprende el angioma facial en el territorio del trigémino, la angiomatosis leptomeníngea —con epilepsia y déficits neurológicos— y la afectación ocular.

Las manifestaciones oculares que corresponden a este capítulo son:

• Glaucoma, que aparece en una proporción alta de los pacientes con afectación del párpado y de la conjuntiva. Tiene dos picos de aparición: uno en el lactante, por malformación angular, y otro más tardío, por elevación de la presión venosa episcleral. Esa doble cronología obliga a un seguimiento prolongado y no solo neonatal ⇄ Glaucoma.
• Hemangioma coroideo difuso, que produce el aspecto de «fondo en salsa de tomate» y que puede complicarse con desprendimiento seroso y con hipermetropización.
• Telangiectasias conjuntivales y episclerales.
• Heterocromía y anomalías de la vascularización retiniana.

El factor de riesgo que hay que reconocer es la distribución del angioma facial: la afectación del territorio de la primera división del trigémino —párpado superior y frente— es la que se asocia a glaucoma y a afectación leptomeníngea, y por tanto la que obliga a medir la presión intraocular y a explorar el fondo de ojo en el lactante.

220.7 · Ataxia-telangiectasia y otras facomatosis

Ataxia-telangiectasia

Sus manifestaciones oculares están descritas en series clásicas,[39] y son tres:

• Telangiectasias conjuntivales, que aparecen después de la ataxia y son el signo que da nombre a la enfermedad.
• Apraxia oculomotora, con dificultad para iniciar sacádicos voluntarios, que el paciente compensa con movimientos de cabeza y con parpadeo. Los trastornos del movimiento ocular en las enfermedades del movimiento están revisados y sitúan este cuadro.[40]
• Nistagmo y alteraciones de la persecución.

Su reconocimiento importa por dos razones ajenas al ojo: la enfermedad conlleva inmunodeficiencia con susceptibilidad a infecciones y radiosensibilidad, lo que contraindica la irradiación diagnóstica innecesaria, y aumenta el riesgo de neoplasias hematológicas. Advertirlo en el informe es una aportación real.

Otras facomatosis

Completan el grupo entidades menos frecuentes cuyo reconocimiento corresponde en buena parte a la dermatología pero que llegan a nuestras consultas: la facomatosis pigmentovascular, con sus tipos descritos y asociaciones oculares —incluida la melanosis ocular y el riesgo de glaucoma—,[41] el síndrome de Wyburn-Mason con malformaciones arteriovenosas retinianas y cerebrales, la incontinencia pigmenti con vasculopatía retiniana periférica, y el síndrome de Klippel-Trénaunay.

La regla práctica común a todas ellas es que una lesión cutánea congénita de distribución facial o segmentaria obliga a una exploración oftalmológica completa, incluida la medida de la presión intraocular y la retina periférica.

Aplicación clínica

Caso 1. Niño de 4 años con seis manchas café con leche, sin otros criterios, remitido para descartar neurofibromatosis. No se observan nódulos de Lisch. Conducta: se realiza imagen de reflectancia infrarroja del polo posterior, que muestra múltiples nódulos coroideos hiperreflectantes. Ese hallazgo aporta un segundo criterio y establece el diagnóstico, con derivación a consejo genético.[2,7,8]

Caso 2. Niña de 6 años con neurofibromatosis tipo 1 conocida y glioma de la vía óptica estable en seguimiento, en quien la agudeza visual ha bajado de 0,8 a 0,4 en el ojo derecho en seis meses, con resonancia sin cambios. Conducta: el deterioro visual documentado es indicación de tratamiento aunque la imagen esté estable. Se comunica al equipo de oncología con las cifras concretas.[11,12,13]

Caso 3. Varón de 22 años con catarata subcapsular posterior bilateral y hipoacusia progresiva del oído derecho. Conducta: la combinación sugiere neurofibromatosis tipo 2. Se solicita resonancia del ángulo pontocerebeloso, se exploran retina y nervio óptico, y se pregunta por antecedentes familiares.[19,21,22]

Caso 4. Mujer de 31 años con antecedente familiar de enfermedad de von Hippel-Lindau, asintomática, que acude para cribado. Conducta: exploración de retina periférica bajo midriasis, que detecta un hemangioblastoma capilar de 1 mm en la periferia temporal. Es la situación ideal: lesión pequeña y tratable, con fotocoagulación y seguimiento anual.[29,30,33]

Caso 5. Lactante de 3 meses con angioma facial que afecta al párpado superior y a la frente izquierdos. Conducta: la afectación del territorio de V1 obliga a medir la presión intraocular y explorar el fondo de ojo, además de la valoración neurológica; y el seguimiento debe mantenerse durante años por el segundo pico de glaucoma.[36,38]

Controversias y lagunas de evidencia

La primera es el rendimiento real de las anomalías coroideas como criterio. Su incorporación está respaldada,[7,8,9] pero faltan datos amplios sobre especificidad en poblaciones no seleccionadas y sobre su comportamiento en niños muy pequeños.

