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Neuroftalmología

Apéndice V. Pruebas farmacológicas pupilares

APÉNDICE V Consulta rápida

La pupila es el único sitio del organismo donde puede aplicarse un fármaco sobre la vía autonómica y leerse la respuesta a simple vista minutos después. De ahí el valor de estas pruebas y también su principal riesgo: son fáciles de hacer y fáciles de malinterpretar.

Este apéndice reúne los protocolos, sus tiempos, sus umbrales de positividad y —sobre todo— sus falsos positivos y negativos. Las referencias completas, con su PMID verificado contra NCBI E-utilities, figuran al final.

V.0 · Reglas previas a cualquier instilación

Sección titulada «V.0 · Reglas previas a cualquier instilación»
  1. La exploración clínica va antes que el colirio. Medir ambas pupilas con luz y en penumbra, valorar ptosis, motilidad, reactividad y respuesta a la visión próxima. La prueba farmacológica confirma una hipótesis; no la genera.[1,2]
  2. La anisocoria se define por dónde aumenta. Si aumenta en penumbra, la pupila pequeña es la anómala (defecto simpático); si aumenta con la luz, la grande es la anómala (defecto parasimpático o farmacológico).[3]
  3. Ninguna prueba farmacológica retrasa una imagen urgente. En un Horner agudo con dolor cervical, en una parálisis del III par o en un deterioro de conciencia, la prueba se hace después de la angio-RM o no se hace.[4]
  4. Instilar siempre en los dos ojos, con la misma gota y en el mismo momento: la comparación es el dato, no la medida absoluta.
  5. No explorar tras tonometría de aplanación, gonioscopia o anestésico tópico reciente: la córnea alterada modifica la penetración y falsea el resultado.

V.1 · Cuadro sinóptico

Sección titulada «V.1 · Cuadro sinóptico»
PruebaConcentraciónQué buscaLecturaPositivo si
Apraclonidina0,5 % (0,25 % en niños)Horner (cualquier nivel)30-45 minInversión de la anisocoria + elevación del párpado
Cocaína4-10 %Horner (cualquier nivel)45-60 minAnisocoria aumenta ≥0,8-1,0 mm
Hidroxianfetamina / foledrina1 %Localización pre/postganglionar45-60 minNo dilata = postganglionar (tercera neurona)
Pilocarpina diluida0,05-0,125 %Pupila tónica de Adie30-45 minConstricción de la pupila grande
Pilocarpina1 %Bloqueo farmacológico30-45 minNo constriñe = midriasis farmacológica
Fenilefrina2,5 %Función del músculo de Müller (ptosis)5-10 minElevación del párpado ≥2 mm

V.2 · Apraclonidina 0,5 % — la prueba de elección para el Horner

Sección titulada «V.2 · Apraclonidina 0,5 % — la prueba de elección para el Horner»

Fundamento. Es un agonista α con acción α₁ débil y α₂ potente. En el ojo sano predomina el efecto α₂, que reduce discretamente el tamaño pupilar; en el ojo con denervación simpática, los receptores α₁ del dilatador están hipersensibilizados y la pupila se dilata. El resultado es la inversión de la anisocoria: la pupila que era pequeña pasa a ser la grande.

Protocolo. Una gota en cada ojo. Medir a los 30 y a los 45 minutos, en penumbra y con luz. Se considera positiva la inversión de la anisocoria, con o sin elevación del párpado superior de 1-2 mm por acción sobre el músculo de Müller.[5]

Rendimiento. La comparación directa con la cocaína ha mostrado mejor rendimiento diagnóstico de la apraclonidina, además de disponibilidad y logística incomparablemente mejores.[6]

VentajaInconveniente
Disponible en cualquier consultaFalsos negativos en el Horner muy agudo
Sin implicaciones medicolegalesNo localiza el nivel de la lesión
Doble lectura: pupila y párpadoPrecaución en lactantes

El falso negativo agudo es el punto crítico. La hipersensibilidad por denervación necesita tiempo para establecerse, y una prueba negativa en las primeras horas o días no excluye un Horner.[7] El intervalo no está fijado con precisión: se han documentado pruebas ya positivas a las 36 horas del inicio,[8] de modo que la regla práctica es repetirla en una o dos semanas si fue negativa y la sospecha clínica persiste, y nunca dejar que una prueba negativa cancele el estudio de imagen urgente.

La apraclonidina es positiva en cualquier nivel de la vía simpática, incluidas las lesiones centrales: se ha documentado en el Horner por hemorragia talámica y en el ictus pontobulbar.[9] Es decir, la prueba confirma el Horner pero no localiza nada.

En niños. Se emplea al 0,5 % con lectura en condiciones de baja iluminación, donde su rendimiento es mayor,[10] y las series de práctica clínica ambulatoria no han encontrado efectos adversos relevantes.[11] Aun así, la prudencia clásica desaconseja su uso en el lactante pequeño por el riesgo de somnolencia y bradicardia sistémicas, y en ese grupo conviene priorizar la imagen y el estudio de catecolaminas urinarias.

Nota de uso terapéutico. El mismo mecanismo explica que la apraclonidina eleve transitoriamente el párpado, propiedad que se ha explorado como tratamiento sintomático de la ptosis.[12] Es útil saberlo por el motivo inverso: un paciente que use apraclonidina por otro motivo puede falsear su propia exploración palpebral.

V.3 · Cocaína 4-10 % — la prueba histórica

Sección titulada «V.3 · Cocaína 4-10 % — la prueba histórica»

Fundamento. Bloquea la recaptación de noradrenalina en la hendidura sináptica. Si la vía simpática está íntegra, hay noradrenalina que acumular y la pupila se dilata; si está interrumpida en cualquier punto, no hay noradrenalina liberada y la pupila no se dilata.

Protocolo. Una o dos gotas en cada ojo, con 5 minutos entre ellas. Medir a los 45-60 minutos. Positiva si la anisocoria aumenta ≥0,8-1,0 mm respecto a la basal.

Por qué ha caído en desuso. Tres razones prácticas, todas ajenas a su validez: la dificultad de disponer de la fórmula magistral, la variabilidad de preparación, y sobre todo que la instilación ocular produce metabolitos detectables en orina durante días, con consecuencias evidentes para pacientes sometidos a controles laborales o judiciales.[13] Conviene advertirlo por escrito cuando aún se emplee.

V.4 · Hidroxianfetamina 1 % y foledrina — la localización

Sección titulada «V.4 · Hidroxianfetamina 1 % y foledrina — la localización»

Fundamento. Liberan la noradrenalina almacenada en la terminación postganglionar. Si la tercera neurona está indemne —lesión preganglionar o central—, la pupila se dilata; si la lesión es postganglionar, no hay depósito que liberar y no se dilata.

ResultadoInterpretación
DilataLesión de primera o segunda neurona (central o preganglionar)
No dilataLesión de tercera neurona (postganglionar)

Requisito absoluto: no puede hacerse el mismo día que la cocaína ni que la apraclonidina. Debe esperarse al menos 24-48 horas, y preferiblemente una semana.

Su limitación decisiva. En la disección carotídea —la causa que más urge descartar y que es postganglionar— se han documentado falsos negativos, es decir, dilatación normal pese a lesión de tercera neurona.[14] Ese solo hecho ha desplazado la localización farmacológica en favor de la estrategia actual: imagen de toda la vía simpática, de la base del cráneo al vértice pulmonar, sin localizar previamente.[15]

La foledrina (p-hidroxianfetamina) es el sustituto disponible en algunos países europeos y tiene un comportamiento equivalente.[16]

V.5 · Pilocarpina diluida 0,05-0,125 % — la pupila tónica

Sección titulada «V.5 · Pilocarpina diluida 0,05-0,125 % — la pupila tónica»

Fundamento. La denervación parasimpática postganglionar del ganglio ciliar produce hipersensibilidad de los receptores muscarínicos del esfínter. Una concentración de pilocarpina que no afecta a la pupila normal sí constriñe la denervada.

Protocolo. Diluir pilocarpina al 1 % con suero fisiológico —una parte de pilocarpina por siete a nueve de suero— e instilar una gota en cada ojo. Medir a los 30-45 minutos. Positiva si la pupila grande se constriñe más que la contralateral.[17]

Cautelas.

  • Falsos negativos en la fase muy precoz, por la misma razón que en la apraclonidina: la hipersensibilidad tarda semanas en instaurarse.[18]
  • Falsos positivos en cualquier denervación parasimpática, incluida la de una parálisis del III par de larga evolución con regeneración aberrante. La prueba no distingue el origen de la denervación.
  • La concentración importa: al 0,125 % puede dar respuesta en pupilas normales de iris claro; conviene empezar por la dilución más baja disponible.

El diagnóstico diferencial que hay que tener presente. El síndrome del mesencéfalo dorsal en fase precoz puede remedar una pupila tónica, con la misma reacción lenta y segmentaria.[19] La diferencia está en la mirada vertical y en el nistagmo de convergencia-retracción, no en la pupila. En su forma completa, la pupila tónica se acompaña de arreflexia osteotendinosa (síndrome de Holmes-Adie), y se ha descrito asociada a enfermedades inflamatorias sistémicas.[20,21]

La disociación luz-cerca que caracteriza a la pupila tónica —reacción pobre a la luz y buena, lenta y sostenida a la visión próxima— es un signo compartido con el síndrome del mesencéfalo dorsal, la neurosífilis y la neuropatía diabética grave.[22]

V.6 · Pilocarpina 1 % — el bloqueo farmacológico

Sección titulada «V.6 · Pilocarpina 1 % — el bloqueo farmacológico»

Fundamento. A esta concentración, la pilocarpina constriñe cualquier esfínter funcionante, esté o no denervado. Si la pupila no responde, la única explicación razonable es que el receptor esté bloqueado por un antimuscarínico, o que exista una lesión mecánica del iris.