La segunda es la indicación de tratamiento del glioma de la vía óptica, donde no hay umbral acordado de deterioro visual que dispare el tratamiento, y donde la disociación entre respuesta radiológica y visual sigue sin resolverse.[11,12] Los inhibidores de MEK son prometedores pero su lugar exacto y su duración están por definir.[13,14]

La tercera es la periodicidad óptima del cribado oftalmológico en la neurofibromatosis tipo 1 y en la enfermedad de von Hippel-Lindau, que se establece por consenso y no por evidencia.[4,30]

La cuarta es el tratamiento del hemangioblastoma yuxtapapilar, donde todas las opciones comprometen la visión central y donde los inhibidores sistémicos abren una alternativa cuya eficacia y seguridad están en evaluación.[33,34]

Y la quinta es el manejo del neurofibroma plexiforme orbitario, con recomendaciones basadas en consenso multidisciplinar y sin comparaciones entre estrategias quirúrgicas o farmacológicas.[17,18]

Puntos clave

• En las facomatosis, el hallazgo ocular es criterio diagnóstico y no solo complicación.
• Los criterios revisados de neurofibromatosis tipo 1 incluyen las anomalías coroideas junto a los nódulos de Lisch.
• La reflectancia infrarroja del polo posterior puede aportar un criterio diagnóstico en un niño sin nódulos de Lisch.
• Los nódulos de Lisch aumentan con la edad: su ausencia en el niño pequeño no descarta el diagnóstico.
• En el glioma de la vía óptica, la indicación de tratamiento la marca el deterioro visual documentado.
• La estabilidad radiológica no equivale a estabilidad visual.
• La proptosis pulsátil orienta a displasia del ala del esfenoides.
• Catarata subcapsular posterior juvenil con hipoacusia: pensar en neurofibromatosis tipo 2.
• Los hamartomas astrocíticos de la esclerosis tuberosa son casi siempre estables y solo hay que documentarlos.
• El cribado anual de retina periférica en von Hippel-Lindau es la intervención más rentable del capítulo.
• En Sturge-Weber, el glaucoma tiene dos picos: lactante y tardío. El seguimiento no puede ser solo neonatal.
• En la ataxia-telangiectasia hay radiosensibilidad: conviene advertirlo en el informe.

Conclusiones

Este capítulo ha defendido que en las facomatosis el oftalmólogo hace tres cosas distintas y conviene no confundirlas. Diagnostica, cuando un nódulo coroideo o un hamartoma retiniano aporta un criterio que establece la enfermedad. Vigila, cuando el cribado anual detecta un hemangioblastoma de un milímetro que todavía se puede fotocoagular. Y mide, cuando la agudeza visual de un niño con glioma de la vía óptica decide si se inicia un tratamiento oncológico. Las tres funciones exigen conocer los criterios de cada enfermedad y no solo reconocer sus hallazgos.

El segundo mensaje es sobre una prueba que ya está en nuestras consultas y que se usa poco para esto. La imagen de reflectancia infrarroja del polo posterior, disponible en cualquier tomógrafo moderno, detecta los nódulos coroideos de la neurofibromatosis tipo 1 y puede aportar un criterio diagnóstico en un niño con manchas café con leche y sin nódulos de Lisch. Es un ejemplo poco frecuente de novedad diagnóstica que no requiere comprar nada.

Y el tercero es sobre la familia. Cada diagnóstico de facomatosis abre preguntas sobre hermanos, hijos y padres, y la variabilidad intrafamiliar documentada en la enfermedad de von Hippel-Lindau demuestra que no se puede predecir la gravedad a partir del familiar afectado. Derivar a consejo genético y explicar que el cribado de los familiares es útil forma parte de lo que hay que hacer, aunque no sea una intervención sobre el ojo del paciente que está delante.

El capítulo siguiente aborda las infecciones con expresión neurooftalmológica, empezando por la que mejor merece el nombre de gran simuladora.

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