ResultadoInterpretación
ConstriñeDenervación (III par, pupila tónica) o lesión iridiana parcial
No constriñeMidriasis farmacológica o daño estructural del esfínter

El interrogatorio que debe acompañar a la prueba. La exposición suele ser accidental y el paciente no la relaciona: parches de escopolamina para el mareo,[23,24] nebulizaciones de bromuro de ipratropio cuya mascarilla no ajusta,[25] colirios ciclopléjicos, plantas del género Datura o Brugmansia manipuladas en el jardín, y aerosoles antiespasmódicos.

El valor clínico de esta prueba es sobre todo negativo: una pupila midriática que no responde a pilocarpina al 1 %, en un paciente alerta, sin ptosis y sin limitación de la motilidad, no es una parálisis del III par y no necesita angiografía urgente. Es la única prueba farmacológica que evita estudios invasivos de forma sistemática.

La cautela obligada es la inversa: la parálisis del III par puede debutar con afectación pupilar aislada, y en ese caso la pupila sí responde a pilocarpina al 1 %. La respuesta positiva no tranquiliza; obliga a seguir el algoritmo del III par.[26]

V.7 · Pruebas farmacológicas del párpado

Sección titulada «V.7 · Pruebas farmacológicas del párpado»

Aunque no son pupilares, se realizan en el mismo acto y comparten lógica.

PruebaProtocoloInterpretación
Fenilefrina 2,5 %Una gota en el fondo de saco; medir DMR-1 a los 5-10 minElevación ≥2 mm indica músculo de Müller funcionante: candidato a resección müllerectomía[27,28]
Prueba del hieloBolsa fría sobre el párpado cerrado 2 minMejoría de la ptosis ≥2 mm sugiere miastenia
EdrofonioVía intravenosa, con monitorización y atropina disponiblePrácticamente abandonada por su perfil de seguridad y disponibilidad[29]

Una prueba de fenilefrina negativa no contraindica la cirugía: existen pacientes que responden bien a la resección müllerectomía pese a un test negativo, lo que sitúa la prueba como orientadora y no como criterio de selección absoluto.[30]

V.8 · Cuantificación del defecto pupilar aferente

Sección titulada «V.8 · Cuantificación del defecto pupilar aferente»

El DPAR no es una prueba farmacológica, pero comparte la mesa de exploración y su cuantificación merece figurar aquí.

MétodoDescripciónUtilidad
Filtros de densidad neutraSe antepone al ojo sano el filtro que iguala la respuesta; el DPAR se expresa en unidades logEstándar clínico, correlaciona bien con la graduación subjetiva[31]
Pupilometría automatizadaRegistro infrarrojo del diámetro con estimulación alternanteReproducible, independiente del explorador[32,33]
Ecografía pupilométricaMedición del diámetro por ultrasonidos con el ojo cerradoAplicable con edema palpebral o en el paciente no colaborador[34]

Existe correlación entre la magnitud del DPAR y la asimetría del defecto campimétrico, lo que permite usarlo como control de coherencia interna de la exploración.[35] En cuidados intensivos, la pupilometría cuantitativa se ha incorporado a la monitorización neurológica no invasiva, incluida la pediátrica.[36]

Pupilometría cromática

Sección titulada «Pupilometría cromática»

La respuesta pupilar sostenida al azul intenso depende de las células ganglionares intrínsecamente fotosensibles con melanopsina, mientras que la respuesta transitoria al rojo refleja la vía de conos y bastones. Separar ambas permite explorar la integridad de un sistema que sobrevive de forma desigual en las distintas neuropatías ópticas.[37,38] Su traslación a la práctica avanza con dispositivos portátiles y basados en teléfono móvil, todavía en fase de validación.[39]

Conviene recordar el fundamento farmacológico de todo lo anterior: la respuesta del esfínter no es un fenómeno puramente colinérgico, sino el resultado de una integración local entre la señal luminosa y la transmisión colinérgica en el propio músculo del iris.[40]

Nota de uso

Sección titulada «Nota de uso»
  1. Una prueba negativa en la fase aguda no excluye nada. Ni la apraclonidina en el Horner reciente ni la pilocarpina diluida en la pupila tónica reciente. Se repiten a las dos semanas.
  2. La localización farmacológica del Horner ha dejado de ser el estándar. Ante un Horner de instauración reciente, la conducta es la imagen completa de la vía simpática, no el colirio localizador.
  3. Anotar en la historia qué se instiló, a qué hora y en qué ojo. Es la única forma de que la siguiente exploración —propia o ajena— sea interpretable.

Bibliografía

Sección titulada «Bibliografía»

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

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